Un mioma es un tumor uterino no canceroso compuesto por tejido muscular y fibroso.
Los miomas uterinos son muy frecuentes y en Estados Unidos afectan aproximadamente al 70% de las mujeres de ascendencia caucásica y al 80% de las de ascendencia africana.
Los miomas pueden ser asintomáticos o pueden causar sangrado uterino anormal o presión o dolor en la pelvis y, a veces, estreñimiento, ganas de orinar con frecuencia, infertilidad o complicaciones del embarazo.
Se realiza una exploración ginecológica y por lo general también una ecografía pélvica para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento solo es necesario si los fibromas causan problemas.
Los médicos pueden prescribir medicamentos para controlar los síntomas, pero a menudo se necesita cirugía o un procedimiento para destruir o eliminar los miomas y aliviar los síntomas o mejorar la fertilidad.
(U.S. Navy photograph)
Los fibromas también se denominan leiomiomas o fibromas.
Los fibromas en el útero son los tumores no cancerosos (masa) más frecuentes del aparato reproductor femenino. A la edad de 45 años, aproximadamente el 70% de las mujeres han desarrollado como mínimo un fibroma. Muchos fibromas son pequeños y no causan síntomas. Sin embargo, alrededor de la mitad de las mujeres de ascendencia africana y la cuarta parte de las de ascendencia blanca acaban desarrollando miomas que causan síntomas.
¿Sabías que...?
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La causa de los miomas (fibromas) es desconocida. Los niveles elevados de estrógenos y posiblemente de progesterona (hormonas femeninas) parecen estimular su crecimiento. Los fibromas crecen más durante el embarazo, (cuando aumentan los niveles de estas hormonas), y tienden a encoger después de la menopausia (cuando sus niveles disminuyen de manera considerable).
Los fibromas pueden ser microscópicos o tan grandes como un balón de baloncesto. Muchas mujeres tienen más de un fibroma. A veces, el tamaño excesivo de los fibromas puede impedirles recibir una irrigación sanguínea normal. Como resultado, comienzan a degenerar (el tejido comienza a morir sin suficiente irrigación sanguínea) y esto causa dolor.
Los fibromas pueden crecer en diferentes localizaciones del útero, generalmente en la pared (compuesta por tres capas):
Bajo la capa externa del útero (fibroma subseroso).
En la pared del útero (fibromas intramurales).
Bajo de la capa interior (revestimiento o endometrio) del útero (fibromas submucosos).
A veces, los miomas crecen en otros lugares, como el cuello uterino (parte inferior del útero) o el ligamento ancho (tejido conjuntivo que rodea el útero).
Los miomas pueden estar completamente contenidos dentro de la pared del útero o pueden sobresalir hacia otras áreas del cuerpo. Los miomas pueden variar en forma. Algunos miomas crecen a partir de un tallo (llamados miomas pedunculados) y pueden sobresalir hacia la cavidad abdominal, lo que puede causar presión sobre los órganos circundantes, como los intestinos o la vejiga. Algunos fibromas se extienden por el interior del útero (llamados fibromas intracavitarios).
Algunos tumores cancerosos del útero se parecen a los miomas en los estudios de imágenes y pueden causar síntomas similares, como sangrado anormal. Estos tumores cancerosos son poco frecuentes y ocurren en menos del 1% de las mujeres con masas uterinas que se parecen a los miomas. Los médicos hacen una evaluación adicional si se sospecha cáncer. Según la investigación actual, no se cree que el tipo habitual de mioma cambie para convertirse en cáncer.
Dónde crecen los miomas (fibromas) uterinos
Los fibromas crecen en diferentes partes del útero:
Algunos miomas crecen en un tallo y pueden sobresalir hacia el abdomen o la cavidad uterina. (fibromas pediculados). |
Síntomas de los fibromas
Los síntomas dependen de
Ubicación en el útero
Tamaño
Número de fibromas
Muchos de los fibromas no causan síntomas. Pero cuanto mayores sean los fibromas, más probable es que los causen.
Un síntoma común de los miomas es el sangrado uterino anormal. Puede tratarse de periodos menstruales abundantes o periodos que duran más de lo habitual (más de 8 días en un ciclo). A veces, los miomas causan sangrado entre periodos. El sangrado puede ser grave y provocar anemia.
Los miomas ubicados en la pared del útero (intramurales) pueden causar sangrado abundante al dificultar la contracción del útero. El útero controla el flujo sanguíneo durante un período menstrual u otros episodios de sangrado uterino mediante la contracción.
