El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de trabajo sobre el miocardio y prevenir y tratar las complicaciones. El síndrome coronario agudo se considera una emergencia médica y su pronóstico depende sobre todo del diagnóstico y el tratamiento rápido. El tratamiento se realiza en forma simultánea con el diagnóstico. El tratamiento incluye revascularización (con intervención coronaria percutanea, cirugía de revascularización miocárdica, o terapia fibrinolítica) y farmacoterapia para el tratamiento del SCA y la enfermedad de la arteria coronaria subyacente.
Los fármacos utilizados dependen del tipo de SCA e incluyen
Aspirina, clopidogrel, o ambos (prasugrel o ticagrelor son alternativas al clopidogrel si no se indica terapia fibrinolítica)
Beta-bloqueante
Considere el inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa para ciertos pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) y lesiones de alto riesgo (p. ej., alta carga de trombos, ausencia de reflujo)
Heparina (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular) o bivalirudina (en particular, en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST [IMEST] y riesgo elevado de sangrado)
Nitroglicerina por vía intravenosa (salvo en pacientes con infarto de miocardio no complicado, que presentan un riesgo bajo)
Fibrinolíticos para pacientes seleccionados con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST cuando no sea posible la realización de una intervención coronaria por vía percutánea
Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) (tan temprano como sea posible)
Estatinas
Los antiagregantes plaquetarios y los antitrombóticos se indican en forma sistemática para detener la formación de coágulos. Los fármacos antiisquémicos (p. ej., beta-bloqueantes, nitroglicerina por vía intravenosa) se agregan con asiduidad, sobre todo en presencia de dolor torácico o hipertensión arterial (véase tabla Fármacos para la enfermedad coronaria).
Deben indicarse fibrinolíticos, si no están contraindicados, en los pacientes con IMEST si la intervención coronaria por vía percutánea primaria no puede llevarse a cabo de inmediato; no obstante, estos fármacos empeoran el pronóstico de la angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST).
El dolor torácico puede tratarse con nitroglicerina o a veces con morfina. La nitroglicerina es preferible a la morfina, que debe usarse con prudencia (p. ej., si un paciente tiene una contraindicación para la nitroglicerina o tiene dolor a pesar de la terapia con nitroglicerina). La nitroglicerina se administra en un principio por vía sublingual, seguida de un goteo intravenoso continuo si es necesario. La administración de 2 a 4 mg de morfina por vía intravenosa, que se repite cada 15 min según se considere necesario, resulta muy eficaz pero puede deprimir la respiración y disminuir la contractilidad miocárdica, además de ser un vasodilatador venoso potente. La evidencia también sugiere que la morfina interfiere con algunos inhibidores del receptor P2Y12. Un ensayo retrospectivo de gran envergadura mostró que la morfina puede aumentar la mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio (1, 2). La hipotensión arterial y la bradicardia secundarias a la morfina suelen poder resolverse si se elevan de inmediato los miembros superiores.
La tensión arterial es normal o algo elevada en la mayoría de los pacientes al llegar al departamento de emergencias, pero luego empieza a descender gradualmente durante las siguientes horas. La hipertensión arterial continua requiere tratamiento con antihipertensivos, si es posible con nitroglicerina por vía intravenosa, para disminuir la tensión arterial y reducir la carga de trabajo que soporta el miocardio. La hipotensión arterial grave u otros signos de shock son ominosos y deben tratarse de manera agresiva con líquidos por vía intravenosa y, en ocasiones, con vasopresores.
Referencias
1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Antiagregantes plaquetarios
La aspirina, el clopidogrel, el prasugrel, el ticagrelor, la ticlopidina y los inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa son ejemplos de antiagregantes plaquetarios. Todos los pacientes deben recibir aspirina, entre 160 y 325 mg (comprimido sin cubierta entérica), si no están contraindicados (p. ej., por una hemorragia activa que amenaza la vida) en el momento de la presentación de la enfermedad, y a partir de entonces, 81 mg 1 vez al día en forma indefinida. La masticación de la primera dosis antes de tragarla acelera su absorción. La aspirina reduce la tasa de mortalidad a corto y largo plazo (1).
Si el paciente no puede recibir aspirina, puede indicarse un tratamiento con 75 mg de clopidogrel por vía oral 1 vez al día o 250 mg de ticlopidina por vía oral 2 veces al día. El clopidogrel sustituyó en gran medida a la ticlopidina para su empleo sistemático, porque este último puede ocasionar neutropenia y requiere un control regular del recuento de leucocitos.
Pacientes no sometidos a revascularización
Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) en los cuales no es posible o no se recomienda una intervención deben recibir tanto aspirina como clopidogrel (o ticagrelor) durante al menos 12 meses. En general, la preocupación con la dosis y la duración de los fármacos antiagregantes plaquetarios es equilibrar la disminución del riesgo de trombosis coronaria con el aumento del riesgo de hemorragia.
