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Generalidades sobre las enfermedades valvulares cardíacas

Por

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Última modificación del contenido jun. 2018
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Todas las válvulas cardíacas pueden presentar estenosis o insuficiencia (también denominada incompetencia), que producen cambios hemodinámicos bastante antes de ocasionar síntomas. Con mayor frecuencia, las estenosis o las insuficiencias valvulares pueden presentarse en forma aislada en una sola válvula, aunque también pueden coexistir trastornos de varias de ellas, y una misma válvula puede ser tanto estenótica como insuficiente.

Las valvulopatías incluyen

  • Insuficiencia aórtica: incompetencia de la válvula aórtica que determina que produce un reflujo de sangre procedente de la aorta hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole

  • Estenosis aórtica: estrechamiento de la válvula aórtica que obstruye el flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta ascendente durante la sístole

  • Insuficiencia mitral: incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo de sangre desde el ventrículo izquierdo (VI) hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular.

  • Estenosis mitral: estrechamiento del orificio de la válvula mitral que impide el flujo de sangre desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo

  • Prolapso de la válvula mitral: protrusión de las valvas de la válvula mitral hacia el interior de la aurícula izquierda durante la sístole

  • Insuficiencia pulmonar: incompetencia de la válvula pulmonar que desplaza el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar al ventrículo derecho durante la diástole

  • Estenosis pulmonar: estrechamiento del tracto de salida del flujo pulmonar que obstruye el flujo sanguíneo procedente del ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar durante la sístole

  • Insuficiencia tricuspídea: incompetencia de la válvula tricúspide que promueve el movimiento del flujo sanguíneo procedente del ventrículo derecho hacia la aurícula derecha durante la sístole

  • Estenosis tricuspídea: estrechamiento del orificio tricuspídeo que obstruye el flujo sanguíneo procedente de la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho

Históricamente, el diagnóstico de los trastornos valvulares mediante la observación, la palpación y la auscultación era una dura prueba para los médicos aspirantes (1). Hoy en día, con el examen físico complementado con la ecografía cardiaca, el diagnóstico es relativamente sencillo. Los estudios bidimensionales estándar muestran la anatomía. La ecocardiografía Doppler color evalúa los gradientes de presión y el flujo sanguíneo. La evaluación también incluye ECG (para detectar el ritmo cardíaco y las alteraciones de las cámaras) y radiografía de tórax (para detectar alteraciones de las cámaras, congestión pulmonar, y otras patologías pulmonares).

Referencia general

  • 1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.

Tratamiento

  • Valvuloplastia o reemplazo valvular

El manejo de una patología valvular comúnmente sólo requiere observación periódica, sin tratamiento activo durante muchos años. En general, ni las medidas de estilo de vida ni los medicamentos alteran la evolución natural de las lesiones valvulares. La Intervención suele estar indicada sólo cuando una lesión valvular moderada o grave causa síntomas o disfunción cardíaca. Dado que los pacientes pueden no reconocer los síntomas debido a su lento inicio, muchos médicos utilizan ahora la prueba de esfuerzo para ayudar a monitorizar a los pacientes.

La intervención puede implicar valvuloplastia, reparación de la válvula o su reemplazo, y todas pueden ser llevadas a cabo por vía percutánea o quirúrgica. Los trastornos valvulares son actualmente objeto de una intensa investigación para desarrollar el reemplazo valvular percutáneo. Además, se están realizando ensayos clínicos aleatorizados y controlados sobre las diferentes intervenciones valvulares. El resultado para los pacientes es un número creciente de opciones terapéuticas y mejores evidencias sobre la manera de elegir uno. Para los médicos, el aumento de la complejidad ahora requiere un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos especializados en cirugía valvular, cardiólogos y otros especialistas para ayudar a decidir qué intervención es mejor para un paciente determinado.

Si se hace una cirugía de derivación de la arteria coronaria, es habitual tratar quirúrgicamente (durante la misma operación) cualquier lesión moderada o grave de la válvula, aunque sea asintomática.

La profilaxis para la endocarditis está indicada cuando existe el antecedente de endocarditis y en pacientes con prótesis valvulares cardíacas.

