Hipertensión en niños

Por definición, no se conoce la causa de la hipertensión primaria, por lo que es un diagnóstico de exclusión. Sin embargo, se sabe que es más común entre los niños que

• Tienen sobrepeso u obesidad (factor de riesgo más importante para la hipertensión primaria)

• Tienen antecedentes familiares de hipertensión

• Son varones

• Son negros mexicoamericanos o no hispanos (en los Estados Unidos)

• Tienen un estilo de vida sedentario

• Tener hábitos dietéticos poco saludables (p. ej., alto consumo de sal y calorías)

• Tuvo varios factores intrauterinos (p. ej., que profujeron bajo peso al nacer, prematurez, o feto pequeño para la edad gestacional)

• Tienen factores de riesgo social (p. ej., abuso infantil, violencia familiar y/o interpersonal, inseguridad alimentaria y/o de vivienda: el número, la duración y la gravedad de estos factores tienen un efecto acumulativo)

La hipertensión secundaria tiene una causa identificable; la hipertensión puede ser reversible si se resuelve la causa.

Las causas más comunes de hipertensión secundaria en los niños son

• Enfermedad renal parenquimatosa (p. ej., glomerulonefritis, pielonefritis, nefropatía por reflujo) o anomalías estructurales renales (p. ej., uropatía obstructiva, enfermedad renal poliquística, riñones displásicos)

• Enfermedad renovascular (p. ej., estenosis de la arteria renal, trombosis de la vena renal)

• Enfermedad cardiovascular (p. ej., coartación de la aorta, fístula arteriovenosa)

• Enfermedad endocrina (p. ej., hipertiroidismo, exceso de mineralocorticoides, exceso de corticosteroides, exceso de catecolaminas)

Otras causas de hipertensión secundaria incluyen

• Trastornos de la respiración durante el sueño

• Causas neurológicas (p. ej., un aumento de la presión intracraneal)

• Fármacos (p. ej., glucocorticoides, esteroides anabólicos, estimulantes, anticonceptivos orales, nicotina, cafeína, ciertos fármacos ilícitos)

• Estrés psicológico o dolor

• Causas diversas (p. ej., neuroblastoma, complejo de esclerosis tuberosa, tumor de Wilms)

La hipertensión relacionada con la ortopedia se asocia con la tracción o la colocación de un yeso en un miembro inferior, en general después de una fractura de fémur. Se cree que este tipo de hipertensión es causada por la presión sobre el nervio femoral.

Las complicaciones de la hipertensión pediátrica pueden ser

• Aguda

• Crónica

Las complicaciones agudas de la hipertensión arterial en los niños son relativamente infrecuentes y suelen estar relacionados con emergencias hipertensivas, en las que ocurre disfunción o lesión de un órgano terminal. Los órganos afectados incluyen el sistema nervioso central (que causa encefalopatía, con convulsiones, letargo y/o coma), el corazón (que causa insuficiencia cardíaca), los ojos (que causan edema de papila, hemorragias retinianas) y los riñones (que causan insuficiencia renal).

Las complicaciones crónicas de la hipertensión arterial en los niños son infrecuentes y en general no ocurren hasta la adolescencia tardía o la adultez temprana. Las complicaciones de la hipertensión crónica en adultos, como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular isquémico y nefropatía hipertensiva terminal, rara vez aparecen en los niños. Sin embargo, hay hallazgos en niños que parecen predecir el desarrollo posterior de estas complicaciones. El predictor mejor estudiado y más preciso es el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (VI) (diagnosticada por ecocardiografía). Cuando se normaliza para la altura, la edad y el sexo, una masadel VI > 51 g/m² se considera excesiva. Este hallazgo es una razón clara para comenzar la terapia antihipertensiva durante la infancia.

Otro hallazgo en algunos niños hipertensos que se cree que es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular en la edad adulta es el espesor de la capa media íntima, medido mediante técnicas ecográficas sensibles. En los niños con enfermedad renal crónica, la hipertensión se ha asociado con un deterioro más abrupto de la función renal y un aumento de la excreción urinaria de albúmina, marcador del daño renal. Por último, hay evidencias preliminares que sugieren que la hipertensión causa déficits en la función neurocognitiva, pero estos informes son muy limitados.