Pacientes sometidos a revascularización
En los pacientes sometidos a intervención coronaria por vía percutánea, la administración de una dosis de carga de clopidogrel (una sola dosis de entre 300 y 600 mg por vía oral), prasugrel (60 mg por vía oral una sola vez), o ticagrelor (180 mg por vía oral una sola vez) mejora la evolución (2).
Algunos médicos administran un inhibidor de la GP IIb/IIIa durante la ICP a todos los pacientes de alto riesgo (p. ej., aquellos con marcadores cardíacos marcadamente elevados, una puntuación de riesgo TIMI ≥ 4, o síntomas persistentes a pesar del tratamiento farmacológico adecuado) con gran carga de trombos. El inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa debe continuarse durante 6 a 24 h y es preciso obtener una angiografía antes de suspender la infusión. Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa no se recomiendan para los pacientes que reciben fibrinolíticos. El abciximab, el tirofiban y la eptifibatida parecen tener una eficacia similar y la selección del fármaco debe depender de otros factores (p. ej., costo, disponibilidad, familiaridad).
En los pacientes en los que se coloca una prótesis endovascular para revascularización, debe continuarse la administración de aspirina en forma indefinida. Clopidogrel 75 mg por vía oral 1 vez al día, prasugrel 10 mg por vía oral 1 vez al día, o ticagrelor 90 mg por vía oral 2 veces al día durante al menos 1 mes en pacientes con una prótesis endovascular. Los pacientes con prótesis endovascular (stent) liberadora de fármacos después de un síndrome coronario agudo tienen un riesgo prolongado de trombosis y se benefician con al menos 12 meses de tratamiento con clopidogrel (o prasugrel o ticagrelor).
Referencias sobre fármacos antiagregantes plaquetarios
1. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al: 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 68 (10): 1082–115, 2016.
2. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
Anticoagulantes
Los pacientes con síndrome coronario agudo reciben en forma sistemática una heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada o bivalirudina salvo que estén contraindicadas (p. ej., debido a sangrado activo, uso programado de estreptocinasa o anistreplasa). La selección del fármaco depende de las características del paciente.
Los pacientes con alto riesgo de embolia sistémica (p. ej., fibrilación auricular con puntuación de CHA2DS2VASc ≥ 2) también requieren terapia a largo plazo con un anticoagulante oral (p. ej., warfarina, dabigatrán, apixabán, rivaroxabán). La conversión a anticoagulantes orales debe cmenzar 48 h después de la resolución de los síntomas o de la intervención coronaria por vía percutánea.
Heparina no fraccionada
La administración de heparina no fraccionada es más compleja porque requiere ajustes frecuentes de las dosis (cada 6 h) con el fin de alcanzar un tiempo de tromboplastina parcial activado (aTTP) entre 1,5 y 2 veces el valor control. En los pacientes sometidos a angiografía, se requieren ajustes adicionales de las dosis para lograr un tiempo de coagulación activado de entre 200 y 250 s si el paciente va a tratarse con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa o de entre 250 y 300 s si no va a administrarse este fármaco. Sin embargo, si el sangrado se desarrolla después del cateterismo, los efectos de la heparina no fraccionada son más cortos y pueden ser revertidos (detendiendo inmediatamente la infusión de heparina y dando sulfato de protamina).
Heparina de bajo peso molecular
La heparina de bajo peso molecular posee mayor biodisponibilidad, la dosis se ajusta en función del peso sin necesidad de monitorización con aTTP ni de titulación de la dosis y presentan un riesgo más bajo de generar trombocitopenia inducida por heparina. También mejora el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo en comparación con los que reciben heparina no fraccionada. De todas las heparinas de bajo peso molecular, la enoxaparina parece ser superior a la dalteparina o la nadroparina. Sin embargo, la enoxaparina puede aumentar el riesgo de sangrado en pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST > 75 años y la protamina no revierte completamente sus efectos.
Elección de la heparina
En consecuencia y teniendo en cuenta todo lo explicado, muchas pautas publicadas recomiendan la heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina) sobre la heparina no fraccionada para los pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST y para los pacientes < 75 años con infarto de miocardio con supradensivel del segmento ST que no van a someterse a intervención coronaria por vía percutánea.
En cambio, la heparina no fraccionada se recomienda cuando se debe efecuar una intervención coronaria por vía percutánea urgente (p. ej., en pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST que se trasladan al laboratorio de cateterismo), cuando debe llevarse a cabo una cirugía de revascularización miocárdica en las siguientes 24 h y en los pacientes con riesgo elevado de experimentar complicaciones hemorrágicas (p. ej., con antecedentes de hemorragia digestiva en los últimos 6 meses) o con depuración de creatinina < 30 mL/min. En la actualidad, se realizan estudios para definir los criterios de selección entre heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada.
