(Véase también Generalidades sobre los trastornos alérgicos y atópicos.)
La mastocitosis es un grupo de trastornos caracterizados por la proliferación de los mastocitos y la infiltración de la piel u otros órganos. El trastorno se debe sobre todo a la liberación de mediadores de mastocitos, como la histamina, la heparina, los leucotrienos y varias citocinas inflamatorias. La histamina causa muchos síntomas, como los gástricos, pero contribuyen otros mediadores. La infiltración importante de los órganos puede causar una disfunción orgánica. La liberación de mediadores puede desencadenarse por el contacto físico, el ejercicio, el alcohol, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, los opiáceos, las picaduras de insectos o los alimentos.
En muchos pacientes, la etiología involucra la mutación activadora (D816V) en el gen que codifica al receptor c-kit del factor de células madre, el cual está presente en los mastocitos. El resultado es la autofosforilación del receptor, lo que provoca la proliferación celular incontrolada de los mastocitos.
Clasificación
La mastocitosis puede ser cutánea o sistémica.
Mastocitosis cutánea
La mastocitosis cutánea ocurre en forma típica en niños. La mayoría de los pacientes consultan por una urticaria pigmentosa, un exantema maculopapular salmón o marrón de distribución local o difusa causado por múltiples pequeñas agrupaciones de mastocitos. También pueden desarrollarse lesiones y placas nodulares. Son menos comunes la mastocitosis cutánea difusa, que es la infiltración cutánea sin lesiones definidas, y el mastocitoma, que es un grupo solitario y grande (1 a 5 cm) de mastocitos.
Las formas cutáneas rara vez progresan a la enfermedad sistémica en los niños, pero sí en los adultos.
Lesiones consistentes en placas irregulares de color parduzco que forman habones cuando se las frota (signo de Darier).
El lactante que se muestra aquí tiene lesiones papulonodulares profusas y lesiones tipo placa de urticaria pigmentosa.
Esta fotografía muestra máculas marrón rojizas en la espalda de un niño en edad escolar.
La mastocitosis sistémica puede causar máculas y pápulas de color amarillento a marrón rojizo, que, cuando se les aplican pequeños golpes, pueden producir una urticaria lineal.
La urticaria pigmentosa puede manifestarse con lesiones tipo placa eritematosas en la piel.
Mastocitosis sistémica
La mastocitosis sistémica aparecer con mayor frecuencia en adultos y se caracteriza por lesiones multifocales en la médula ósea; a menudo, afecta a otros órganos, sobre todo la piel los gánglios linfáticos, el hígado, el bazo o el tubo digestivo.
La mastocitosis sistémica se clasifica en
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Mastocitosis sistémica leve o indolente, sin disfunción orgánica y de buen pronóstico
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La mastocitosis asociada con otros trastornos hemáticos (p. ej., síndromes mieloproliferativos, mielodisplasia, linfoma)
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Mastocitosis agresiva, caracterizada por alteraciones de la función orgánica
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La leucemia de mastocitos, con > 20% de mastocitos en la médula ósea sin lesiones cutáneas, con insuficiencia multiorgánica y de mal pronóstico
Signos y síntomas
La afectación cutánea a menudo es pruriginosa en la mastocitosis, ya sea un solo mastocitoma o una enfermedad más difusa. Lo siguiente puede empeorar el prurito:
El roce o contacto de las lesiones cutáneas causa urticaria y eritema alrededor de la lesión (signo de Darier); esta reacción difiere del dermografismo que afecta la piel normal.
Los síntomas sistémicos pueden aparecer en cualquiera de las formas. El más común es el eritema; los más graves son las reacciones anafilactoide y anafiláctica con síncope y shock.
Otros síntomas son dolor epigástrico por úlcera péptica, náuseas, vómitos, diarrea crónica, artralgias, dolor óseo y cambios neuropsiquiátricos (p. ej., la irritabilidad, la depresión, la labilidad emocional). La infiltración hepática y esplénica puede causar hipertensión portal con ascitis resultante.
Diagnóstico
El diagnóstico de la mastocitosis se basa en la presentación clínica. clínica y se confirma por biopsia de las lesiones cutáneas y, a veces, de la médula ósea. Están presentes infiltrados multifocales y densos de mastocitos.
