Los medicamentos se utilizan en más de la mitad de todos los embarazos y la prevalencia de uso va en aumento. Los fármacos más comúnmente usados incluyen antieméticos, antiácidos, antihistamínicos, analgésicos, antimicrobianos, diuréticos, hipnóticos, tranquilizantes y drogas ilegales y sociales. A pesar de esta tendencia, siguen faltando guías basadas en evidencias firmes acerca del uso de fármacos durante el embarazo.
Información reguladora sobre la inocuidad de fármacos durante el embarazo
Hasta hace poco tiempo, la FDA clasificaba los fármacos de venta libre y de venta bajo receta en 5 categorías de seguridad para su uso durante el embarazo (A, B, C, D, X). Sin embargo, se han realizado muy pocos estudios bien controlados sobre agentes terapeúticos en mujeres embarazadas. La mayor parte de la información sobre la seguridad de los fármacos durante el embarazo deriva de estudios en animales, estudios no controlados y estudios de vigilancia poscomercialización. En consecuencia, el sistema de clasificación de la FDA generó confusión y dificultad para aplicar la información disponible a las decisiones clínicas. En diciembre de 2014, la FDA respondió con una indicación de que las categorías de embarazo A, B, C, D y X sean retiradas del etiquetado de todos los medicamentos.
En lugar de las categorías, la FDA ahora requiere que la etiqueta proporcione información sobre el medicamento específico en un formato coherente (llamado the final rule o Pregnancy and Lactation Labeling (Drugs) Final Rule [PLLR]).
La información requerida por la FDA tiene 3 subsecciones:
Embarazo: información relevante sobre el uso del fármaco en mujeres embarazadas (p. ej., dosificación, riesgos fetales) e información acerca de si existe un registro que recoja y mantenga datos sobre cómo el medicamento afecta a las mujeres embarazadas
Lactancia: información sobre el uso del medicamento durante la lactancia (p. ej., cantidad de fármaco en la leche materna, efectos potenciales en el lactante)
Hombres y mujeres en edad reproductiva: información sobre pruebas de embarazo, anticoncepción e infertilidad en lo que respecta a la droga
Las subsecciones sobre embarazo y lactancia incluyen cada una tres subtítulos (revisión de los riesgos, consideraciones clínicas y datos) que proporcionan más detalles. La regla final no se aplica a los medicamentos de venta libre (que se venden sin prescripción médica).
Efectos del uso de drogas durante el embarazo
Durante el embarazo, a menudo se requieren fármacos para tratar ciertos trastornos. En general, si el beneficio potencial supera los riesgos conocidos, puede considerarse fármacos para el tratamiento de trastornos durante el embarazo.
No todos los fármacos tomados por la madre cruzan la placenta hacia el feto. Algunos fármacos que atraviesan la placenta pueden tener un efecto tóxico directo o un efecto teratogénico. Los medicamentos que no cruzan la placenta aún pueden dañar al feto por
Constricción de los vasos placentarios perjudicando así el intercambio de gases y nutrientes
Producción de hipertonía uterina grave que produce lesiones anóxicas
Alteración de la fisiología materna (p. ej., causando hipotensión)
Para un listado de algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo, véase tabla Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo. Puede obtenerse más información sobre un medicamento en particular en la sección de información sobre medicamentos en EL MANUAL.
Los fármacos difunden a través de la placenta de manera similar a la que cruzan las barreras epiteliales (véase Absorción). Si un fármaco cruza rápidamente la placenta y cómo lo hace depende del peso molecular del agente, la extensión de su unión a otras sustancias (p. ej., proteínas transportadoras), el área disponible para el intercambio a través de las vellosidades placentarias y la cantidad de fármaco metabolizado por la placenta. La mayoría de los fármacos con un peso molecular de < 500 daltons cruzan rápidamente la placenta e ingresan en la circulación fetal. Las sustancias con un peso molecular mayor (p. ej., los fármacos que se unen a proteínas) en general no cruzan la placenta. Una excepción es la inmunoglobulina G, que puede usarse para tratar alteraciones como la trombocitopenia fetal aloinmunitaria. En general, el equilibrio entre las concentraciones en la sangre materna y los tejidos fetales toma al menos 30 a 60 min; sin embargo, algunos fármacos no alcanzan concentraciones similares en la circulación materna y fetal.
El efecto de un fármaco sobre el feto depende en gran medida de la edad fetal en el momento de la exposición, la permeabilidad placentaria, los factores maternos, la potencia del fármaco y la dosificación del fármaco.
La edad fetal afecta el tipo de efecto del fármaco:
Antes del día 20 después de la fertilización: los fármacos administrados antes de este momento típicamente tienen un efecto de todo o nada: matan al embrión o no lo afectan para nada. La teratogénesis es improbable durante este período.
Durante la organogénesis (entre los 20 y los 56 días después de la fertilización): la teratogénesis es más probable durante este período. Los fármacos que alcanzan al embrión durante este período pueden producir aborto espontáneo, un defecto anatómico macroscópico subletal (efecto teratógeno verdadero), una embriopatía encubierta (un defecto metabólico o funcional sutil que puede manifestarse más adelante en la vida), o un aumento del riesgo de cáncer durante la infancia (p. ej., cuando la madre recibe yodo radiactivo para tratar un cáncer de tiroides); o los fármacos podrían no tener un efecto mensurable.
Después de la organogénesis (en el segundo y tercer trimestre): la teratogénesis es improbable, pero los fármacos pueden alterar el crecimiento y la función de órganos y tejidos normalmente formados. A medida que aumenta el metabolismo placentario, las dosis deben ser más altas para que se produzcan efectos fetales adversos.
