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Carcinoma Hepatocelular

(Hepatoma)

Por

Danielle Tholey

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Última modificación del contenido abr. 2020
Información: para pacientes
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El carcinoma hepatocelular suele desarrollarse en pacientes con cirrosis y es frecuente en áreas donde la infección por los virus de hepatitis B y C es prevalente. Los signos y los síntomas suelen ser inespecíficos. El diagnóstico se basa en las concentraciones de alfa-fetoproteína (AFP), las pruebas de diagnóstico por la imagen y, en ocasiones, la biopsia hepática. En los pacientes con riesgo elevado, suelen recomendarse pruebas de cribado con mediciones periódicas de AFP y ecografía. El pronóstico es desfavorable cuando el cáncer es avanzado o si la función de síntesis hepática es anormal, pero en los tumores pequeños limitados al hígado, las terapias ablativas son paliativas y la resección quirúrgica o el trasplante de hígado en ocasiones son curativos.

El carcinoma hepatocelular es el tipo más frecuente de cáncer hepático primario. En los Estados Unidos en 2019 se esperan alrededor de 42.030 casos nuevos y alrededor de 31.780 muertes debidas a cáncer primario de hígado, incluidos cánceres de los conductos biliares intrahepáticos, Alrededor de tres cuartas partes de estos cánceres de hígado son carcinomas hepatocelulares. El cáncer hepático es aproximadamente 3 veces más frecuente en hombres que en mujeres. No obstante, es más frecuente fuera de los EE.UU., en particular en Asia oriental y en África subsahariana, donde su incidencia coincide con la distribución geográfica de la infección crónica por el virus de la hepatitis B (HBV).

Etiología

El carcinoma hepatocelular suele ser una complicación de la cirrosis.

La infección por HBV aumenta > 100 veces el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular en portadores de HBV. La integración del HBV-DNA en el genoma del huésped podría iniciar la transformación maligna, incluso en ausencia de hepatitis crónica o cirrosis.

Otros trastornos que ocasionan carcinoma hepatocelular son la cirrosis secundaria a la infección crónica por el virus de la hepatitis C (HCV), la hemocromatosis y la cirrosis alcohólica. En forma similar a la infección por HBV, el carcinoma hepatocelular puede desarrollarse en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica no cirrótica. Los pacientes con cirrosis generada por otras enfermedades también presentan mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular.

Los carcinógenos ambientales podría cumplir un papel. Se cree que la ingestión de alimentos contaminados con aflatoxinas micóticas produciría la incidencia elevada de carcinoma hepatocelular observada en las regiones subtropicales.

Signos y síntomas

En general, los pacientes presentan cirrosis estable y manifiestan dolor abdominal, pérdida de peso, un tumor en el cuadrante superior derecho del abdomen y deterioro del estado general de causa desconocida. En ciertos casos, los pacientes presentan fiebre. En unos pocos, la primera manifestación del carcinoma hepatocelular es ascitis hemática, shock o peritonitis, secundarios a una hemorragia tumoral. En ocasiones se desarrolla un roce hepático o un soplo.

A veces surgen complicaciones metabólicas sistémicas, como hipoglucemia, eritrocitosis, hipercalcemia e hiperlipidemia. Estas complicaciones pueden manifestarse en forma clínica.

Diagnóstico

  • Medición de la concentración de alfa-fetoproteína (AFP)

  • Estudios de diagnóstico por la imagen (TC, ecografía o RM)

Los médicos sospechan carcinoma hepatocelular si

  • Sienten un hígado aumentado de tamaño.

  • Se presenta una descompensación inexplicable de la enfermedad hepática crónica.

  • Una prueba de imagen detecta una masa en el cuadrante superior derecho del abdomen durante un examen hecho por otras razones, sobre todo si los pacientes tienen cirrosis.

Sin embargo, los programas de detección permiten a los médicos identificar muchos carcinomas hepatocelulares antes de que desarrollen síntomas.

El diagnóstico se basa en la medición de la AFP y en un estudio de diagnóstico por imágenes. En los adultos, la AFP indica una desdiferenciación de los hepatocitos, que con mayor frecuencia hace sospechar la presencia de un carcinoma hepatocelular; en el 40 al 65% de los pacientes con cáncer se identifican concentraciones elevadas de AFP (> 400 mcg/L). De lo contrario, estas concentraciones elevadas son infrecuentes, salvo en el teratocarcinoma del testículo, que es un tumor mucho menos frecuente. Las concentraciones más bajas son menos específicas y pueden indicar regeneración hepatocelular (p. ej., en la hepatitis). Otras pruebas en sangre, como AFP-L3 (una isoforma de la AFP) y la des-gamma–carboxiprotrombina, se evalúan en la actualidad como marcadores para la detección temprana del carcinoma hepatocelular.

