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Enfermedades meningocóccicas

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificación del contenido jul. 2018
Información: para pacientes
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Los meningococos (Neisseria meningitidis) son cocos gramnegativos que causan meningitis y meningococemia. Los síntomas, que suelen ser graves, incluyen cefaleas, náuseas, vómitos, fotofobia, letargia, exantema, insuficiencia de múltiples órganos, shock y coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico es clínico y se confirma con el cultivo. El tratamiento se realiza con penicilinas o una cefalosporina de tercera generación.

Los meningococos son cocos aerobios gramnegativos que pertenecen a la familia Neisseriaceae. Hay 13 serogrupos; 6 de ellos serogrupos (A, B, C, W135, X, y Y) causan la mayoría de las enfermedades en el ser humano.

En todo el mundo, la incidencia de enfermedad meningocóccica endémica es de 0,5 a 5 por cada 100.000, con un incremento del número de casos durante el invierno y la primavera en los climas templados. Los brotes locales más frecuentes se producen en el África subsahariana entre Gambia y Senegal en el oeste y en Etiopía, Eritrea y el norte de Kenia en el este; esta área que se conoce como cinturón de la meningitis subsahariano (africano), que incluye 26 países. En las principales epidemias africanas (que a menudo se debían al serogrupo A), las tasas de incidencia oscilan entre 100 y 800 casos por cada 100.000 personas. Después del uso generalizado de la vacuna antimeningocócica en el cinturón africano de la meningitis, el serogrupo A se ha sustituido por otros serogrupos meningocócicos y por Streptococcus pneumoniae.

En los Estados Unidos, la incidencia anual se ubica entre 0,5 y 1,1 casos por cada 100.000 personas. Durante los últimos 20 años, la incidencia de la enfermedad meningocócica ha disminuido anualmente. La mayoría de los casos se presenta en forma esporádica, típicamente en niños de menos de 2 años; menos del 2% ocurre en brotes. Los brotes tienden a ocurrir en comunidades semicerradas (p. ej., campos de reclutación militar, residencias universitarias, escuelas, jardines de niños) y suelen afectar a pacientes de 5 a 19 años. Los serogrupos B, C e Y son las causas más frecuentes de enfermedad en los EE.UU.; cada serogrupo es responsable de alrededor de un tercio de los casos notificados. El serogrupo A es poco común en los EE.UU..

Enfermedades causadas por meningococo

Más del 90% de las infecciones por meningococo involucra

  • Meningitis

  • Meningococcemia

Son menos comunes las infecciones pulmonares, articulares, de las vías aéreas, los órganos urogenitales, los ojos, el endocardio y el pericardio.

Se ha informado que N. meningitidis causa uretritis pero, recientemente, la incidencia de uretritis meningocócica ha aumentado en hombres heterosexuales y homosexuales. Estos hombres con frecuencia informan que practican sexo oral; N. meningitidis coloniza la nasofaringe. N. meningitidis también puede causar proctitis, sobre todo en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres.

Fisiopatología

El meningococo puede colonizar la nasofaringe de portadores asintomáticos. Una combinación de factores probablemente sea la responsable de la transición del estado de portador a una enfermedad invasiva. A pesar de las altas tasas de colonización registradas (10 a 40% de las personas sanas), la transición a la enfermedad invasiva es rara y se produce principalmente en pacientes que no estaban infectados ya. En general, la transmisión se produce a través del contacto directo con las secreciones respiratorias de un portador nasofaríngeo. Las tasas de portadores nasofaríngeos son más altas en los adolescentes y adultos jóvenes, que sirven como reservorios para la transmisión de N. meningitidis. Las tasas de portación aumentan drásticamente durante las epidemias.

Tras invadir el organismo, la N. meningitidis provoca una meningitis y una bacteriemia grave en niños y adultos, con efectos vasculares profundos. La infección puede hacerse fulminante rápidamente. La tasa de letalidad es de 4 a 6% para la meningitis aislada, en comparación con hasta un 40% para la meningococemia con shock séptico. De los pacientes que se recuperan, entre 10 y 15% tiene secuelas graves, como hipoacusia permanente, incapacidad intelectual o pérdida de falanges o de extremidades.

Factores de riesgo

Los que presentan infección con mayor frecuencia son

  • Niños de entre 6 meses y 3 años:

Entre los demás grupos de riesgo elevado se encuentran

  • Adolescentes

  • Reclutas militares

  • Estudiantes de primer año que viven en residencias

  • Viajeros a lugares donde la enfermedad meningocócica es común (p. ej., algunos países de África y en Arabia Saudita durante el Hajj)

  • Personas con asplenia funcional o anatómica o una deficiencia del complemento

  • Personas tratadas con eculizumab

  • Microbiólogos que trabajan con cepas de N. meningitidis

La infección o la vacunación confieren inmunidad específica de serogrupo.