1. 1. O'Neill JA, Berkowitz H, Fellows KJ, Harmon CM: Midaortic syndrome and hypertension in childhood. J Pediatr Surg 30(2):164–171; discussion 171-2, 1995. doi: 10.1016/0022-3468(95)90555-3

En la actualidad, la mayoría de las pruebas de cribado para la tensión arterial se realizan con dispositivos oscilométricos porque son fáciles de usar, reducen el sesgo del observador y son mejor tolerados por los niños más pequeños y los lactantes. Las mediciones realizadas con un dispositivo oscilométrico suelen ser más altas que las obtenidas por auscultación, por lo que cualquier medición ≥ percentil 90 debe ser confirmada con el método auscultatorio.

De acuerdo con las 2017 guidelines for high blood pressure in children and adolescents de la American Academy of Pediatrics (AAP), la monitorización sistemática de la tensión arterial debe realizarse en forma anual a partir de los 3 años. Si la tensión arterial está por debajo del percentil 90 o del valor de la tensión arterial que requiere evaluación adicional según las pautas de la AAP, la medición se continúa en forma anual. Los niños con factores de riesgo para hipertensión, como enfermedad renal, enfermedad cardíaca o antecedentes neonatales significativos, deben ser evaluados en cada consulta, que debe realizarse antes y con mayor frecuencia.

Para simplificar el cribado, las guías de AAP proporcionan valores de tensión arterial para cada edad que, aunque no confirmar el diagnóstico de hipertensión, indican la necesidad de una evaluación adicional (véase tabla Detección de los valores de tensión arterial en niños que necesitan evaluación adicional). Estos valores representan el percentil 90 de la tensión arterial para la cohorte de talla más pequeña en cada edad de 1 a 12 años, por lo que los médicos que realizan el cribado no necesitan determinar percentiles de tensión arterial precisos en cada niño. La evaluación adicional suele comenzar con mediciones repetidas y el cálculo del percentil real de la tensión arterial (véase tabla Clasificación de la tensión arterial (TA) en niños), y luego seguimiento por un médico (es decir, si el cribado es realizado por otro profesional).

Los niños con tensión arterial entre los percentiles 90 y 95 deben ser controlados por el método auscultatorio dentro de los 6 meses siguientes porque el 50 al 70% regresa con valores dentro del intervalo normal. Si la tensión arterial sigue siendo elevada después de 6 meses, deben recomendarse cambios en el estilo de vida (p. ej., dieta, actividad, pérdida de peso si es necesario) y debe medirse la tensión arterial en los miembros superiores e inferiores. Si la tensión arterial se mantiene elevada durante los siguientes 6 meses, se puede indicar una monitorización ambulatoria de la tensión arterial durante 24 horas, si es posible, o el paciente puede ser derivado a un especialista. Sin embargo, si durante este tiempo la tensión arterial vuelve a estar por debajo del percentil 90, el cronograma de monitorización anual puede reanudarse.

Si las mediciones son ≥ percentil 95 en forma sostenida pero < percentil 95 + 12 mmHg, se debe considerar que los niños tienen hipertensión en estadio 1 (véase también tabla Clasificación de la tensión arterial en los niños). Las mediciones ≥ percentil 95 + 12 mmHg o ≥ 140/90, lo que sea menor, representan una hipertensión en estadio 2.

Los niños con hipertensión en estadio 1 deben ser revisados en 1 a 2 semanas. Si la TA se mantiene en estadio 1, deben tomarse las mediciones de la TA en los miembros superiores e inferiores, realizar análisis de orina y recomendar cambios en el estilo de vida. La tensión arterial debe volver a controlarse en 2 a 3 meses y, si aún está en la etapa 1, los niños deben derivarse a un especialista para su evaluación, incluida la determinación de la causa. Los niños con hipertensión estadio 2 o 1 con síntomas deben ser derivados de inmediato a un departamento de emergencias o a un especialista en pediatría para una posible hospitalización.