Elección de la prótesis valvular cardíaca

Se utilizan dos tipos de prótesis valvulares cardíacas:

  • Bioprotésica (porcina o bovina)

  • Mecánica (fabricada)

Ambos tipos tienen tasas de supervivencia y tasas de trombosis valvular similares. Las prótesis mecánicas tienen una mayor tasa de complicaciones hemorrágicas y es más probable que las bioprótesis requieran reintervención. Después de la colocación de la prótesis, ambos tipos se evalúan mediante ecocardiografía a los 30 días, 1 año, y cada 1 a 3 años a partir de entonces.

La válvula mecánica se suele utilizar (1) en pacientes sin deseos reproductivos inmediatos y que cumplan uno o más de los siguientes criterios:

  • Tratamiento actual con un antagonista de la vitamina K (p. ej., para fibrilación auricular), con cumplimiento adecuado

  • Menores de 55 años (para válvula aórtica)

  • Menores de 70 años (para válvula mitral)

La válvula bioprotésica normalmente se recomienda para otros pacientes. Estas recomendaciones son solo guías y las preferencias de los pacientes pueden modificarlas, particularmente en función de cómo perciben las complicaciones hemorrágicas frente a la necesidad de reintervención.

Anticoagulación para pacientes con prótesis valvular cardíaca

La anticoagulación es necesaria para prevenir el tromboembolismo. La duración y el fármaco usado difieren según el tipo de prótesis:

  • Válvula mecánica: anticoagulación de por vida con un antagonista de la vitamina K

  • Válvula bioprotésica: anticoagulación de 3 a 6 meses con un antagonista de la vitamina K

  • Válvula aórtica transcatéter: anticoagulación de 3 a 6 meses con un antagonista de la vitamina K o terapia doble con antiagregante plaquetario, seguida por el uso de un solo antiagregante plaquetario durante toda la vida

Los anticoagulantes orales de acción directa (ACAD) más recientes son ineficaces en estos pacientes y no deben utilizarse.

El índice internacional normalizado (IIN) objetivo para la mayoría de las prótesis modernas con dos valvas es de 2,5, y aumenta a 3 en los siguientes casos:

  • Posición mitral o tricuspídea

  • Tromboembolia previa

  • Fibrilación auricular

  • Fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) < 35%

Los pacientes que pueden autocontrolar su INR o hacer un seguimiento en clínicas de anticoagulación especializadas revelan menor variabilidad en el INR y menos eventos adversos.

Si los pacientes desarrollan tromboembolismo a pesar de un INR adecuado, considere agregar dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg por vía oral 1 vez al día).

Cuando se interrumpe el tratamiento con antagonista de la vitamina K, se indica terapia con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, excepto en pacientes con reemplazo valvular aórtico con prótesis (mecánica) con dos valvas y sin otros factores de riesgo de trombosis (tromboembolismo anterior, fibrilación auricular, FEVI < 35%, > 1 válvula mecánica1).

Perlas y errores

  • La warfarina es el único anticoagulante oral adecuado para la prevención de la tromboembolia en pacientes con válvulas protésicas. Los nuevos anticoagulantes orales son ineficaces.

Las mujeres en edad reproductiva que requieren un reemplazo valvular y planean quedar embarazadas deben comparar el riesgo teratogénico debido a la warfarina cuando se utilizan prótesis valvulares mecánicas con el riesgo de deterioro valvular acelerado cuando se usan prótesis biológicas. Estos riesgos teratogénicos pueden reducirse si se usa heparina en lugar de warfarina durante las primeras 12 semanas de edad gestacional y las últimas 2 semanas del embarazo, pero el manejo es difícil y se requiere un análisis cuidadoso con la paciente antes de llevar a cabo la cirugía.

Cuando se implantan endoprótesis coronarias en una persona con una válvula protésica que toma antagonistas de la vitamina K, se triplica la terapia con dosis bajas de aspirina, clopidogrel 75 mg por vía oral 1 vez al día, y se indican antagonistas de la vitamina K. El tratamiento con aspirina se suspende después de 1 mes y el clopidogrel se continúa durante 1 año. En pacientes con alto riesgo de sangrado se puede omitir el mes inicial de terapia triple.

Referencia del tratamiento

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