Los miomas localizados bajo la mucosa de la cavidad uterina (submucosos) causan sangrado al cambiar la superficie de la cavidad uterina y su mucosa, que se desprende durante el periodo menstrual. Los miomas que sobresalen hacia el interior de la cavidad uterina (intracavitarios) causan el mayor cambio en la superficie y por lo general dan lugar a un sangrado anormal más grave. Los cambios en la cavidad uterina también pueden causar infertilidad por el bloqueo de las trompas de Falopio o al dificultar la implantación de un embarazo, lo que puede afectar a la capacidad de quedarse embarazada o aumentar el riesgo de aborto espontáneo.
Sin embargo, los miomas grandes pueden causar dolor, presión o una sensación de pesadez en la región pélvica durante los periodos menstruales o entre estos. Esto último puede deberse a que los miomas agrandan el útero en general, lo que hace que el abdomen se distienda (sobresalga) o que el útero ejerza presión sobre los órganos circundantes, como los intestinos o la vejiga. Los miomas pedunculados que sobresalen hacia el interior del abdomen también pueden presionar los órganos y tejidos circundantes y causar presión o dolor. Si los fibromas presionan la vejiga hacen que la mujer tenga necesidad de orinar con más frecuencia o con más urgencia. A veces presionan otras partes de las vías urinarias y pueden bloquear el flujo de orina. También pueden presionar el recto y causar molestias y estreñimiento.
Un fibroma que crece en un pedículo puede torsionarse, cortar su propio riego sanguíneo y causar un dolor intenso.
Los fibromas que crecen o sufren degeneración causan síntomas como presión o dolor. El dolor causado por fibromas que están en proceso de degeneración puede persistir mientras este proceso continúe.
Los fibromas que no producen síntomas antes del embarazo pueden causar complicaciones durante este periodo. Los problemas son
Posicionamiento (presentación) anormal del bebé antes del parto
Pérdida de sangre excesiva después del parto (hemorragia posparto)
Diagnóstico de los fibromas
Pruebas de imagen, generalmente ecografía
Los médicos pueden sospechar la presencia de miomas basándose en los síntomas o en los resultados de una exploración pélvica. No obstante, a menudo se necesitan pruebas de diagnóstico por la imagen para confirmar el diagnóstico de los fibromas uterinos.
Las pruebas de diagnóstico por la imagen incluyen
Ecografía transvaginal: se inserta un dispositivo que emplea ultrasonidos dentro de la vagina.
Ecografía por infusión salina (sonohisterografía): si los médicos sospechan la presencia de miomas submucosos, realizan una ecografía después de infundir una pequeña cantidad de líquido en el útero para delinear su interior.
En ocasiones, los resultados de las pruebas no son claros y se solicita una resonancia magnética nuclear (RMN).
Si la mujer ha presentado un sangrado anormal, como menstruaciones muy abundantes o prolongadas o sangrado entre periodos, el médico puede querer descartar la presencia de un cáncer de útero. Se puede hacer lo siguiente:
Biopsia del revestimiento interno del útero (biopsia endometrial)
Dilatación y legrado (D & L), que es un procedimiento que se indica para tomar muestras del tejido de la cavidad uterina, a veces junto con una histeroscopia)
En la histeroscopia se inserta un tubo de visualización por la vagina y el cuello uterino hasta el útero. A los pacientes sometidos a dilatación y legrado (D & L) o a histeroscopia se les acostumbra a administrar un anestésico local, regional o general.
Tratamiento de los fibromas
Medicamentos para aliviar los síntomas o reducir los fibromas
A veces, cirugía para extirpar la totalidad del útero o sólo los fibromas
A veces, procedimientos para destruir los fibromas
No se requiere tratamiento para la mayoría de los fibromas que no presentan síntomas molestos ni otros problemas. Se repite la exploración cada 6 a 12 meses para determinar si los síntomas están empeorando o disminuyendo, y si los fibromas están creciendo. Este tipo de control periódico se denomina a veces conducta expectante o tratamiento expectante.
Existen varias opciones de tratamiento, como fármacos y cirugía, en caso de que empeoren el sangrado u otros síntomas o de que los fibromas aumenten considerablemente de tamaño.
Medicamentos para tratar los fibromas
Se utilizan algunos medicamentos para aliviar los síntomas o disminuir el tamaño de los fibromas, pero sus efectos son solo temporales. No hay ningún medicamento que pueda tratar los miomas para que se resuelvan de forma permanente.