En función de las preferencias y las capacidades locales, el primer estudio de diagnóstico por imágenes podría ser una TC con contraste, una ecografía o una RM. Los estudios de diagnóstico por imágenes con contraste deben solicitarse como un protocolo de triple fase porque la tercera fase, o la de contraste tardío, es esencial para el diagnóstico radiológico del carcinoma hepatocelular. La arteriografía hepática es útil en casos ambiguos y puede indicarse para definir la anatomía vascular cuando se planea una terapia ablativa o una cirugía.

Los criterios radiológicos conocidos como LI-RADS (sistema de informe y datos de imágenes hepáticas) se utilizan para diagnosticar el carcinoma hepatocelular (CHC) con alta sensibilidad y características radiográficas clave, incluida la presencia de aumento del contraste arterial, seudocápsula alrededor de la lesión, desaparición y crecimiento de la lesión durante el intervalo entre estudios (1).

Si el diagnóstico por la imagen revela hallazgos característicos y la concentración de AFP es elevada, puede confirmarse el diagnóstico. No obstante, en casos contados, se indica una biopsia hepática, a menudo bajo guía ecográfica o tomográfica, para obtener un diagnóstico definitivo.

Estadificación

Si se diagnostica un carcinoma hepatocelular, su evaluación suele requerir una TC de tórax sin contraste, estudios de diagnóstico por la imagen de la vena porta (si no se solicitaron antes) con RM o TC con contraste para excluir una trombosis y en ocasiones centellograma óseo si la AFP está particularmente elevada.

Se pueden utilizar varios sistemas para estadificar un carcinoma hepatocelular; ninguno se emplea en forma universal. Un sistema es el sistema TNM, basado en lo siguiente (véase tabla Estadificación del carcinoma hepatocelular):

  • T: Cantidad de tumores primarios, tamaño y diseminación a los órganos adyacentes

  • N: Diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos adyacentes

  • M: Metástasis hacia otros órganos

Los números (0 a 4) se agregan a las letras T, N y M para indicar la gravedad creciente de la enfermedad.

Tabla
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Estadificación del carcinoma hepatocelular*

Estadio

Nombre

Descripción

IA

T1a, N0, M0

Tumor único ≤ 2 cm sin invasión de los vasos sanguíneos

IB

T1b, N0, M0

Tumor único > 2 cm sin invasión de los vasos sanguíneos

II

T2, N0, M0

Tumor único > 2 cm con invasión de los vasos sanguíneos

o

Múltiples tumores, ninguno > 5 cm

IIIA

T3, N0, M0

Múltiples tumores, al menos uno de los cuales mide > 5 cm

IIIB

T4, N0, M0

Uno o varios tumores de cualquier tamaño que comprometen una rama mayor de la vena porta o hepática o uno o varios tumores que invaden en forma directa órganos adyacentes además de la vesícula biliar o con perforación del peritoneo visceral

IVA

Cualquier T, N1, M0

Tumor o tumores de cualquier tamaño con diseminación hacia los ganglios linfáticos adyacentes (regionales)

IVB

Cualquier T, cualquier N, M1

Tumor o tumores de cualquier tamaño con metástasis a distancia

*Adaptado del American Joint Committee on Cancer (AJCC): AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. New York, Springer, 2018

Otros sistemas de puntuación incluyen los sistemas de estadificación de Okuda y el de la Clínica de Cáncer de Hígado de Barcelona (BCLC). Además del tamaño del tumor, la extensión local y las metástasis, estos sistemas incorporan información sobre la gravedad de la enfermedad hepática.

Cribado

Los programas de cribado detectan un número creciente de carcinomas hepatocelulares. La evaluación sistemática de los pacientes con cirrosis parece razonable, aunque esta medida es controversial y no demostró una reducción de la tasa de mortalidad. Un método frecuente de cribado es la ecografía cada 6 o 12 meses. Sin embargo, en pacientes obesos, debido a que la sensibilidad de la ecografía es limitada, la ecografía alternada con RM o TC debe considerarse para el cribado. Muchos expertos recomiendan la evaluación sistemática de los pacientes con hepatitis B de larga data, incluso en ausencia de cirrosis. En la actualidad se reconoce que los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) representan el 50% de los casos de CHC no cirrótico (2). Sin embargo, a pesar de este reconocimiento, el cribado aún no se recomienda para estos pacientes.

