La criptococosis es una infección pulmonar o generalizada que se adquiere a través de la inhalación de tierra contaminada con las levaduras encapsuladas Cryptococcus neoformans o C. gattii. Los síntomas que produce son los de la neumonía, la meningitis o el compromiso de la piel, los huesos o las vísceras. El diagnóstico es clínico y microscópico y se confirma con cultivo o tinción en tejido fijado. Cuando se considera necesario, el tratamiento se realiza con azoles o anfotericina B, asociados con flucitosina o sin ella.
(Véase también Generalidades sobre las micosis).
C. neoformans tiene una distribución mundial; está presente en el suelo contaminado con excrementos de aves, en particular los de las palomas.
Los factores de riesgo para la criptococosis incluyen
Otros linfomas
Terapia con corticosteroides durante un período prolongado
Trasplante de órgano sólido
La criptococosis es una infección oportunista determinante de sida (típicamente asociada con recuentos de CD4 < 100/mcL).
C. gattii se asocia principalmente con los árboles, especialmente el eucalipto; a diferencia de C. neoformans, no se asocia con las aves y es más probable que cause la enfermedad en huéspedes inmunocompetentes. Sin embargo, en un pequeño estudio de infecciones por C. gattii en Canadá, los hallazgos sugirieron que la enfermedad era más probable en personas inmunocomprometidas (p. ej., los que tienen HIV/sida, tienen antecedentes de cáncer invasor o fueron tratados con corticosteroides) o las personas que tenían otros trastornos pulmonares, eran ≥ 50 años, o fumaban tabaco (1).
Se han producido brotes de infección por C. gattii en el noroeste del Pacífico y en Papúa Nueva Guinea, en el norte de Australia y en la región mediterránea de Europa.
Referencia general
1. MacDougall L, Fyfe M, Romney M, et al: Risk factors for Cryptococcus gattii infection, British Columbia, Canada. Emerg Infect Dis 17(2):193–199, 2011. doi: 10.3201/eid1702.101020
Fisiopatología de la criptococosis
La criptococosis se adquiere por inhalación y afecta típicamente a los pulmones. Muchos pacientes desarrollan lesiones pulmonares primarias asintomáticas autolimitadas. En los pacientes inmunocompetentes, las lesiones pulmonares aisladas suelen curar espontáneamente sin diseminarse, incluso sin tratamiento antimicótico.
Después de su inhalación, el Cryptococcus puede diseminarse, sobre todo al encéfalo y las meninges, lo que se manifiesta característicamente con lesiones intracerebrales multifocales microscópicas. Pueden identificarse granulomas meníngeos y lesiones encefálicas localizadas más grandes. Si bien el compromiso pulmonar rara vez es riesgoso, la meningitis criptocócica amenaza la vida del paciente y requiere tratamiento intensivo.
La enfermedad también puede diseminarse a la piel, los extremos de los huesos largos, las articulaciones, el hígado, el bazo, los riñones, la próstata y otros tejidos. Salvo en la piel, estas lesiones suelen causar pocos o ningún síntoma. Rara vez aparece una pielonefritis con necrosis papilar renal.
Los tejidos comprometidos contienen habitualmente masas quísticas de levaduras que impresionan gelatinosas debido a la acumulación del polisacárido capsular del criptococo, pero los cambios inflamatorios agudos son mínimos o faltan.
Síntomas y signos de la criptococosis
Las manifestaciones de la criptococosis dependen del área afectada.
Sistema nervioso central
Dado que la inflamación no es extensa, la fiebre suele ser baja o estar ausente y los signos meníngeos son habituales.
En los pacientes con sida, la meningitis criptocócica puede causar pocos o ningún síntoma, pero con frecuencia genera cefalea y a veces un estado mental alterado de progresión lenta.
Dado que la mayoría de los síntomas de la meningitis criptocócica se deben al edema cerebral, en general son inespecíficos (p. ej., cefalea, visión borrosa, confusión, depresión, agitación, otros cambios conductuales). Excepto la parálisis ocular o facial, los signos de foco no suelen manifestarse hasta un período relativamente avanzado de la evolución de la enfermedad. Puede desarrollarse ceguera como resultado del edema cerebral o el compromiso directo de los tractos ópticos.
Pulmones
Muchos pacientes con infección pulmonar criptocócica son asintomáticos. Los individuos con neumonía suelen tener tos y otros síntomas respiratorios inespecíficos. No obstante, la infección pulmonar criptocócica asociada con sida puede manifestarse con neumonía grave y progresiva que provoca disnea aguda y un patrón radiológico compatible con infección por Pneumocystis.
Piel
La diseminación dermatológica puede manifestarse con lesiones pustulosas, papulares, nodulares o ulceradas, que a veces remedan a las del acné, el molusco contagioso o el carcinoma basocelular.
Diagnóstico de la criptococosis
Cultivo de líquido cefalorraquídeo y esputo, urocultivo, hemocultivo
Tinción de tejido fijado
Pruebas en líquido cefalorraquídeo y suero para el antígeno criptocócico
El diagnóstico clínico de la criptococosis se sospecha ante la aparición de síntomas de una infección indolente en un paciente inmunocompetente y de una infección progresiva más grave en aquellos inmunodeficientes. La radiografía de tórax, el análisis de orina y la punción lumbar son los estudios indicados en primer lugar.