Los medicamentos utilizados para tratar los miomas pueden ser hormonales o no hormonales.
Los primeros medicamentos que se administran suelen ser los que disminuyen el sangrado, son fáciles de usar y son bien tolerados, como
Anticonceptivos de estrógeno-progestina
Progestágenos (por ejemplo, un dispositivo intrauterino [DIU] liberador de levonorgestrel)
Ácido tranexámico
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los progestágenos administrados sin estrógenos (como el acetato de medroxiprogesterona o el megestrol) pueden controlar el sangrado en algunas mujeres, pero estos medicamentos pueden no reducir tanto los miomas como los análogos de la GnRH. Reducen el sangrado al impedir un crecimiento excesivo del revestimiento del útero. Cuando este crece demasiado, hay mucho tejido para degradar y expulsar del cuerpo durante la menstruación. Como resultado, el sangrado menstrual puede ser más copioso de lo habitual. Los progestágenos se toman por vía oral, todos los días o solo durante 10 a 14 días consecutivos en cada ciclo menstrual. También pueden administrarse inyecciones de acetato de medroxiprogesterona cada 3 meses, o insertar un dispositivo intrauterino (DIU) que libera una progestina denominada levonorgestrel. Los anticonceptivos estrógenos-progestágenos y los DIU (dispositivos intrauterinos) que liberan levonorgestrel son buenas opciones para las mujeres que también quieren anticoncepción. Sin embargo, tienen efectos secundarios molestos, como aumento de peso, depresión y sangrado irregular.
El ácido tranexámico funciona evitando que los coágulos de sangre (que el cuerpo fabrica para ayudar a detener el sangrado) se descompongan tan rápidamente. Como resultado, el sangrado es menor.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden aliviat el dolor, pero no reducen el sangrado.
Entre otros medicamentos que a veces se usan para tratar los miomas sintomáticos se encuentran
Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Antiprogestinas
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (MSRE)
Danazol
Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) se indican cuando otros medicamentos no han sido eficaces, el sangrado es persistente y la mujer presenta anemia (muy pocos glóbulos rojos en la sangre). Los análogos de la GnRH son agonistas (como leuprorelina) o antagonistas (como elagolix y relugolix). Ambos tipos de análogos pueden reducir los miomas y reducir el sangrado mediante la creación de un estado temporal similar a la menopausia, que hace que el cuerpo produzca menos estrógeno y progesterona. Los análogos de la GnRH disminuyen el tamaño de los fibromas y reducen el sangrado, por tanto se pueden administrar antes de una intervención quirúrgica para facilitar la extracción de los fibromas, reducir la pérdida de sangre y disminuir así los riesgos de la cirugía.
Los medicamentos pueden tomarse en forma de pastillas o inyectarse o implantarse en forma de comprimidos ("semillas") bajo la piel. La nafarelina, otro agonista de la GnRH, puede utilizarse en forma de aerosol nasal.
Por lo general, los agonistas de la GnRH se toman durante menos de 6 meses. Si se toman durante mucho tiempo, disminuyen la densidad ósea y aumentan el riesgo de osteoporosis. Pueden administrarse dosis bajas de estrógenos, por lo general en combinación con un progestágeno (un fármaco similar a la hormona progesterona), con agonistas de la GnRH para ayudar a prevenir la pérdida de densidad ósea.
Durante los 6 meses posteriores a abandonar los agonistas de la GnRH, los fibromas pueden volver a ser tan grandes como lo eran antes del tratamiento.
Los antiprogestágenos, como la mifepristona y los medicamentos relacionados, inhiben la actividad de la hormona progesterona. Como resultado, el útero y los fibromas se encogen.
Los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (MSRE), como el raloxifeno y medicamentos relacionados, revierten algunos de los efectos del estrógeno. Es posible que no sean tan eficaces como otros medicamentos.
El danazol (una hormona sintética relacionada con la testosterona) inhibe la actividad de los estrógenos y de la progesterona. Se utiliza con muy poca frecuencia y tiene muchos efectos secundarios, como aumento de peso, acné, aumento del vello corporal (hirsutismo), hinchazón de los tobillos, pérdida de pelo de la cabeza, sequedad vaginal, y voz más grave.