En la actualidad, no se recomienda la administración de heparina después de la intervención coronaria por vía percutánea, salvo que se detecte un riesgo elevado de eventos tromboembólicos (p. ej., pacientes con infarto de miocardio anterior extenso, presencia documentada de un trombo en el ventrículo izquierdo, fibrilación auricular), dado que los eventos isquémicos posteriores al procedimiento disminuyeron desde que comenzaron a colocarse las prótesis endovasculares y a administrar antiagregantes plaquetarios. En los pacientes que no van a someterse a una intervención coronaria por vía percutánea, debe continuarse la heparina durante 48 h (o más si los síntomas persisten).
Alternativas de la heparina
Las dificultades con la heparina (como las complicaciones hemorrágicas, la posibilidad de que se desarrolle trombocitopenia inducida por heparina y, con la heparina no fraccionada, la necesidad de realizar ajustes en las dosis) condujeron a la búsqueda de mejores anticoagulantes.
Los inhibidores directos de la trombina (bivalirudina y argatroban) pueden asociarse con una incidencia menor de complicaciones hemorrágicas graves y con mejor pronóstico, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal (la hirudina, otro inhibidor directo de la trombina, parece causar más sangrado que los otros fármacos). El inhibidor del factor Xa, fondaparinux, reduce la tasa de mortalidad y de reinfarto en los pacientes con infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST que se someten a una intervención coronaria por vía percutánea sin incrementar el riesgo de sangrado, aunque estos fármacos pueden asociarse con evoluciones más desfavorables que la heparina no fraccionada en los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST. Si bien la aplicación sistemática de estos anticoagulantes alternativos no se recomienda en la actualidad, deben usarse en lugar de la heparina no fraccionada o la heparina de bajo peso molecular en pacientes con antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida por la heparina.
La bivalirudina es un anticoagulante aceptable para los pacientes que van a someterse a una intervención coronaria por vía percutánea primaria y presentan un riesgo elevado de sangrado y se recomienda para los individuos con antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida por heparina. La dosis para los pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST consiste en un bolo inicial de 0,1 mg/kg por vía intravenosa, seguido de un goteo de 0,25 mg/kg/h. En los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST, la dosis inicial debe ser de 0,75 mg/kg por vía intravenosa, seguida de 1,75 mg/kg/h.
Beta-bloqueantes
Estos fármacos se recomiendan en todos los pacientes salvo que existan contraindicaciones (p. ej., bradicardia, bloqueo cardíaco, hipotensión arterial o asma), en especial en aquellos con riesgo elevado. Los beta-bloqueantes reducen la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la contractilidad, lo que a su vez disminuye la carga que soporta el miocardio y la demanda miocárdica de oxígeno. El tamaño del área infartada influye en gran medida sobre el rendimiento cardíaco después de la recuperación. La administración de beta-bloqueantes por vía oral dentro de las primeras horas del cuadro mejora el pronóstico a través de la reducción del tamaño del área infartada, la tasa de recidiva, la incidencia de fibrilación ventricular y la tasa de mortalidad (1).
Resulta importante controlar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial en forma estricta durante el tratamiento con beta-bloqueantes. La dosis debe reducirse si aparece bradicardia o hipotensión arterial. Un número excesivo de efectos adversos puede revertirse a través de la infusión del agonista beta-adrenérgico isoproterenol, en dosis de entre 1 y 5 mcg/minuto.
Referencia de betabloqueantes
1. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.
Nitratos
La nitroglicerina, que es un nitrato de acción breve, se emplea para reducir la carga de trabajo que soporta el miocardio en pacientes seleccionados. La nitroglicerina dilata las venas, las arterias y las arteriolas, lo que a su vez reduce la precarga y la poscarga del ventrículo izquierdo. Como resultado, la demanda miocárdica de oxígeno disminuye, lo que reduce la isquemia.
Se recomienda la administración de nitroglicerina por vía intravenosa durante las primeras 24 a 48 h en los pacientes con insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio anterior extenso, dolor torácico persistente o hipertensión arterial. La tensión arterial sistólica no debe reducirse a < 110 a 120 mmHg sistólica; los pacientes que permanecen sintomáticos con ese nivel de TA deben someterse a una intervención coronaria por vía percutánea de emergencia en lugar de reducir la tensión arterial en forma adicional.
Su administración prolongada puede beneficiar a los pacientes con dolor torácico recidivante o congestión pulmonar persistente. En aquellos con riesgo elevado, la administración de nitroglicerina durante las primeras horas del cuadro disminuye el tamaño del área infartada y la tasa de mortalidad a corto plazo y, tal vez, a largo plazo. La nitroglicerina no se recomienda de manera sistemática para los pacientes con infarto de miocardio no complicado y riesgo bajo.