Deben realizarse pruebas específicas para detectar cualquier trastorno sospechado sobre la base de la anamnesis y el examen físico (p. ej., pruebas de función tiroidea si se sospecha hipertiroidismo).

Además, la mayoría de los médicos realiza una evaluación de laboratorio inicial que incluye la medición de nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y electrolitos en sangre; perfil lipídico en ayunas; un análisis de orina; y, especialmente en aquellos con hipertensión a edad temprana o antecedentes de análisis de orina o función renal anormales, ecografía renal. Sin embargo, puede adoptarse un enfoque más específico basado en la edad, los síntomas y los factores de riesgo (véase también las 2017 AAP guidelines).

Los niños ≥ 6 años y los adolescentes que tienen hipertensión en estadio 1 asintomática y antecedentes familiares positivos de hipertensión, sobrepeso u obesidad y no tienen antecedentes sugestivos o hallazgos en el examen físico no requieren una evaluación extensa para detectar la hipertensión secundaria. Las pruebas iniciales para estos niños pueden simplificarse e incluir la medición de nitrógeno ureico en sangre, creatinina, electrolitos y calcio y una prueba de detección en orina con tira reactiva en el consultorio. Si estos resultados son normales y no hay diferencia entre las mediciones de la tensión arterial en los miembros superiores e inferiores, deben iniciarse cambios en la dieta y el estilo de vida (p. ej., actividad, pérdida de peso si es necesario) y los niños deben ser revaluados en 6 meses. Si la tensión arterial sigue elevada y el peso no se modifica o ha aumentado después de 6 meses, se debe realizar una evaluación adicional para buscar otros factores causantes de hipertensión. Los niños que tienen hipertensión en estadio 1 asintomática en tres registros pero sin antecedentes familiares y que no tienen sobrepeso deben volver a evaluarse en un mes o dos. Los niños y los adolescentes que tienen hipertensión en estadio 2 o hipertensión en estadio 1 con síntomas deben ser evaluados de inmediato.

Otras evaluaciones incluyen las siguientes pruebas:

• Panel metabólico completo en ayunas (incluyendo glucosa, enzimas hepáticas y panel de lípidos) y hemoglobina glucosilada (HbA1c, para prediabetes)

• Ecocardiografía (para hipertrofia ventricular izquierda)

• Ratio albúmina:creatinina urinaria y análisis de orina

• Ecografía renal

Si los resultados de las pruebas son normales, los cambios en la dieta y el estilo de vida se continúan durante otros 6 meses, y se puede sugerir una consulta con un nutricionista. Sin embargo, si hay evidencia de una condición comórbida, la tensión arterial sigue siendo elevada, y el peso no ha disminuido, debe considerarse la terapia farmacológica.

Niños < 6 años que no tienen sobrepeso y que carecen de antecedentes familiares significativos de hipertensión, todos los niños ≤ 3 años de edad, y aquellos con hipertensión en estadio 1 con síntomas o en estadio 2 deben someterse a una evaluación inicial más completa, teniendo en cuenta que cuanto mayor sea la tensión arterial y cuanto más pequeño es el niño, será más probable encontrar una causa de hipertensión secundaria. Por último, los niños entre 3 años y 6 años que tienen sobrepeso y antecedentes familiares de hipertensión deben someterse a esta evaluación antes de solo indicar cambios en el estilo de vida. Estos niños deben someterse a las siguientes pruebas:

• Panel metabólico completo

• Hemograma completo

• Análisis de orina

• Índice albúmina:creatinina en orina

• Actividad plasmática de la renina y niveles de aldosterona

• Pruebas de la función tiroidea

• Evaluación de la actividad de las catecolaminas (p. ej., mediante la medición de las metanefrinas libres en el plasma)

• Ecografía renal con flujo Doppler

• Ecocardiografía

La otra opción para estos niños es una derivación temprana a un nefrólogo pediátrico, porque la mayoría de las causas comunes de hipertensión secundaria en los niños están relacionadas con el riñón. Un nefrólogo pediátrico realizaría esta misma evaluación junto con otras imágenes renales, como una gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con tecnecio-99m (DMSA) (para buscar cicatrices renales) y/o angiografía por sustracción digital (en busca de enfermedad vascular renal).