La incidencia la enfermedad meningocócica es mayor en personas con sida que en la población adulta general. El antecedente de infección viral, hacinamiento en el hogar, enfermedad crónica de base y tabaquismo tanto activo como pasivo se asocia con un mayor riesgo de enfermedad meningocócica (1).

Referencia de la fisiopatología

Signos y síntomas

Los pacientes con meningitis suelen presentar fiebre, cefalea y rigidez de la nuca. Otros síntomas son náuseas, vómitos, fotofobia y letargia. Poco después de la aparición de los síntomas, suele desarrollarse un exantema maculopapular o hemorrágico petequial. A menudo, los signos meníngeos son aparentes durante la evaluación física.

Los síndromes de meningococcemia fulminante son el síndrome de Waterhouse-Friderichsen (septicemia, shock profundo, púrpura cutánea, hemorragia adrenal), la septicemia con insuficiencia multiorgánica, el shock y la coagulación intravascular diseminada. Una meningococcemia crónica, menos frecuente, causa síntomas leves recurrentes (sobre todo articulares y cutáneos).

Imágenes de meningococemia

Diagnóstico

  • Tinción de Gram y cultivo

Los microorganismos del género Neisseria son cocos pequeños gramnegativos, que se identifican fácilmente en la tinción de Gram y con los métodos de identificación bacteriológica estándares. Los métodos serológicos, como la aglutinación con látex y la coaglutinación, permiten realizar un diagnóstico presuntivo rápido de N. meningitides en sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial y orina. Sin embargo, tanto los resultados positivos como los negativos deben confirmarse con un cultivo.

La prueba de PCR en el líquido cefalorraquídeo, la sangre y otros sitios normalmente estériles para N. meningitidis es más sensible y específica que el cultivo y puede ser útil cuando la administración previa de antibióticos interfiere con el aislamiento del organismo.

Tratamiento

  • Ceftriaxona

  • Dexametasona

Mientras se aguarda la identificación definitiva del microorganismo causal, los adultos inmunocompetentes en los que se sospecha infección por meningococo son tratados con una cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima 2 g IV cada 6 h, ceftriaxona 2 g IV cada 12 h) más vancomicina en dosis de 30 a 60 mg IV cada 8 a 12 h. En pacientes inmunocomprometidos o mayores de 50 años, debe tenerse en cuenta la cobertura contra Listeria monocytogenes, por lo que se agrega ampicilina, 2 g IV cada 4 h.

Una vez que se ha identificado definitivamente la N. meningitidis, el tratamiento de elección es uno de los siguientes:

  • Ceftriaxona 2 g IV cada 12 h

  • Penicilina 4 millones de unidades IV cada 4 h

Los corticoides disminuyen la incidencia de complicaciones neurológicas en niños y en adultos con sospecha de meningitis bacteriana debido a Haemophilus influenzae o a S. pneumoniae. La evidencia es menos clara cuando N. meningitidis es la causa. Sin embargo, los corticosteroides en dosis altas empeoran el resultado en el shock meningocócico sin meningitis y no deben usarse en esos casos; sin embargo, se pueden usar corticosteroides en dosis bajas en pacientes con función suprarrenal inadecuada. Cuando se los administra, debe hacerse junto con o antes de la primera dosis de antibióticos. Se administran dexametasona 0,15 mg/kg IV cada 6 h en niños (10 mg cada 6 h en adultos) durante 4 días.

Prevención

Profilaxis antibiótica

Los contactos cercanos de los pacientes con enfermedad meningocóccica tienen un riesgo aumentado de adquirir la infección y deben recibir un antibiótico profiláctico. Las opciones incluyen

  • Rifampicina 600 mg (para niños > 1 mes, 10 mg/kg; para niños < 1 mes, 5 mg/kg) por vía oralcada 12 h, en 4 dosis

  • Ceftriaxona 250 mg (para niños < 15 años, 125 mg) IM en 1 dosis

  • En adultos, una fluoroquinolona (500 mg de ciprofloxacina o levofloxacina, o 400 mg de ofloxacina) orales, en 1 dosis

La azitromicina no se recomienda como tratamiento de rutina, pero un estudio reciente demostró que una sola dosis de 500 mg era equivalente a la rifampicina para la quimioprofilaxis, por lo que podría ser una alternativa para pacientes con contraindicaciones para los fármacos recomendados.

La enfermedad meningocóccica resistente a ciprofloxacina es inusual pero se han informado casos en varios países (Grecia, Inglaterra, Gales, Australia, España, Argentina, Francia, India) y en dos estados de los EE. UU. (Dakota del Norte, Minesota). Al elegir un antibiótico para la profilaxis posexposición, los médicos deben considerar los informes sobre meningococos locales resistentes a ciprofloxacina.

