Si las vías aéreas superiores están obstruidas por la presencia de un cuerpo extraño o por un traumatismo masivo o no es posible realizar la ventilación por otros medios, debe realizarse una introducción quirúrgica a la tráquea. Históricamente, la vía aérea quirúrgica era la respuesta al fracaso de la intubación. Sin embargo, esta requiere en promedio 100 s desde la incisión inicial hasta la ventilación; las máscaras laríngeas Máscara laríngea Si no se logra reinstaurar la respiración espontánea luego de la apertura de las vías aéreas y no se dispone de dispositivos respiratorios, debe comenzarse con una respiración de rescate... obtenga más información y otros dispositivos permiten una ventilación de rescate más rápida, y muy pocos pacientes requieren una vía aérea quirúrgica de emergencia.
(Véase también Generalidades sobre el paro respiratorio Generalidades sobre el paro respiratorio El paro respiratorio y el paro cardíaco son dos entidades distintas pero, sin tratamiento, una lleva inevitablemente a la otra. (Véase también Insuficiencia respiratoria, Disnea e Hipoxia)... obtenga más información , Establecimiento y control de las vías aéreas Establecimiento y control de la vía aérea El manejo de la vía aérea consiste en Limpieza de la vía aérea superior Mantener la vía aérea permeable con un dispositivo mecánico A veces ayuda a las respiraciones (Véase también Generalidades... obtenga más información e Intubación traqueal Intubación traqueal La mayoría de los pacientes que necesitan una vía aérea artificial pueden ser tratados con intubación traqueal, que puede ser Orotraqueal (tubo insertado a través de la boca) Nasotraqueal (tubo... obtenga más información ).
Cricotirotomía
La cricotirotomía (véase figura Cricotirotomía de emergencia Cricotirotomía de emergencia 
) se utiliza para un acceso quirúrgico de emergencia, pues es más rápida y simple que la traqueostomía (véase también Cómo hacer una criotirotomía percutánea Cómo hacer una cricotirotomía por vía percutánea La cricotirotomía, sea quirúrgica tradicional o percutánea utilizando un alambre guía, se realiza a través de una incisión a través de la piel y la membrana... obtenga más información ).
Cricotirotomía de emergencia
El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello extendido. Luego de la preparación estéril, se toma la laringe con una mano y se utiliza una hoja de bisturí para hacer una incisión en la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea, justo en la línea media, para acceder a la tráquea. Se utiliza un tubo hueco para mantener abierta la vía aérea.  |
A diferencia de la posición para laringoscopia o ventilación, la posición correcta para una cricotirotomía requiere la extensión del cuello y el arqueamiento de los hombros hacia atrás. Luego de la preparación estéril, se toma la laringe con la mano no dominante y se sostiene el bisturí con la mano dominante para hacer la incisión vertical en la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea. Se utiliza un gancho traqueal para mantener el espacio abierto y prevenir la retracción de la tráquea y se introduce un tubo endotraqueal pequeño (6,0 mm de diámetro interno [ID]) o un tubo de traqueostomía pequeño (Shiley 4,0 con manguito preferentemente) a través del sitio quirúrgico en la tráquea.
Las complicaciones incluyen hemorragia, enfisema subcutáneo, neumomediastino Neumomediastino El neumomediastino es la presencia de aire en los intersticios mediastínicos. Las causas principales de neumomediastino son Rotura alveolar con disección de aire en el intersticio pulmonar... obtenga más información 
y neumotórax Neumotórax El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural que causa colapso pulmonar parcial o completo. El neumotórax puede aparecer espontáneamente o como resultado de traumatismos... obtenga más información 
. Existen varios sistemas que ayudan a un rápido acceso quirúrgico hacia el espacio cricotiroideo y permiten una adecuada oxigenación y ventilación con el tubo. Contrariamente a las recomendaciones anteriores, la cricotirotomía con aguja con catéteres IV de gran calibre no puede proporcionar una ventilación adecuada a menos que se cuente con una fuente de accionamiento de 50 psi (insuflador a chorro o ventilador a chorro).
Traqueostomía
La traqueostomía es un procedimiento más complejo, pues los anillos traqueales están muy cerca unos de otros y debe retirarse al menos parcialmente un anillo para permitir la colocación del tubo. La traqueostomía debe realizarla un cirujano en un quirófano. En emergencias, el procedimiento tiene un mayor riesgo de complicaciones que la cricotirotomía y no ofrece ventajas. Sin embargo, es el procedimiento de elección en pacientes que requieren ventilación a largo plazo.
La traqueostomía percutánea es una buena alternativa para ventilación mecánica en pacientes críticos. Esta técnica realizada en la cama del paciente utiliza una punción cutánea y dilatadores para introducir un tubo de traqueostomía. Se usa asistencia con fibra óptica (dentro de la tráquea) para prevenir la punción de la tráquea membranosa (posterior) y el esófago.
Rara vez, la traqueostomía produce hemorragia, daño a la tiroides, neumotórax, parálisis del nervio laríngeo Parálisis de las cuerdas vocales La parálisis de las cuerdas vocales tiene numerosas causas y puede afectar el habla, la respiración y la deglución. Este trastorno es 2 veces más frecuente en la cuerda vocal... obtenga más información 
recurrente, lesión de vasos mayores o estenosis traqueal tardía en el sitio de in.aición.
La erosión de la tráquea es rara. Se produce con mayor frecuencia por una presión excesivamente elevada en el manguito. Rara vez se produce hemorragia de vasos principales (p. ej., tronco arterial braquiocefálico), fístulas (en especial traqueoesofágica) y estenosis traqueal. Usar manguitos de baja presión y gran volumen con tubos de tamaño apropiado y medir la presión del manguito frecuentemente (cada 8 h) para mantenerlo < 30 cm de agua para disminuir el riesgo de necrosis por presión isquémica, pero los pacientes en estado de shock, con bajo gasto cardíaco o con sepsis siguen siendo especialmente vulnerables.