Procedimientos para tratar los fibromas
Existen varios procedimientos mínimamente invasivos para tratar los miomas. Estos últimos se utilizan generalmente si los medicamentos no son eficaces y la mujer no desea cirugía o presenta motivos de salud por los que no debe someterse a cirugía.
Tras someterse a uno de estos procedimientos, no se debe buscar el embarazo. Se desconoce la seguridad del embarazo después de ellos.
Para la embolización de la arteria uterina se inyecta un anestésico con el fin de insensibilizar una pequeña área del muslo y realizar una pequeña punción o incisión en ese lugar. Luego se inserta un tubo delgado y flexible (catéter) a través de la incisión en la arteria principal del muslo (arteria femoral). El catéter se introduce en las arterias que irrigan el fibroma y a través de él se inyectan pequeñas partículas sintéticas. Estas partículas viajan hacia las arterias de menor tamaño que irrigan el fibroma y las obstruyen. Como resultado, el fibroma se necrosa y su tamaño disminuye. La mayor parte del resto del útero no parece verse afectada. Sin embargo, se desconoce con seguridad si el fibroma vuelve a crecer (debido a que las arterias se repermeabilizan o se forman nuevas arterias).
Después de la embolización de la arteria uterina, la mayoría de las mujeres sufren dolor y calambres en la pelvis, náuseas, vómitos, fiebre, fatiga y dolores musculares. Estos síntomas se desarrollan durante las 48 horas siguientes al procedimiento y disminuyen de manera gradual durante 7 días. Puede darse una infección del útero o de los tejidos circundantes. La recuperación es más rápida con este procedimiento que con una histerectomía o una miomectomía, pero tienden a presentar más complicaciones y deben acudir a más visitas médicas. Si los fibromas continúan dando problemas o vuelven a crecer después de la embolización, se recomienda la histerectomía.
La cirugía con ecografía focalizada guiada por resonancia magnética utiliza ondas de sonido para destruir los miomas.
Cirugía para los fibromas
La cirugía se plantea generalmente cuando aparece cualquiera de las siguientes situaciones:
Fibromas de crecimiento rápido.
Sangrado que continúa o se repite a pesar del tratamiento con medicamentos o procedimientos mínimamente invasivos
Dolor grave o persistente.
Fibromas grandes que causan problemas, como necesidad de orinar con frecuencia, estreñimiento, dolor durante el coito u obstrucción de las vías urinarias.
En mujeres que desean concebir, fibromas que han causado infertilidad o abortos espontáneos repetidos.
La histerectomía es una buena opción si no se quiere tener más hijos o se desea una cura definitiva.
Existen varios tipos de cirugía. La cirugía recomendada depende del tamaño, el número y la ubicación de los miomas. Sin embargo, antes de tomar una decisión sobre el tratamiento deben comentarse los problemas que pueden derivarse de cada tipo de intervención para poder tomar una decisión informada.
La cirugía para extirpar los fibromas puede consistir en:
Histerectomía: se extirpa el útero. Los pacientes pueden comentar con su médico la posibilidad de extirpar o no el cuello uterino, los ovarios y las trompas de Falopio. La histerectomíaes la única solución permanente para los fibromas. Sin embargo, después de la histerectomía no se puede tener hijos. Por este motivo, la histerectomía se realiza solo cuando las mujeres ya no desean quedarse embarazadas.
Miomectomía: solo se extirpan el fibroma o los fibromas. Al contrario que con la histerectomía, en la mayoría de los casos de miomectomía se conserva la capacidad reproductora. Además, a veces las mujeres se sienten psicológicamente mejor si conservan el útero. Sin embargo, después de una miomectomía pueden crecer nuevos fibromas y alrededor del 25% de las mujeres necesitan una histerectomía entre 4 y 8 años más tarde.
Para la histerectomía puede emplearse una de las siguientes técnicas:
Laparoscopia: se realizan una o varias pequeñas incisiones cerca o encima del ombligo, a través de las cuales se inserta un tubo de observación (laparoscopio) y instrumentos quirúrgicos.
Laparotomía: se realiza una incisión de varios centímetros de longitud en el abdomen.
Histerectomía transvaginal: se extirpa el útero a través de la vagina, a veces con laparoscopia como asistencia. Se realiza una incisión en la vagina. En esta técnica no es necesaria una incisión abdominal.
La cirugía laparoscópica puede realizarse con asistencia robótica. El robot es un aparato utilizado para controlar y manipular los instrumentos quirúrgicos insertados por el laparoscopio. El laparoscopio envía una imagen tridimensional del interior del cuerpo a una consola, cuyas imágenes utilizan los cirujanos. Una computadora traduce los movimientos de las manos en movimientos precisos de los instrumentos quirúrgicos.