El tratamiento farmacológico inmediato se inicia en forma típica (junto con cambios en el estilo de vida) en niños con

• Hipertensión sintomática en cualquier estadio o nivel

• Hipertensión arterial estadio 1 con evidencia de disfunción o daño de órgano terminal

• Hipertensión en estadio 2, incluso con un factor de riesgo evidente y modificable (p. ej., obesidad), que debe abordarse mientras se controla la tensión arterial

• Cualquier etapa de la hipertensión en presencia de enfermedad renal crónica, diabetes o enfermedad cardíaca

En los niños con hipertensión borderline o limítrofe o hipertensión en estadio 1 sin síntomas o disfunción de órganos terminales, se inician cambios en el estilo de vida, y si estos no reducen la tensión arterial en forma suficiente en alrededor de 6 meses, será necesario el tratamiento farmacológico.

En general, el tratamiento farmacológico debe comenzar con un solo fármaco en el extremo inferior de su rango de dosificación y aumentar cada 1 a 4 semanas hasta que se controle la tensión arterial, la dosis se acerque el extremo superior del rango de dosificación o se desarrollen efectos adversos que afecten el uso de la droga. En ese momento, si no se ha alcanzado el objetivo de la tensión arterial, puede agregarse un segundo fármaco y titularse como con el fármaco inicial. Las clases de fármacos por vía oral utilizados para tratar la hipertensión incluyen

• Modificadores adrenérgicos (antagonistas alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos, agonistas alfa-2 adrenérgicos, beta-bloqueantes)

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

• Bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA)

• Bloqueantes de los canales de calcio

• Diuréticos tiazídicos

• Vasodilatadores

Para un análisis más detallado de cada clase y sus fármacos específicos, véase Fármacos para la hipertensión arterial en niños.

La terapia oral para la hipertensión persistente en los niños en general debe comenzar con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueante de los canales de calcio (BCC). (Los BRA son igual de eficaces y no causan tos, pero hay más datos en niños sobre el uso de inhibidores de la ECA). Ambas clases de fármacos pueden administrarse en una sola dosis diaria y parecen ser igual de eficaces. Los inhibidores de la ECA deben usarse en pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes, porque estos fármacos también pueden proteger los riñones. Los BCC deben usarse en niñas que menstrúan si hay riesgo de embarazo porque los inhibidores de la ECA y los BRA tienen efectos significativos sobre el feto. Los bloqueantes de los canales de calcio tampoco ejercen un efecto significativo sobre el panel químico sanguíneo. Los diuréticos tiazídicos se han utilizado como tratamiento inicial, pero la ingesta de sal en los adolescentes suele ser tan alta que rara vez son eficaces.

Si la terapia inicial con un solo fármaco no permite alcanzar el objetivo de TA, se debe agregar un segundo fármaco. Si el primer fármaco es un inhibidor de la ECA o un BRA, los diuréticos tiazídicos han demostrado ser eficaces como segundo fármaco, pero podría agregarse un BCC. Si el primer fármaco es un BCC, un inhibidor de la ECA o un BRA suele funcionar como segundo fármaco, pero si existe riesgo de embarazo, estos deben evitarse y puede intentarse un diurético tiazida u otro fármaco. Si se usa un diurético tiazídico, la clortalidona es ideal porque puede administrarse 1 vez al día. Excepto en condiciones especiales, los vasodilatadores y los bloqueantes alfa y beta son fármacos de tercera línea, que si es necesario deben usarse después de consultar con un especialista.

1. 1. Yang Q, Zhang Z, Kukline EV, et al: Sodium intake and blood pressure among US children and adolescents. Pediatrics 130(4): 611–619, 2012. doi: 10.1542/peds.2011-3870