Vacunación

Hay varias vacunas antimeningocócicas disponibles en los Estados Unidos (véase Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices). Las vacunas disponibles incluyen

  • 2 vacunas conjugadas tetravalentes (MenACWY-D y MenACWY-CRM) que protegen contra 4 de los 6 serogrupos patógenos más comunes de meningococo (todos excepto el B y X)

  • Una vacuna conjugada bivalente que protege contra los serogrupos C e Y y que está disponible solo en combinación con una vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib-MenCY)

  • Una vacuna tetravalente de polisacáridos (MPSV4) para uso en pacientes ≥ 56 años

  • 2 vacunas recombinantes contra el serogrupo B (MenB)

Todos los niños deben recibir MenACWY-D o MenACWY-CRM a los 11 a 12 años, con una dosis de refuerzo a los 16 años.

También se recomienda la vacuna menACWY para personas de 19 a 55 años con riesgo elevado, como por ejemplo los siguientes:

  • Reclutas militares

  • Estudiantes de primer año que viven en un dormitorio

  • Viajeros a áreas hiperendémicas o epidémicas (se administra una dosis de refuerzo a aquellos cuya última vacunación fue ≥ 5 años antes)

  • Personas que toman el medicamento eculizumab

  • Personas con exposición a aerosoles con N. meningitidis en laboratorios o industrias

  • Personas con asplenia anatómica o funcional

  • Personas con deficiencia persistente de los componentes del complemento

  • Personas con infección por HIV

Los adultos con asplenia funcional o deficiencia persistentes de componentes del complemento y los pacientes con infección por HIV (aunque no es una vacunación de rutina a menos que otros factores de riesgo estén presentes) deben recibir 2 dosis de MenACWY-D o MenACWY-CRM al menos con 2 meses de diferencia.

La revacunación con MenACWY se recomienda cada 5 años para los adultos que fueron vacunados previamente con MenACWY o MPSV4 y que mantienen un riesgo aumentado de infección (p. ej., adultos con asplenia anatómica o funcional, infección por HIV, o deficiencias persistentes de componentes del complemento; individuos que consumen eculizumab; microbiólogos expuestos a Neisseria meningitidis; viajeros o residentes en países donde la enfermedad meningocócica es hiperendémica o endémica, como el cinturón de meningitis africano y el Hajj).

Las personas ≥ 56 años con factores de riesgo deben recibir la vacuna de polisacáridos MPSV4. Sin embargo, en este grupo de edad, se prefiere MenACWY para las siguientes personas:

  • Los que fueron vacunados previamente con MenACWY y reciben una recomendación de revacunación

  • Aquellos en los que se espera que necesitan múltiples dosis (p. ej., personas con asplenia, microbiólogos)

MenB (serie de 2 dosis al menos con 1 mes de separación o 3 dosis a los 0, 2 y 6 meses) se recomienda para las personas ≥ 10 años que presentan mayor riesgo de enfermedad meningocócica del serogrupo B:

  • Personas con asplenia anatómica o funcional

  • Personas con deficiencia persistente de los componentes del complemento

  • Personas que toman eculizumab

  • Pacientes con exposición a N. meningitidis en laboratorios o industrias

  • Aquellos con riesgo elevado debido a un brote de enfermedad meningocócica atribuido al serogrupo B

Los adolescentes y adultos jóvenes de 16 a 23 años (preferiblemente de 16 a 18 años) pueden vacunarse para brindar protección durante las edades con mayor riesgo.

Los niños < 11 años no son vacunados como rutina, pero aquellos con alto riesgo deben recibir Hib-MenCY, MenACWY-D o MenACWY-CRM. La elección de la vacuna varía según la edad y los factores de riesgo (véase CDC Vaccination Schedule Birth Through 18 Yr).

Conceptos clave

  • Más del 90% de las infecciones por meningococo corresponden a meningitis o meningococemia.

  • Es común el estado de portación nasofaríngea asintomática; la transmisión generalmente se produce a través del contacto directo con las secreciones respiratorias de un portador.

  • En los Estados Unidos, la mayoría de los casos se presenta en forma esporádica, típicamente en niños < 2 años, pero pueden producirse brotes, especialmente en comunidades semicerradas (p. ej., campos de reclutamiento militar, residencias, jardines de niños) y suelen afectar a pacientes de 5 a 19 años.

  • Tratar con ceftriaxona o penicilina; añadir dexametasona en pacientes con meningitis.

  • Administrar a los contactos cercanos un antibiótico profiláctico.

  • Vacunar a todos los niños a partir de los 11 a 12 años, y en forma selectiva a los niños más pequeños con factores de riesgo y a otras personas con riesgo elevado.

Información: para pacientes
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