Los factores maternos incluyen aquellos que influyen sobre la absorción, la distribución, el metabolismo y la excreción de los medicamentos. Por ejemplo, las náuseas y los vómitos pueden disminuir la absorción de un medicamento por vía oral.
A pesar de la precupación sobre la seguridad de los fármacos, la exposición a agentes terapéuticos es responsable de < 2 o 3% de todas las malformaciones fetales congénitas; la mayoría de las malformaciones tienen causas genéticas, ambientales, multifactoriales o desconocidas.
Vacunas durante el embarazo
La vacunación es tan efectiva en la mujer embarazada como en la que no lo está.
Se recomienda la vacuna contra la gripe para todas las mujeres embarazadas en el segundo o tercer trimestre durante la temporada de gripe.
La vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdap) se recomienda para todas las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre.
Los CDC recomiendan la vacunación contra la COVID-19 para todas las personas de 5 años y mayores, incluidas las que están embarazadas, amamantando, que intentan quedar embarazadas ahora o que podrían quedar embarazadas en el futuro. La evidencia sobre la seguridad y la eficacia de la vacuna contra la COVID-19 durante el embarazo ha aumentado. Estos datos sugieren que los beneficios de recibir una vacuna contra la COVID-19 superan cualquier riesgo conocido o potencial de la vacunación durante el embarazo. (Véase también CDC: COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding.)
Otras vacunas deben reservarse para situaciones en las que la mujer o el feto tienen un riesgo significativo de exposición a una infección peligrosa y el riesgo de los efectos adversos es bajo. La vacunación contra el cólera, la hepatitis A, la hepatitis B, el sarampión, la parotiditis, la peste, la poliomielitis, la rabia, la fiebre tifoidea y la fiebre amarilla pueden administrarse durante el embarazo si el riesgo de infección es importante.
No deben administrarse vacunas a virus vivo a mujeres que se duda estén embarazadas. La vacuna contra la rubéola, una vacuna con virus atenuados, puede causar una infección placentaria y fetal subclínica. Sin embargo, no se han confirmado defectos en los neonatos debidos a la vacuna antirubeólica, y no es necesario prevenir a las mujeres vacunadas inadvertidamente durante la primera parte del embarazo sobre la necesidad de interrumpirlo debido sólo al riesgo teórico de la vacuna. La vacuna antivaricela es otra vacuna de virus atenuados que puede infectar potencialmente al feto; el riesgo es más alto entre las semanas 13 y 22. Esta vacuna está contraindicada durante el embarazo.
Antidepresivos durante el embarazo
Los antidepresivos, en especial los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), son de uso común durante el embarazo debido a que se estima que 7 a 23% de las mujeres embarazadas tienen depresión perinatal. Los cambios fisiológicos y psicosociales durante el embarazo pueden afectar a la depresión (posiblemente empeorándola) y, es probable que reduzcan la respuesta a los antidepresivos. Idealmente, un equipo multidisciplinario que incluya un obstetra y un especialista en psiquiatría deben manejar la depresión durante el embarazo.
Se les debe preguntar a las mujeres embarazadas que toman antidepresivos acerca de los síntomas depresivos en cada visita prenatal, se deben hacer las pruebas fetales adecuadas. Puede incluir las siguientes:
Evaluación detallada de la anatomía fetal durante el segundo trimestre
Si una mujer embarazada toma paroxetina, se debe hacer ecocardiografía para evaluar el corazón del feto debido a que, en algunos estudios, la paroxetina pareció aumentar el riesgo de cardiopatías congénitas
Para reducir el riesgo de síntomas de abstinencia en el recién nacido, los médicos deben considerar reducir la dosis de todos los antidepresivos a la dosis efectiva más baja durante el tercer trimestre. Sin embargo, los beneficios de la reducción de dosis deben sopesarse contra el riesgo de recurrencia de los síntomas y la depresión posparto. La depresión posparto es común, frecuentemente no reconocida, y debe ser tratada rápidamente. Las visitas periódicas con un psiquiatra y/o trabajadores sociales pueden ser útiles.
Más información
The FDA's Content and Format of Labeling for Human Prescription Drug and Biological Products; Requirements for Pregnancy and Lactation Labeling: este documento analiza el cambio en el etiquetado de los fármacos para el embarazo; elimina las categorías relacionadas con el embarazo (A, B, C, D, X) y las reemplaza por información más útil y detallada. El nuevo etiquetado requiere un resumen de los riesgos del uso de drogas durante el embarazo y la lactancia, datos para avalar ese resumen e información relevante para ayudar a los profesionales de la salud a tomar decisiones para la prescripción y aconsejar a las mujeres sobre el uso de drogas durante el embarazo y la lactancia.
Teratogen Information System: este sitio web proporciona recursos para ayudar a los profesionales a determinar los riesgos de los fármacos (y de la exposición ambiental [p. ej., vacunas, infecciones]) durante el embarazo. [Proporciona información de expertos sobre > 1700 fármacos (incluidos 200 de los fármacos prescritos con mayor frecuencia). Se resume la literatura clínica y experimental, y sobre la base de esa información, se asigna el riesgo teratogénico. Se requiere una subscripción.
MotherRisk: este sitio web proporciona información sobre los riesgos fetales y maternos de los fármacos y otros factores; se centra en los riesgos de tratar a la madre y las formas de proteger al feto en un intento por equilibrar los riesgos y los beneficios para la madre y el feto.
