Tratamiento de los trastornos cutáneos

Los principales agentes limpiadores son los jabones, detergentes y disolventes (sustancias líquidas capaces de disolver otras sustancias). El jabón es el limpiador más utilizado, pero también se usan detergentes. Los jabones son agentes limpiadores y emulsionantes que contienen algún tipo de grasa o sosa caústica, mientras que los detergentes son productos derivados del petróleo. Ciertos jabones resecan la piel, pero otros tienen una base cremosa que produce menos sequedad.

Debido a que los champús para bebés son excelentes agentes limpiadores y, por lo general, son bien tolerados por la piel, se utilizan para limpiar heridas, cortes, abrasiones y áreas alrededor de los ojos. Los que tienen psoriasis, eccema y otras enfermedades escamosas también pueden usar este tipo de champús para exfoliar la piel escamosa muerta. Sin embargo, las lesiones que supuran deben, por lo general, limpiarse solo con agua o jabones suaves porque los detergentes y jabones ásperos pueden irritar la zona afectada.

Se agregan muchos compuestos químicos a los detergentes. Por ejemplo, se añaden sustancias antibacterianas a algunos jabones. En general, el jabón antibacteriano no mejora la higiene ni previene la enfermedad, y su uso rutinario puede afectar el equilibrio normal de las bacterias de la piel. Los champús y las lociones anticaspa pueden contener otras sustancias antibacterianas, como piritiona de cinc, sulfuro de selenio o extractos de alquitrán que ayudan a tratar la piel con escamas, eccema y psoriasis del cuero cabelludo.

El agua es el principal disolvente para limpiar. Algunos disolventes contienen vaselina, que limpia la piel de las materias que no pueden disolverse con agua y jabón, como el alquitrán. Para limpiar la piel de forma segura antes de aplicar inyecciones o extraer sangre se pueden utilizar pequeñas cantidades de alcohol. Los geles de alcohol son útiles como desinfectantes de manos para la higiene rutinaria de las manos cuando el lavado de manos no es posible. Otros disolventes, como la acetona (quitaesmalte), la gasolina y los disolventes de pinturas, rara vez se utilizan en la limpieza de la piel. Estos disolventes eliminan los aceites naturales de la piel, lo que causa una sequedad e irritación significativas. También pueden ser absorbidos a través de la piel y resultar tóxicos.

Existen diversas clases de preparados que se usan para proteger la piel. Los aceites y las pomadas forman una barrera de base oleaginosa que contribuye a proteger la piel descamada o irritada y a retener la humedad. Los polvos pueden proteger las zonas de la piel que rozan entre sí o bien con una prenda de vestir. Se utilizan apósitos hidrocoloides sintéticos en ulceraciones ocasionadas por la presión (escaras, úlceras de decúbito) y otras zonas de la piel en carne viva. Los protectores y pantallas solares reflejan, absorben o filtran los rayos ultravioleta nocivos.

Las cremas hidratantes restablecen el agua y los aceites de la piel y contribuyen a mantenerlos. El mejor momento para aplicar una crema hidratante es con la piel humedecida, por ejemplo, inmediatamente después de un baño o una ducha. Por lo general, las cremas hidratantes contienen glicerina, aceites minerales o petrolato y se encuentran disponibles en forma de lociones, cremas, pomadas y aceites de baño. Las cremas hidratantes más potentes contienen compuestos como urea, ácido láctico y ácido glicólico. Las cremas suavizantes son emulsiones hidratantes de grasas (por ejemplo, cera de abeja) y agua que se venden sin receta.

El exceso de humedad en las zonas donde una parte de la piel roza con otra puede causar irritación y erupción (maceración), especialmente en los pliegues del cuerpo donde suele haber calor y humedad. Las zonas donde esto ocurre con mayor frecuencia son las que se encuentran entre los dedos de los pies o las nalgas, en las axilas o ingles, debajo de las mamas y en los pliegues abdominales. Estas áreas cálidas y húmedas constituyen también un medio de cultivo para las infecciones, especialmente las causadas por hongos y bacterias.

El almidón y los polvos de talco son los agentes absorbente de mayor uso. Estos polvos absorben la humedad de la superficie de la piel. La mayoría de las preparaciones de talco solo varían en sus aromas y envases. El polvo de talco es más eficaz que el almidón de maíz, pero ya no se utiliza en los polvos para bebés, dado que puede causar granulomas (un tipo de inflamación crónica) en los pulmones cuando se inhala. El uso de talco en el área genital femenina no se recomienda debido a un posible riesgo de cáncer. El almidón de maíz es un buen agente absorbente, pero en algunas ocasiones puede provocar infecciones fúngicas. En ocasiones se requieren polvos superabsorbentes (polvos extremadamente absorbentes) para secar áreas muy húmedas, tales como la ingle o las axilas.

Los agentes absorbentes que se encuentran en los antitranspirantes sin receta médica son, principalmente, soluciones que contienen sales de aluminio. Las sales de aluminio se prescriben para tratar la sudoración excesiva.

Los astringentes son líquidos absorbentes que encogen y contraen la piel. La solución astringente más utilizada es la solución de acetato de aluminio. Por lo general, los astringentes se aplican en forma de apósitos o baños y se utilizan para tratar eccemas infecciosos, lesiones cutáneas que supuran y úlceras de decúbito. El hamamelis también es un astringente popular que se adquiere sin receta médica.

Las afecciones cutáneas suelen ir acompañadas de picor (prurito). En ocasiones, el prurito y el dolor leve se pueden controlar con agentes de venta sin receta como alcanfor, mentol, pramoxina, óxido de cinc o una mezcla de lidocaína y prilocaína (con receta médica en Estados Unidos). La calamina es un agente calmante común que ayuda a aliviar el picor y también a secar la piel.

Los antihistamínicos, que bloquean ciertos tipos de reacciones alérgicas, a veces forman parte de los preparados tópicos para aliviar el prurito asociado con estas reacciones. La doxepina es un antihistamínico tópico eficaz para muchas enfermedades. Dado que la difenhidramina antihistamínica (común en muchos preparados tópicos de venta libre) puede desencadenar una reacción alérgica cuando se aplica en la piel, los médicos no suelen recomendarla. La administración de antihistamínicos por vía oral (oralmente) no parece producir este tipo de reacción cutánea; por lo tanto, es preferible la vía oral que la vía tópica para aliviar el prurito con antihistamínicos. La benzocaína, un anestésico que se utilizaba para aliviar el picor, también puede desencadenar reacciones alérgicas, por lo que tampoco se recomienda su uso.

Los principales fármacos tópicos para aliviar la inflamación de la piel (hinchazón, prurito y enrojecimiento) son los corticoesteroides. Son más eficaces en las erupciones causadas por reacciones alérgicas o inflamatorias de plantas como la hiedra venenosa, metales, ropa, fármacos, eccemas y otros elementos. Dado que disminuyen la resistencia ante las infecciones bacterianas y fungicidas e inhiben la cicatrización de las heridas, por lo general no deben utilizarse corticoesteroides sobre zonas infectadas o heridas. En trastornos similares al acné, los corticoesteroides tópicos no suelen funcionar muy bien, y a veces en lugar de ello provocan una erupción similar. En algunos casos se mezclan corticoesteroides con fármacos antimicóticos para contribuir a reducir el enrojecimiento y el prurito al mismo tiempo que se erradican los hongos.

Los corticoesteroides tópicos se comercializan en forma de lociones, cremas, pomadas, soluciones, espumas, aceites, geles y cintas. Las cremas son más eficaces si se frotan suavemente hasta que se absorben. En general, las pomadas son las que presentan el efecto más potente. La potencia del preparado está determinada por el tipo y la concentración del corticoesteroide. La hidrocortisona está disponible en concentraciones de hasta el 1% sin prescripción médica; no obstante, las concentraciones inferiores o iguales al 0,5% ofrecen pocos beneficios. Los preparados dermatológicos con corticoesteroides más potentes necesitan prescripción médica. Por lo general, se prescriben primero corticoesteroides potentes, y luego otros más suaves a medida que la piel mejora. Generalmente, los corticoesteroides de uso tópico se aplican de 2 a 3 veces al día en una capa fina, pero las formulaciones de alta potencia pueden aplicarse solo una vez al día.

Los corticoesteroides deben utilizarse con precaución en las zonas donde la piel es fina, como la cara, las axilas y los genitales, y en las zonas de contacto natural piel con piel, como las axilas y las ingles. Se suelen utilizar corticoesteroides de baja potencia en estas zonas sensibles desde unos días a un máximo una semana. El uso prolongado (más de un mes) en cualquier área puede causar la erosión de la piel, estrías, erupciones similares al acné, y en ocasiones una reacción alérgica en la piel (dermatitis de contacto alérgica) causada por los propios corticoesteroides. La aparición de dermatitis perioral (una erupción roja, con protuberancias alrededor de la boca y la barbilla) y, a veces, dermatitis periorbital (una erupción alrededor de los ojos) es un efecto secundario más frecuente con las fórmulas de media o de alta potencia utilizadas en la cara y menos frecuente si se utilizan fórmulas de baja potencia. Las fórmulas de alta potencia pueden inhibir las funciones de la glándula suprarrenal cuando se usan en niños, se utilizan en grandes áreas de la piel o se aplican durante largos periodos de tiempo, especialmente bajo apósitos oclusivos (herméticos e impermeables).

Cuando se necesita una dosis más potente de corticoesteroides tópicos para un punto o un área pequeña que no responde al tratamiento, el corticoesteroide se inyecta justo debajo de la piel o se emplea, en ocasiones, cinta de plástico impregnada con el corticosteroide flurandrenolida.

Otra manera de administrar una dosis potente consiste en cubrir con una película delgada de plástico, como el papel film, sobre los corticoesteroides tópicos (vendaje oclusivo). La película de plástico aumenta la absorción y la efectividad del fármaco y suele dejarse durante toda la noche. Por lo general, estos métodos están reservados para trastornos como la psoriasis y el eccema graves. Los riesgos de usar corticoesteroides bajo un apósito oclusivo son la aparición de sudamina (miliaria), adelgazamiento de la piel (atrofia), marcas de estiramiento (estrías), dilatación de los vasos sanguíneos, de color rojo bajo la superficie de la piel (telangiectasias), erupción similar al acné e infecciones bacterianas o fúngicas.

Otros fármacos tópicos que no son corticoesteroides, como tacrolimus, pimecrolimus y crisaborole, también pueden utilizarse para aliviar la inflamación, sobre todo en personas con eccema.

En artículos comerciales se usan habitualmente productos con hierbas supuestamente antiinflamatorias (entre las más frecuentes se encuentran la manzanilla y la caléndula), pero no se ha establecido completamente su efectividad. Los productos naturales con plantas no suelen estar estandarizados y con frecuencia causan reacciones alérgicas e irritaciones de la piel.

Las preparaciones que contienen alquitrán son agentes antiinflamatorios no corticoesteroideos, subproductos de la producción del carbón. Frenan la división celular de la piel y son útiles en el tratamiento de los trastornos que causan la producción de exceso de piel (descamación), tales como la psoriasis. Los efectos secundarios son irritación, inflamación de los folículos (foliculitis) e hipersensibilidad a la luz solar (fotosensibilización). Además, pueden producir manchas en la ropa y en los muebles. No deben usarse en la piel infectada.

Los virus, bacterias, hongos y parásitos pueden infectar la piel. La mejor manera de prevenir estas infecciones es lavar cuidadosamente la piel con agua y jabón. Los profesionales sanitarios utilizan habitualmente los agentes desinfectantes más potentes para la desinfección de las manos a fin de prevenir la propagación de infecciones. Antes de una intervención quirúrgica se aplican en la piel preparados antibacterianos para disminuir el número de bacterias en la misma y prevenir así infecciones postoperatorias.

En el caso de que se haya producido una infección en la piel, se puede tratar con medicamentos tópicos o sistémicos según la gravedad y el tipo de infección diagnosticada o sospechada. Entre los agentes tópicos antiinfecciosos pueden citarse los antibióticos, los antifúngicos y los insecticidas.

Los antibióticos tópicos tienen pocos usos. La clindamicina y la eritromicina se utilizan sobre todo como tratamiento adicional para el acné. Para la rosácea se utiliza metronidazol de uso tópico y ocasionalmente sulfacetamida, clindamicina o eritromicina de uso tópico. Para el tratamiento del impétigo (una infección de la piel por estafilococos) se puede utilizar mupirocina y los antibióticos de uso tópico retapamulina y ozenoxacina.

Algunos antibióticos sin receta (venta libre), como bacitracina y polimixina, han sido sustituidos por el petrolato de uso tópico (por ejemplo, Vaselina^®) en el cuidado postoperatorio del sitio donde se ha realizado una biopsia de piel y para prevenir infecciones en rasguños, quemaduras menores y abrasiones. Estos antibióticos sin receta médica, y especialmente la neomicina, pueden causar una reacción alérgica (dermatitis de contacto). La vaselina es tan eficaz como estos antibióticos y no causa tal reacción alérgica.

Los antifúngicos tópicos son bastante eficaces para el tratamiento de una amplia variedad de infecciones micóticas de la piel (como la tiña o dermatofitosis y la tiña de los pies o pie de atleta). Sin embargo, estos medicamentos tópicos no son del todo adecuados para tratar las infecciones micóticas de las uñas. Por lo general, las infecciones de las uñas se tratan con antifúngicos orales (por lo general terbinafina), pero es muy frecuente la recaída, incluso cuando se toman medicamentos orales.