Referencias del diagnóstico

  • Mitchell DG, Bruix J, Sherman M, et al: LI-RADS (liver imaging reporting and data system): Summary, discussion, and consensus of the LI-RADS Management Working Group and future directions. Hepatology 61(3):1056-1065. 2015. doi: 10.1002/hep.27304.

  • Galle PR, Forner A, Llovet JM, et al: EASL clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 69:182-236, 2018.

Tratamiento

  • Trasplante si los tumores cumplen con los criterios de Milán (un tumor < 5 cm o tres tumores < 3 cm sin invasión vascular y alfa-fetoproteína < 500 mcg/L).

El tratamiento del carcinoma hepatocelular depende de su estadio (1) y de la gravedad subyacente de la enfermedad hepática.

En presencia de un solo tumor < 5 cm o 3 tumores todos 3 cm y que están limitados al hígado sin invasión microvascular, y con AFP < 500 mcg/L, el trasplante de hígado parece lograr un pronóstico tan favorable como cuando se indica para pacientes con otras enfermedades no neoplásicas. El trasplante hepático puede ser curativo. Estos criterios de Milán se utilizan para identificar pacientes con carcinoma hepatocelular que son buenos candidatos para el trasplante de hígado (2). Las directrices de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) de 2018 también utilizan los criterios de Milán para la selección de los pacientes para el trasplante de hígado (3).

En pacientes seleccionados con tumores singulares <5 cm y sin hipertensión portal, la resección quirúrgica es potencialmente curativa, con tasas de supervivencia a 5 años del 60 al 80%.

Los tratamientos ablativos (p. ej., quimioembolización de la arteria hepática, embolización con microesferas de Itrio-90 [terapia selectiva de radiación interna o SIRT], embolización transarterial con microesferas liberadoras de fármacos, ablación por radiofrecuencia) son paliativos y reducen la velocidad de proliferación del tumor, por lo que suelen indicarse en pacientes que aguardan un trasplante de hígado. Para los tumores pequeños < 2 cm, la ablación por radiofrecuencia (ARF) es potencialmente curativa.

Si el tumor es grande (> 5 cm), multifocal, invadió la vena porta o produjo metástasis (o sea, estadio III o superior), el pronóstico es mucho menos favorable, el pronóstico es malo (p. ej., tasas de supervivencia a 5 años de alrededor del 5% o inferiores). La radioterapia suele ser ineficaz. El sorafenib solo mejora ligeramente los resultados, con una mediana de supervivencia de 10,7 meses en comparación con 7,9 meses con placebo (4). Varios quimioterápicos nuevos prolongan la supervivencia por más tiempo o causan menos efectos secundarios que el sorafenib; estos incluyen levatinib, regorafenib e inmunoterapia como nivolumab. La supervivencia libre de progresión fue mayor con levatinib que con sorafenib y es una terapia de primera línea alternativa. Los otros agentes nuevos son opciones de segunda línea (5).

Referencias del tratamiento

  • Bruix J, Reig M, Sherman M: Evidence-based diagnosis, staging, and treatment of patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 50(4):835-853, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2015.12.041.

  • Mazzaferro V, Regalia E, Dorci R, et al: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334 (11): 693-700, 1996. doi: 10.1056/NEJM199603143341104.

  • Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al: Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the AASLD. Hepatology 68 (2):723-750, 2018. doi: 10.1002/hep.29913.

  • Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359:378–390, 2018. doiI: 10.1056/NEJMoa0708857.

  • European Association for the Study of the Liver:EASL clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 69:182-236, 2018.

Prevención

El uso de la vacuna contra HBV con el tiempo disminuye la incidencia, en especial en áreas endémicas. La prevención del desarrollo de cirrosis de cualquier origen (p. ej., a través del tratamiento de la hepatitis C crónica, la detección temprana de la hemocromatosis, o el manejo del alcoholismo) también puede influir en forma significativa sobre la incidencia de cáncer.

Conceptos clave

  • El carcinoma hepatocelular suele ser una complicación de la cirrosis y es más común en partes del mundo donde la hepatitis B es prevalente.

  • Considerar el diagnóstico si el examen físico o una prueba de imagen detecta hepatomegalia o si la enfermedad hepática crónica empeora de forma inesperada.

  • Diagnosticar el carcinoma hepatocelular en base a los resultados del nivel de AFP y de imágenes del hígado, y estadificarlo utilizando TC de tórax sin contraste, estudios por imágenes de la vena porta, y en ocasiones gammagrafía ósea.

  • Considerar el trasplante hepático si los tumores cumplen los criterios de Milan.

  • La prevención implica el uso de la vacuna contra la hepatitis B y el manejo de los trastornos que pueden causar cirrosis.

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