En los EE.UU, ocurren alrededor de 9560 nuevos casos de cáncer testicular y alrededor de 410 muertes (estimaciones de 2019) cada año (1). El cáncer testicular es el cáncer sólido más común en los varones de 15 a 35 años. La incidencia es 2,5 a 20 veces más elevada en pacientes con criptorquidia. Este riesgo disminuye o desaparece si se realiza una orquidopexia antes de los 10 años. El cáncer puede desarrollarse también en el testículo contralateral con descenso normal. La causa del cáncer testicular se desconoce.
La mayoría de los cánceres testiculares se originan en las células germinales primordiales. Los tumores de las células germinales se clasifican como seminomas (40%) o no seminomas (los tumores que contienen cualquier elemento diferente de un seminoma). Los no seminomas incluyen teratomas, carcinomas embrionarios, tumores del seno endodérmico (p. ej., tumores del saco vitelino) y coriocarcinomas. Las combinaciones histológicas son comunes; p. ej., un teratocarcinoma contiene componentes de teratoma más carcinoma embrionario. Los carcinomas funcionantes de células intersticiales testiculares son raros.
Incluso los pacientes con tumores aparentemente localizados pueden tener metástasis ocultas en los ganglios o en las vísceras. Por ejemplo, casi el 30% de los pacientes con cáncer no seminoma tiene recidivas con metástasis ganglionares o viscerales si no se somete a ningún tratamiento después de la orquiectomía. El riesgo de metástasis es mayor para el coriocarcinoma y menor para el teratoma.
Los tumores originados en el epidídimo, los apéndices testiculares y el cordón espermático suelen ser fibromas benignos, fibroadenomas, tumores adenomatoides y lipomas. En ocasiones aparecen sarcomas, más comúnmente rabdomiosarcomas, especialmente en niños.
Referencia general
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American Cancer Society: Key statistics for testicular cancer.
Signos y síntomas
La mayoría de los pacientes consultan por una masa escrotal, que es indolora o a veces se asocia con un dolor sordo y sostenido. En algunos pocos pacientes, una hemorragia dentro del tumor puede producir dolor local agudo y sensibilidad al tacto. Muchos descubren la masa por sí mismos después de un traumatismo menor del escroto.
Diagnóstico
Muchos pacientes descubren la masa ellos mismos durante un autoexamen. Debe fomentarse el autoexamen mensual entre los varones jóvenes.
El origen y la naturaleza de las masas escrotales debe determinarse con exactitud, porque la mayoría de las masas testiculares son malignas, pero la mayoría de las masas extratesticulares no lo son; distinguir entre las dos durante la evaluación física puede ser difícil. La ecografía del escroto puede confirmar el origen testicular. Si se confirma una masa testicular, deben medirse las concentraciones séricas de los marcadores tumorales alfa-fetoproteína y gonadotropina coriónica humana-beta (HCG) y realizarse una radiografía del tórax. Los marcadores séricos pueden ayudar a diferenciar masas benignas de cancerosas, pero los resultados no son definitivos. Luego está indicada la exploración inguinal; se expone el cordón espermático y se lo pinza antes de manipular el testículo afectado.
Si se confirma el cáncer, es necesaria una TC de abdomen, pelvis y tórax para establecer la estadificación clínica con el sistema estándar TNM (tumor, ganglio, metástasis) (véanse Tablas Estadificación del cáncer testicular de AJCC/TNM y Definiciones de TNM y marcadores séricos para el cáncer testicular). Los tejidos obtenidos durante el tratamiento (que en general es la orquiectomía inguinal radical) brindan información histopatológica importante, en especial sobre la proporción de los tipos histológicos y la presencia de invasión vascular intratumoral o linfática. Esta información puede predecir el riesgo de metástasis ocultas en los ganglios linfáticos o las vísceras. Los pacientes con tipos de tumores diferentes de los seminomas tienen un 30% de riesgo de recurrencias, a pesar de las radiografías y los marcadores séricos normales y de tener lo que parece ser una enfermedad localizada. Los seminomas son recurrentes en un 15% de estos pacientes.
Estadificación del cáncer testicular de AJCC/TNM*
Definiciones de TNM y marcadores séricos para el cáncer testicular
Pronóstico
El pronóstico depende de la histología y el tamaño del tumor. La tasa de supervivencia a 5 años es > 95% para pacientes con seminoma o no seminoma localizado en el testículo, o con no seminoma y metástasis pequeñas en el retroperitoneo. La tasa de supervivencia a 5 años para aquellos con metástasis retroperitoneales grandes o con metástasis pulmonares o de otras vísceras varía desde el 48% (para algunos no seminomas) hasta > 80%, según el sitio, el volumen y la histología de las metástasis, pero incluso los pacientes con enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico pueden curarse.