El cultivo de C. neoformans permite arribar al diagnóstico de certeza. El líquido cefalorraquídeo, el esputo y la orina permiten cultivar los microorganismos con mayor frecuencia y los hemocultivos pueden ser positivos, en particular en pacientes con sida. En la criptococosis generalizada con meningitis, C. neoformans suele cultivarse en la orina (los focos infecciones prostáticos a veces persisten a pesar de la eliminación exitosa de los microorganismos del sistema nervioso central). El diagnóstico se sospecha con intensidad cuando un observador con experiencia identifica levaduras de gemación encapsuladas en muestras de líquidos corporales, secreciones, exudados u otras muestras. En los tejidos fijados, las levaduras encapsuladas también pueden identificarse y confirmarse como C. neoformans cuando ofrecen resultados positivos con tinción de mucicarmín o de Masson-Fontana.
La hiperproteinorraquia y la pleocitosis de células mononucleares son un hallazgo habitual en la meningitis criptocócica. La glucorraquia suele ser baja y, en la mayoría de los pacientes, pueden identificarse levaduras encapuladas que forman yemas de base ancha en las muestras teñidas con tinta china, en especial en los pacientes con sida (que tienen una carga micótica más alta que los pacientes sin infección por HIV). En algunos pacientes con sida, los parámetros del líquido cefalorraquídeo son normales, salvo la presencia de numerosas levaduras en el preparado teñido con tinta china.
La prueba de aglutinación en látex para identificar el antígeno capsular del criptococo es positiva en el líquido cefalorraquídeo o la sangre en > 90% de los pacientes con meningitis y suele ser específica, aunque pueden obtenerse resultados falsos positivos, en general con títulos ≤ 1:8, sobre todo si también se detecta factor reumatoideo.
Tratamiento de la criptococosis
Para la meningitis criptocócica, la anfotericina B con o sin flucitosina, seguida de fluconazol
Para la criptococosis no meníngea, fluconazol (que suele ser eficaz)
(Véase también Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease.)
Pacientes sin sida
Puede ser necesario el tratamiento del compromiso pulmonar localizado asintomático en pacientes con parámetros normales del líquido cefalorraquídeo, cultivos negativos de líquido cefalorraquídeo y orina y sin evidencias de lesiones cutáneas, óseas o de otras áreas extrapulmonares. Algunos especialistas administran un curso de fluconazol para prevenir la diseminación hematógena y abreviar la duración de la enfermedad.
Los pacientes con síntomas pulmonares deben tratarse con 200 a 400 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día durante 6 a 12 meses.
En los pacientes sin meningitis, las lesiones localizadas en la piel, el hueso u otros sitios requieren terapia antimicótica sistémica, típicamente con 400 mg de fluconazol 1 vez al día durante 6 a 12 meses. En presencia de enfermedad más grave, se administra anfotericina B entre 0,5 y 1,0 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día con flucitosina 25 mg/kg por vía oral cada 6 horas durante varias semanas.
Para la meningitis, el tratamiento convencional consiste en lo siguiente:
Inducción con anfotericina B 0,7 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día con 25 mg/kg de flucitosina por vía oral cada 6 horas durante 2 a 4 semanas.
Seguido de terapia de consolidación con fluconazol 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 8 semanas
Luego terapia de mantenimiento con 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día durante 6 a 12 meses
La punción lumbar repetida es importante para manejar presiones de apertura elevadas.
Pacientes con sida
Todos los pacientes con sida deben recibir tratamiento.
Para la meningitis o la enfermedad pulmonar grave, el régimen estándar consiste en lo siguiente:
Puede ser necesaria anfotericina B 0,7 mg/kg IV (o anfotericina B liposomal 3 a 4 mg/kg IV) 1 vez al día con 25 mg de flucitosina por vía oral cada 6 horas durante las primeras 2 semanas del tratamiento (puede ser necesaria una terapia de inducción más prolongada si la respuesta clínica es lenta o si los cultivos se mantienen positivos)
Seguido por fluconazol 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 10 semanas en total
Una vez completada la terapia de inducción, debe continuarse con tratamiento supresor (de mantenimiento) a largo plazo (necesario)
La punción lumbar repetida es importante para manejar presiones de apertura elevadas.
Los pacientes con síntomas leves a moderados de compromiso pulmonar localizado (confirmado por parámetros normales del líquido cefalorraquídeo, cultivos negativos de líquido cefalorraquídeo y orina y falta de evidencias de lesiones cutáneas, óseas o de otras áreas extrapulmonares) pueden tratarse con 400 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día durante 6 a 12 meses.
Casi todos los pacientes con sida necesitan terapia de mantenimiento hasta que sus recuentos de linfocitos CD4 sean > 150/mcL. Se prefiere la administración de 200 mg de fluconazol vía oral 1 vez al día, pero la misma dosis de itraconazol puede ser aceptable; no obstante, deben medirse las concentraciones séricas de itraconazol para confirmar que los pacientes absorban el fármaco.
Conceptos clave
C. neoformans está presente en todo el mundo; se adquiere por inhalación de polvo del suelo contaminado con excrementos de aves, en especial de las palomas.
En pacientes inmunocompetentes, la infección es generalmente asintomática y autolimitada.
En pacientes inmunocomprometidos, el Cryptococcus puede diseminarse a muchos sitios, generalmente al cerebro y las meninges, y a la piel.
Diagnosticar mediante cultivo, tinciones o pruebas de antígeno criptocócico en suero y líquido cefalorraquídeo.
Para la enfermedad pulmonar localizada, administrar fluconazol.
Para la meningitis u otras infecciones graves, utilizar anfotericina B con o sin flucitosina, seguida de fluconazol.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease
