(Véase también Introducción a los trastornos de la sudoración).
Etiología
La hiperhidrosis puede ser focal o generalizada.
Sudoración focal
Son frecuentes las causas emocionales, que provocan sudoración en las palmas, plantas, axilas y frente en momentos de ansiedad, excitación, ira o miedo. Puede deberse a un incremento de la estimulación simpática debido a un estrés generalizado. La sudoración también es común durante el ejercicio y en ambientes calurosos. Si bien este tipo de sudoración es una respuesta normal, los pacientes con hiperhidrosis transpiran de modo excesivo y en condiciones en las cuales la mayoría de la gente no lo hace.
La sudoración gustativa ocurre alrededor de los labios y la boca cuando se ingieren comidas o bebidas calientes o picantes. En la mayoría de los casos se desconoce la causa, aunque este tipo de transpiración puede estar aumentada en neuropatías diabéticas, herpes zóster facial, invasión del ganglio simpático cervical, enfermedad o lesión del sistema nervioso central o lesiones de la glándula parótida. En este último caso, una cirugía, una infección o un traumatismo pueden alterar la inervación de la glándula y causar el crecimiento de fibras parotídeas parasimpáticas dentro de la inervación simpática de las glándulas sudoríparas cutáneas próximas a la zona afectada, en general sobre la glándula parótida. Este cuadro recibe el nombre de síndrome de Frey. La sudoración asimétrica puede ser causada por una anormalidad neurológica.
Otras causas de sudoración local incluyen mixedema pretibial, artropatía hipertrófica (palmas), síndrome del nevo azul y tumor glómico (sobre las lesiones). La sudoración compensatoria consiste en la aparición de una sudoración intensa después de una simpatectomía.
Sudoración generalizada
La sudoración generalizada afecta casi toda la superficie corporal. Si bien la mayoría de los casos son idiopáticos, las causas pueden ser muy variadas (véase tabla Algunas causas de sudoración generalizada).
Algunas causas de sudoración generalizada
Tipo |
Ejemplos |
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Cáncer* |
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Sistema nervioso central |
Trauma, neuropatía autónoma |
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Fármacos |
Antidepresivos, aspirina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, agentes hipoglucemiantes, cafeína, teofilina, abstinencia de opioides |
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Trastornos endocrinos |
Hipertiroidismo, hipoglucemia, secreción excesiva de hormonas sexuales causada por agonistas de la GnRH |
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Idiopática |
— |
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Infecciones* |
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Otras |
Síndrome carcinoide, embarazo, menopausia, ansiedad |
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*Sudoración generalizada principalmente nocturna (sudores nocturnos). |
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GnRH = hormona liberadora de gonadotropina. |
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Signos y síntomas
La sudoración suele estar presente durante el examen físico y a veces es intensa. Las ropas pueden estar mojadas y las palmas y plantas pueden llegar a presentar maceración y fisuras.
La hiperhidrosis puede causar estrés emocional y aislamiento social. La piel de las palmas y plantas puede aparecer pálida.
Diagnóstico
La hiperhidrosis se diagnostica con la anamnesis y el examen físico, aunque puede confirmarse con las pruebas de yodo y almidón. Para esta prueba, se aplica solución de yodo a la zona afectada y se deja secar. Luego se espolvorea la zona con almidón de maíz, lo que hace que las zonas con sudoración aparezcan oscuras. La prueba solo es necesaria para confirmar el foco de sudoración (como en el síndrome de Frey o para localizar la zona que necesita cirugía o tratamiento con toxina botulínica) o para una valoración semicuantitativa durante el seguimiento del tratamiento. La asimetría en el patrón de la sudoración sugiere una causa neurológica.
Tratamiento
El tratamiento inicial de la sudoración focal y generalizada es el mismo.
La solución de hexahidrato de cloruro de aluminio al 6 al 20% en alcohol etílico está indicada para el tratamiento tópico de la sudoración axilar, palmar y plantar; esta preparación requiere receta. La solución precipita sales, que bloquean los conductos de las glándulas sudoríparas. Es más eficaz cuando se aplica todas las noches y se debe enjuagar por la mañana. En ocasiones, se utiliza un anticolinérgico antes de la aplicación para evitar que la sudoración elimine la solución de cloruro de aluminio. Al comienzo, son necesarias varias aplicaciones semanales para lograr el control del cuadro; luego se sigue un régimen de mantenimiento con aplicaciones una o 2 veces por semana. Si el tratamiento con oclusión es irritante, debe intentarse sin oclusión. La solución no debe aplicarse sobre piel inflamada, con soluciones de continuidad, húmeda o que haya sido rasurada recientemente. En casos más leves, puede ser adecuada una solución de alta concentración de cloruro de aluminio en base acuosa.