Tratamiento
La orquiectomía inguinal radical es la base fundamental del tratamiento, y brinda además importante información para el diagnóstico; también ayuda a formular el plan de tratamiento posterior. Durante la orquiectomía, puede colocarse una prótesis testicular cosmética. Las prótesis de silicona no suelen estar disponibles debido a los problemas asociados con los implantes mamarios. Sin embargo, se han desarrollado implantes salinos. Para los varones que deseen conservar su capacidad reproductiva, una posibilidad es la preservación en un banco de semen antes de la radioterapia o la quimioterapia.
Radioterapia
Una opción para el seminoma después de la orquidectomía unilateral es la radioterapia, por lo general con 20 a 40 grays (Gy; se usan dosis más altas para pacientes con una masa ganglionar) desde las regiones paraaórticas hasta el diafragma. La región ilioinguinal ipsilateral ya no se trata en forma rutinaria. En ocasiones, también se irradian el mediastino y la región supraclavicular izquierda, dependiendo del estadio clínico. Sin embargo, en la etapa I de la enfermedad, el carboplatino en una sola dosis ha reemplazado en gran parte a la radioterapia debido a las preocupaciones por la toxicidad cardiovascular a largo plazo y una mayor incidencia de cánceres secundarios y muerte con radioterapia. No hay papel para la radioterapia en el tumor no seminomatoso.
Resección de los ganglios linfáticos
Para los no seminomas, muchos expertos consideran como tratamiento estándar el vaciamiento retroperitoneal. Para los tumores de estadio clínico 1 en pacientes sin factores pronósticos que indiquen probabilidad de recidivas, una alternativa es la vigilancia activa (determinaciones frecuentes de los marcadores séricos, radiografías del tórax, TC). Las masas ganglionares retroperitoneales de tamaño intermedio requieren la resección de los ganglios y quimioterapia (p. ej., bleomicina, etopósido, cisplatino), pero la secuencia óptima no está aclarada aún.
el vaciamiento de los ganglios linfáticos se realiza por laparoscopia en algunos centros. El efecto adverso más común de este tratamiento es la imposibilidad de eyacular. Sin embargo, a menudo es posible una resección con conservación de los nervios, en especial para tumores de etapas iniciales, que suele preservar la eyaculación.
Quimioterapia
Las masas ganglionares > 5 cm, las metástasis en ganglios por encima del diafragma o las metástasis viscerales requieren una quimioterapia combinada inicial basada en platino, seguida por una cirugía de las masas residuales. Este tratamiento por lo general controla al tumor a largo plazo. La fertilidad suele verse afectada, pero no se ha demostrado que haya ningún riesgo para el feto si se logra el embarazo.
Vigilancia
La vigilancia es adecuada para algunos pacientes, aunque muchos médicos no ofrecen esta opción porque para que sea segura se requieren protocolos de seguimiento rigurosos y un excelente cumplimiento terapéutico por parte del paciente. Es más común que se la ofrezca a aquellos con bajo riesgo de recidivas. Los pacientes de alto riesgo por lo general merecen el vaciamiento retroperitoneal o, en algunos casos, a 1 a 2 ciclos de quimioterapia después de la orquiectomía en lugar de la cirugía.
Recidivas
Por lo general, las recidivas de los no seminomas se tratan con quimioterapia, aunque el vaciamiento retroperitoneal puede ser adecuada para algunos pacientes con recidivas ganglionares y sin evidencias de metástasis viscerales. La vigilancia no se usa tan a menudo en los seminomas porque la morbilidad asociada con 2 semanas de radioterapia es muy baja, y el resultado de prevención de las recidivas tardías es muy elevado, por lo que hay pocos motivos para evitar el tratamiento.
Conceptos clave
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El cáncer testicular es el cáncer sólido más común en los varones de 15 a 35 años, pero suele ser curable, especialmente el seminoma.
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Evaluar las masas escrotales por ecografía y, si son testiculares, hacer una radiografía de tórax y medir alfa-fetoproteína y beta-gonadotropina coriónica humana (HCG).
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Realizar una orquiectomía inguinal radical, por lo general con radioterapia (para los seminomas) y vaciamiento ganglionar retroperitoneal (para los no seminomas).