Para la miomectomía puede utilizarse
Histeroscopia: se inserta un dispositivo similar a un laparoscopio con iluminación (histeroscopio) en el útero a través de la vagina. Con los instrumentos insertados a través de este tubo puede cortarse el tejido y extraer los fibromas del interior del útero.
Laparoscopia
Laparotomía
La laparoscopia y la histeroscopia son procedimientos ambulatorios, y la recuperación es más rápida que tras una laparotomía. Sin embargo, a veces la extirpación de fibromas mediante laparoscopia o histeroscopia es difícil o imposible, como por ejemplo cuando hay muchos, cuando son muy grandes o cuando están muy afianzados en la pared del útero. En estos casos se realiza una laparotomía.
Existen diferentes motivos para preferir la histerectomía a la miomectomía:
La mujer no desea tener hijos en el futuro.
Después de la miomectomía, pueden volver a aparecer fibromas.
Existen trastornos femeninos que hacen más difícil la eliminación de los fibromas, como la endometriosis y las bandas anormales de tejido cicatricial en el útero o la pelvis (adherencias).
La histerectomía puede reducir el riesgo de aparición de trastornos nuevos o peores, especialmente si la mujer presenta factores de riesgo para un trastorno en particular. Estos trastornos son la endometriosis, el cáncer de cuello uterino y el cáncer de endometrio (cáncer de la mucosa de la cavidad uterina). Por ejemplo, las mujeres con síndrome de Lynch presentan un mayor riesgo de sufrir cáncer de endometrio.
Los demás tratamientos se han mostrado ineficaces.
Durante la miomectomía o la histerectomía se puede realizar un procedimiento llamado morcelación. En este procedimiento, los cirujanos dividen los fibromas o el tejido uterino en fragmentos pequeños para que se puedan extraer a través de una incisión más pequeña. Con poca frecuencia, las mujeres con fibromas sufren cáncer de útero que no se sospecha ni se diagnostica. Si se realiza la morcelación en estas mujeres, las células cancerosas pueden diseminarse hacia el abdomen y la pelvis. En tales casos, el cáncer puede desarrollarse en otros lugares. Los médicos pueden usar técnicas quirúrgicas para evitar la diseminación del tejido, como el uso de una bolsa para atrapar todos los fragmentos del mioma y eliminarlos del cuerpo. Antes de la cirugía para los miomas, si la mujer presenta algún síntoma preocupante debe ser evaluada en busca de cáncer uterino; además, debe ser informada del riesgo, muy bajo, de diseminación de células cancerosas si se realiza la morcelación.
Durante la ablación de miomas mediante radiofrecuencia puede utilizarse la histeroscopia o la laparoscopia para destruir los miomas en lugar de eliminarlos. Los médicos insertan una aguja que transmite una corriente eléctrica o calor al mioma para destruir su núcleo. Después de estos tratamientos, los fibromas pueden crecer nuevamente. En estos casos se recomienda otro tratamiento o una histerectomía.
Elección del tratamiento para los fibromas
La elección del tratamiento para los miomas depende de la situación de la mujer, pero paciente y médico pueden discutir la elección basándose en las pautas generales siguientes:
Si los fibromas no producen síntomas: sin tratamiento pero continuando el seguimiento médico.
Si una mujer está atravesando la menopausia o ya la ha pasado: se la somete a una evaluación para detectar cáncer uterino si hay sangrado uterino anormal y, si los resultados son normales, se continúa con el seguimiento médico para ver si los síntomas desaparecen, lo que generalmente ocurre a medida que los miomas disminuyen de tamaño después de la menopausia.
Si los miomas causan síntomas: en la mayoría de los casos se comienza con medicamentos, a menos que exista la probabilidad de que la cirugía sea mucho más eficaz (como ocurre en el caso de miomas de gran tamaño o miomas submucosos intracavitarios). Si los medicamentos no son eficaces, el tratamiento consiste en un procedimiento mínimamente invasivo o cirugía.
Si los miomas causan infertilidad: se somete a la mujer a una miomectomía para eliminar los miomas.
Si los síntomas son graves y otros tratamientos son ineficaces, sobre todo si la mujer no desea quedarse embarazada: histerectomía, posiblemente precedida por tratamiento con medicamentos.