Se pueden usar paños embebidos en solución de glucopirronio al 2,4% para tratar la hiperhidrosis axilar primaria (1). Se debe tener precaución en los pacientes sensibles a los efectos de los anticolinérgicos.
La iontoforesis con agua corriente, en la cual se introducen sales iónicas dentro de la piel utilizando una corriente eléctrica, es una opción para los pacientes que no responden a los tratamiento tópicos. Se sumergen las áreas afectadas (en general, las palmas y las plantas) en recipientes con agua corriente; cada uno de ellos contiene un electrodo a través del cual se aplica una corriente de 15 a 25 mA durante 10 a 20 min. Esto se realiza a diario durante una semana y luego se repite 1 vez por semana o cada dos semanas. La iontoforesis puede ser más eficaz mediante la disolución de tabletas anticolinérgicas (p. ej., glucopirrolato) en el agua de los recipientes de iontoforesis. Si bien los tratamientos suelen ser efectivos, la técnica consume mucho tiempo y es algo engorrosa, lo que hace que algunos pacientes se cansen de esta rutina.
Los fármacos anticolinérgicos orales pueden ayudar a algunos pacientes. Se puede utilizar glucopirrolato u oxibutinina para disminuir la sudoración pero esta puede limitarse con los efectos adversos anticolinérgicos, que incluyen boca seca, piel seca, eritema, visión borrosa, retención urinaria, midriasis, y arritmia cardíaca.
La toxina botulínica de tipo A es una neurotoxina que disminuye la liberación de acetilcolina procedente de los nervios simpáticos que llegan a las glándulas ecrinas. La inyección directa en la axila, palmas o frente inhibe la sudoración durante aproximadamente 5 meses, según la dosis. Es de destacar que la toxina botulínica está aprobada por la FDA solo para la hiperhidrosis axilar y puede no estar cubierta por un seguro para otros sitios con hiperhidrosis. Las complicaciones incluyen debilidad muscular local y cefaleas. Las inyecciones resultan eficaces, aunque son dolorosas y muy costosas.
La cirugía está indicada cuando fallan los tratamientos más conservadores. Los pacientes con sudoración axilar pueden ser tratados con resección quirúrgica de las glándulas sudoríparas de esa zona, mediante disección abierta o por liposucción (que parece tener menor morbilidad). Los pacientes con sudoración palmar pueden ser tratados con simpatectomía endoscópica transtorácica. Se debe considerar la morbilidad potencial de la cirugía, sobre todo en la simpatectomía. Las complicaciones potenciales son la seudosudoración (sensación de sudoración en ausencia de esta), la hiperhidrosis compensadora (aumento de sudoración en otras zonas del cuerpo no tratadas), la sudoración gustativa, la neuralgia y el síndrome de Horner. La hiperhidrosis compensadora es más común después de la simpatectomía transtorácica endoscópica, y se desarrolla en hasta el 80% de los pacientes; puede ser incapacitante y mucho peor que el problema original.
Referencia del tratamiento
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1. Glaser DA, Hebert AA, Nast A, et al: Topical glycopyrronium tosylate for the treatment of primary axillary hyperhidrosis: Results from the ATMOS-1 and ATMOS-2 phase 3 randomized controlled trials. J Am Acad Dermatol pii: S0190-9622(18)32224-2, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2018.07.002.
Conceptos clave
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Una hiperhidrosis asimétrica sugiere una causa neurológica.
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Aunque la sudoración difusa suele ser normal, considere la posibilidad de cáncer, infección y trastornos endocrinos de acuerdo con los síntomas del paciente.
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Se deben obtener estudios de laboratorio para determinar causas sistémicas en función de los hallazgos clínicos.
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Se trata con soluciones de cloruro de aluminio, iontoforesis con agua corriente, glucopirronio tópico, glucopirrolato u oxibutinina por vía oral o toxina botulínica.