Se utilizan insecticidas (como permetrina y malatión) para tratar las infestaciones de piojos y sarna.

Los antisépticos tópicos no antibióticos detienen o ralentizan la proliferación de microbios (como virus, hongos y bacterias) en la piel y, por lo tanto, se consideran antiinfecciosos (antimicrobianos). Entre ellos se encuentran soluciones de yodo (como povidona yodada y clioquinol), violeta de genciana, preparados de plata (como nitrato de plata y sulfadiazina de plata), hipoclorito de sodio y piritionato de cinc.

Se utiliza yodo para preparar la piel antes de una intervención quirúrgica. La violeta de genciana se utiliza cuando se necesita un antiséptico de bajo coste. Los preparados de plata (como sulfadiazina de plata) son eficaces en el tratamiento de quemaduras y úlceras y tienen grandes propiedades antimicrobianas. Muchos apósitos de heridas se preparan con plata. El hipoclorito de sodio tiene propiedades antisépticas y se utiliza en algunos aerosoles desinfectantes y jabones corporales. La piritiona de cinc es también un antimicótico y un ingrediente habitual de los champús para tratar la caspa causada por la psoriasis o por la dermatitis seborreica.

Mientras se están curando, no deben tratarse las heridas con antisépticos tópicos que no sean de plata, ya que son irritantes y tienden a dañar rebrotes frágiles (tejido de granulación).

Los queratolíticos suavizan y sueltan las células de la piel y facilitan la formación de escamas y el proceso de pelado (exfoliación) de la capa superior de la piel. Ejemplos de queratolíticos son el ácido salicílico y la urea.

Se utiliza ácido salicílico en concentraciones variables para tratar la psoriasis, la dermatitis seborreica, el acné y las verrugas. Los efectos secundarios son frecuentes y consisten en: ardor, irritación y reacciones en otras partes del cuerpo (reacciones sistémicas) causadas por la absorción del ácido salicílico cuando se cubren grandes áreas de la piel. El ácido salicílico casi no se emplea en niños y bebés (más propensos a sufrir reacciones sistémicas), excepto en concentraciones muy bajas y durante breves periodos de tiempo.

Se puede utilizar urea para hidratar, calmar el prurito y reducir la descamación. Generalmente se utiliza para tratar el exceso de piel que se acumula en las plantas de los pies (callosidades plantares y queratodermias), la queratosis pilaris (protuberancias secas en los muslos y la espalda en alérgicos) y otras afecciones de piel seca como la ictiosis. Entre sus efectos secundarios están la irritación y el ardor. No se debe aplicar urea en grandes zonas de piel.

Los apósitos no oclusivos más comunes son los de gasa. La gasa permite que llegue a la herida el máximo posible de aire mientras está cubierta, con lo que puede secarse.

Los apósitos húmedo a seco son apósitos no oclusivos humedecidos con una solución, generalmente salina, que se utilizan para ayudar a limpiar y eliminar (desbridar) el tejido engrosado, con costra o muerto. Los apósitos se aplican húmedos y se retiran cuando se ha secado la solución. Los materiales secos se adhieren al apósito.

Los apósitos oclusivos aumentan la absorción y la efectividad (y los efectos secundarios) de los medicamentos tópicos. Los tipos de apósitos oclusivos más comunes son las películas transparentes, impermeables como el polietileno (envoltura de plástico del hogar) o los apósitos flexibles, transparentes y semipermeables. La gelatina de óxido de cinc (bota de Unna) es un apósito oclusivo efectivo para la inflamación de la piel y las úlceras de las piernas (que aparecen en casos de dermatitis por estasis). Los apósitos hidrocoloides, que extraen líquido de la piel y forman un gel, se emplean para acelerar la cicatrización de las úlceras de la piel.

En ocasiones se aplican apósitos oclusivos sobre los corticoesteroides para el tratamiento de psoriasis grave, dermatitis atópica, lesiones cutáneas del lupus eritematoso y dermatitis crónica de las manos, entre otros trastornos.

Para proteger y contribuir a curar las quemaduras se emplean otros apósitos oclusivos. También se ha descubierto que algunos tipos de heridas abiertas curan más rápido y de forma más completa si se mantienen húmedas bajo un apósito oclusivo. Estos apósitos contribuyen a mantener un nivel adecuado de humedad y proporcionan las condiciones para que la nueva piel pueda crecer. Según el vendaje, los apósitos pueden contener productos comerciales sofisticados, o simplemente vaselina o una pomada antibiótica.

Los apósitos especiales de silicona a veces se usan para los queloides (tejido cicatricial).