Fibrinolíticos
La tenecteplasa (TNK), la alteplasa (rTPA), la reteplasa (rPA), la estreptocinasa y la anistreplasa (complejo activador del plasminógeno acilado [p-anisoil]), todos fármacos administrados por vía intravenosa, son activadores del plasminógeno. Estos fármacos convierten a la molécula de plasminógeno monocatenaria en una molécula bicatenaria, que posee actividad fibrinolítica. Tienen distintas características y regímenes de dosificación (véase tabla Drogas fibrinolíticas IV) y solo se consideran apropiados en pacientes seleccionados con IMEST.
Tenecteplasa y reteplasa se recomiendan más a menudo debido a su simplicidad de administración; la tenecteplasa se administra en un único bolo durante 5 segundos y la reteplasa en dos bolos separados por 30 minutos. El tiempo de infusión y los errores se reducen en comparación con lo observado con otros fibrinolíticos. Al igual que la alteplasa, la tenecteplasa se asocia con un riesgo intermedio de provocar hemorragia intracraneal, una tasa más alta de recanalización cuando se compara con otros fibrinolíticos y es costosa. La reteplasa presenta el riesgo más alto de provocar hemorragia intracraneal y una tasa de recanalización similar a la de la tenecteplasa; su costo también es elevado.
La estreptocinasa (actualmente no disponible en los Estados Unidos) puede inducir reacciones alérgicas, en especial si el paciente la recibió previamente, y debe infundirse en 30 a 60 min; no obstante, se asocia con una incidencia baja de hemorragia intracerebral y es relativamente económica. La anistreplasa, que está relacionada con la estreptocinasa, provoca reacciones alérgicas similares y es un poco más costosa, pero puede administrarse en un solo bolo. Ninguno de estos fármacos requiere la indicación concomitante de heparina. Ambos producen una tasa de recanalización menor que la de otros activadores del plasminógeno. Dada la posibilidad de provocar reacciones alérgicas, los pacientes que ya recibieron estreptocinasa o anistreplasa no deben volver a tratarse con el mismo fármaco.
La alteplasa se administra en dosis aceleradas o concentradas (front-loaded) que se infunden durante 90 min. La administración concurrente de alteplasa y heparina por vía intravenosa aumenta la permeabilidad, no desencadena reacciones alérgicas y se asocia con una tasa de recanalización más alta que otros fibrinolíticos.
Contraindicaciones para la terapia fibrinolítica
Existen muchas contraindicaciones absolutas y relativas para la terapia fibrinolítica. En general, la presencia de sangrado activo o una afección en la que el sangrado podría poner en peligro la vida es una contraindicación absoluta. Las contraindicaciones para la terapia fibrinolítica se enumeran en la tabla Contraindicaciones para la terapia fibrinolítica.
Otros fármacos para los síndromes coronarios agudos
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) disminuyen la tasa de mortalidad en los pacientes con infarto de miocardio, en especial de la cara anterior o si se desarrolla insuficiencia cardíaca o taquicardia. El beneficio máximo se identifica en los pacientes con riesgo más alto en la fase de convalecencia temprana. Los inhibidores de la ECA se administran > 24 h después de que el paciente se haya estabilizado tras la trombólisis y, dado que su efecto beneficioso se mantiene en el tiempo, pueden prescribirse durante un período prolongado.
Los bloqueantes del receptor de angiotensina II pueden representar una alternativa eficaz para los pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA (p. ej., a causa de la tos). En la actualidad, no se consideran un tratamiento de primera elección después del infarto de miocardio. Las contraindicaciones para su uso incluyen hipotensión arterial, insuficiencia renal, estenosis bilateral de la arteria renal y alergia documentada.
Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) se emplean desde hace tiempo para la prevención de la enfermedad coronaria y el SCA, pero se halló evidencia que indica que también ofrecerían beneficios a corto plazo, como la estabilización de la placa, la corrección de la disfunción endotelial y la disminución de la trombogenicidad y la inflamación. Por lo tanto, todos los pacientes sin contraindicaciones (p. ej., miopatía inducida por estatinas, disfunción hepática) a la terapia deben recibir una estatina a la dosis máxima tolerada lo antes posible después del SCA, independientemente de sus niveles de lípidos en suero.
Los inhibidores de PCSK-9 (evolocumab, alirocumab) se utilizan en los pacientes sin niveles de LDL-C que alcancen el valor objetivo. Estos deben usarse solos o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes (p. ej., estatinas, ezetimiba) cuando se trata de adultos con hiperlipidemia primaria (incluida la hipercolesterolemia familiar)