Pueden realizarse pruebas para descartar posibles trastornos que causan síntomas similares (p. ej., anafilaxia, feocromocitoma, síndrome carcinoide, síndrome de Zollinger-Ellison); estas pruebas incluyen las siguientes:
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Nivel sérico de gastrina para descartar el síndrome de Zollinger-Ellison en pacientes con síntomas de úlcera
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La excreción urinaria de ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA) para descartar el síndrome carcinoide en pacientes con sofocos
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Medir las concentraciones plasmáticas de metanefrinas libres o concentraciones urinarias de metanefrinas para ayudar a descartar un feocromocitoma
Si el diagnóstico es incierto, los niveles de mediadores de mastocitos y sus metabolitos (p. ej., N-metilhistamina urinaria, ácido acéticoN-metilimidazol) pueden medirse en plasma y orina; si están elevados en el plasma y en la orina, avalan el diagnóstico de mastocitosis. La concentración de triptasa (un marcador de degranulación de mastocitos) es elevada en la mastocitosis sistémica, pero suele ser normal en la mastocitosis cutánea.
Una gammagrafía ósea, una estudio diagnóstico gastrointestinal y una identificación de la mutación D816V c-kit también pueden ser útiles en casos donde el diagnóstico requiere confirmación.
Tratamiento
Mastocitosis cutánea
Los antihistamínicos H1 son efectivos para los síntomas. Los niños con la forma cutánea no requieren tratamiento adicional debido a que la mayoría de los casos resuelven espontáneamente.
Los adultos con las formas cutáneas pueden tratarse con psoraleno más luz ultravioleta o con corticoides 1 o 2 veces por día.
El mastocitoma suele involucionar espontáneamente y no necesita tratamiento.
Mastocitosis sistémica
Todos los pacientes deben tratarse con antihistamínicos H1 y H2 y deben llevar una jeringa precargada autoinyectable con adrenalina.
La aspirina controla el eritema, pero puede mejorar la producción de leucotrienos, lo que contribuye al desarrollo de otros síntomas relacionados con los mastocitos; no debe administrarse a niños porque el síndrome de Reye es un riesgo.
El cromoglicato en dosis de 200 mg por vía oral cuatro veces al día (100 mg cuatro veces al día en niños de 2 a 12 años; que no deben exceder 40 mg/kg/día) puede ser útil mediante la prevención de la desgranulación de los mastocitos. El ketotifeno, 2 a 4 mg por vía oral 2 veces al día, no siempre resulta eficaz. Ningún tratamiento puede reducir el número de mastocitos tisulares.
En pacientes con una forma agresiva, el interferón alfa-2b en dosis de 4 millones de unidades por vía subcutánea 1 vez a la semana hasta un máximo de 3 millones de unidades/día induce regresión de las lesiones óseas en los pacientes con las formas graves. Pueden ser necesarios corticoides (p. ej., 40 a 60 mg por vía oral de prednisona 1 vez al día durante 2 a 3 semanas). Alguna evidencia limitada sugiere que la esplenectomía puede mejorar la supervivencia en pacientes con enfermedad agresiva.
Los fármacos citotóxicos (p. ej., daunomicina, etopósido, 6-mercaptopurina) pueden estar indicados en el tratamiento de la leucemia mastocitaria, pero su eficacia no está demostrada. El imatinib (un inhibidor del receptor tirosina cinasa) puede ser útil cuando se tratan adultos con mastocitosis sistémica agresiva pero es ineficaz en aquellos con la mutación D816V c-kit. La midostaurina (un inhibidor del receptor de la tirosina cinasa de segunda generación) puede usarse para tratar adultos con mastocitosis sistémica agresiva, mastocitosis sistémica con trastornos hematológicos asociados o leucemia de mastocitos.
Conceptos clave
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Los pacientes con mastocitosis cutánea, generalmente niños, por lo general se presentan con una erupción maculopapular pruriginosa difusa salmón o marrón.
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La mastocitosis sistémica provoca lesiones de médula ósea multifocales, normalmente en adultos, pero a menudo afecta a otros órganos.
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Todos los tipos pueden causar síntomas sistémicos (por lo general, rubor, pero a veces reacciones anafilactoides).
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Para la mastocitosis cutánea, utilizar los antihistamínicos H1, para aliviar los síntomas, y en adultos, considerar tratamiento con psoralenos más luz ultravioleta o con corticoides tópicos.
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Para la mastocitosis sistémica, utilizar antihistamínicos H1 y H2 y a veces cromoglicato, y para la mastocitosis agresiva, considerar el interferón alfa-2b, corticosteroides sistémicos o esplenectomía.
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Asegúrese de que todos los pacientes con mastocitosis llevan una jeringa precargada autoinyectable con adrenalina.
