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Trastornos de la ovulación

Por

Robert W. Rebar

, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

Última revisión completa feb. 2019
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Los ovarios no liberan un óvulo cada mes, como suele ocurrir durante un ciclo menstrual.

  • Los problemas de ovulación pueden estar causados por disfunción de una parte del encéfalo y de las glándulas que controlan la ovulación o por disfunción ovárica.

  • Las mujeres pueden determinar si se produce la ovulación y estimar cuándo se produce midiendo la temperatura corporal o utilizando kits predictores (test de ovulación) para usar en casa.

  • Los médicos utilizan la ecografía o los análisis de sangre o de orina para valorar problemas de ovulación.

  • Los fármacos, habitualmente el clomifeno o el letrozol, a menudo estimulan la ovulación, pero el embarazo no siempre tiene lugar.

En las mujeres una causa frecuente de esterilidad es un trastorno de la ovulación.

Causas

La reproducción está controlada por un sistema que incluye el hipotálamo (una zona del encéfalo), la hipófisis, los ovarios y otras glándulas como las suprarrenales y la tiroidea. Los trastornos de la ovulación (liberación de un óvulo) se deben a la disfunción de una parte del sistema que controla la función reproductora. Por ejemplo,

  • Es posible que el hipotálamo no secrete la hormona liberadora de gonadotropina, que estimula la hipófisis para que produzca las hormonas que estimulan los ovarios y estimulan la ovulación (hormonas luteinizante y foliculoestimulante).

  • La hipófisis puede producir una cantidad insuficiente de hormona luteinizante o foliculoestimulante.

  • Los ovarios pueden producir una cantidad insuficiente de estrógenos.

  • La hipófisis puede producir demasiada prolactina, una hormona que estimula la producción de leche. Los niveles elevados de prolactina (hiperprolactinemia) pueden disminuir los niveles de las hormonas que estimulan la ovulación. Los niveles de prolactina pueden estar elevados debido a un tumor en la hipófisis (prolactinoma), que casi siempre es benigno.

  • Puede haber disfunción de otras glándulas. Por ejemplo, las glándulas suprarrenales pueden producir en exceso hormonas masculinas (como la testosterona), o la glándula tiroidea puede producir una cantidad excesiva o insuficiente de hormona tiroidea, que contribuye a mantener la hipófisis y los ovarios en equilibrio.

Los problemas de ovulación pueden deberse a varios trastornos. Una de las causas más frecuentes es

  • El síndrome del ovario poliquístico (poliquistosis ovárica), que se suele caracterizar por exceso de peso y producción excesiva de hormonas masculinas por los ovarios.

Otras causas de problemas de ovulación incluyen

  • Exceso de ejercicio

  • Ciertos fármacos (como estrógenos y progestágenos y antidepresivos)

  • Pérdida de peso

  • Estrés psicológico

A veces la causa es la menopausia precoz, cuando la provisión de óvulos cesa a una edad muy temprana.

A menudo la causa de esterilidad en mujeres con periodos irregulares o que no menstrúan (amenorrea) es un trastorno en la ovulación. Estos trastornos, de manera más esporádica, también pueden provocar la esterilidad en mujeres que menstrúan regularmente pero no tienen síntomas premenstruales, como sensibilidad mamaria, hinchazón de la parte inferior del abdomen y cambios de humor.

Cambios durante el ciclo menstrual

Cambios durante el ciclo menstrual

El ciclo menstrual está regulado por la interacción compleja de hormonas: la hormona luteinizante, la hormona foliculoestimulante y las hormonas sexuales femeninas ( estrógenos y progesterona).

El ciclo menstrual tiene tres fases:

  • Folicular (antes de la liberación del óvulo)

  • Ovulatoria (liberación del huevo)

  • Lútea (después de la liberación del óvulo)

El ciclo menstrual comienza con una hemorragia (menstruación), que marca el primer día de la fase folicular.

Cuando se inicia la fase folicular, los niveles de estrógeno y progesterona son bajos. Como consecuencia, se produce la descomposición y el desprendimiento de las capas superiores del revestimiento uterino (endometrio) y tiene lugar la menstruación. En esta fase, el nivel de hormona foliculoestimulante aumenta ligeramente y estimula el desarrollo de varios folículos de los ovarios. Cada folículo contiene un óvulo. Más tarde en esta fase, a medida que la concentración de hormona foliculoestimulante va disminuyendo, solo un folículo sigue su desarrollo. Este folículo produce estrógenos.

La fase ovulatoria comienza con un aumento en la concentración de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante. La hormona luteinizante estimula el proceso de liberación del óvulo (ovulación), que suele ocurrir entre 32 y 36 horas después de que comience su elevación. El nivel de estrógenos llega a su punto máximo y el nivel de progesterona comienza a elevarse.

Durante la fase lútea descienden las concentraciones de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante. El folículo roto se cierra después de liberar el óvulo y forma el cuerpo lúteo, que produce progesterona. Durante la mayor parte de esta fase, la concentración de estrógenos es alta. La progesterona y los estrógenos provocan un mayor engrosamiento del endometrio, que se prepara para una posible fertilización. Si el óvulo no se fertiliza, el cuerpo lúteo degenera y deja de producir progesterona, el nivel de estrógenos disminuye, se descomponen y desprenden las capas superiores del revestimiento, y sobreviene la menstruación (el inicio de un nuevo ciclo menstrual).

Diagnóstico

  • Una descripción de los periodos menstruales de la mujer

  • Algunas veces, medida diaria de la temperatura corporal

  • Utilizar un kit predictor de la ovulación (test de ovulación) que pueda usarse en casa

  • Ecografía

  • Análisis de sangre o de orina

Los médicos les piden a las mujeres que describan sus periodos menstruales (historia menstrual). Basándose en esta información, los médicos pueden determinar si las mujeres están ovulando.

Para determinar si se produce o cuándo se produce la ovulación, los médicos pueden pedir a la mujer que se tome la temperatura cada día, cuando se encuentre en reposo (temperatura basal corporal). Si es posible, la mujer debe usar un termómetro de temperatura basal corporal diseñado para mujeres que intentan quedarse embarazadas o, si no es posible, un termómetro de mercurio. Los termómetros electrónicos son los menos precisos. Por lo general, el mejor momento para tomar la temperatura es inmediatamente después de despertarse y antes de acostarse. Una temperatura basal baja sugiere que la ovulación no se ha producido. Un aumento de más de 0,5 °C de temperatura suele indicar que la ovulación ha ocurrido. Sin embargo, este método es inconveniente o estresante para muchas mujeres y no es completamente fiable o preciso.

Un método más preciso es

  • La utilización de kits predictores de la ovulación (tests de ovulación) para usar en casa

Estos kits detectan un incremento de la hormona luteinizante en la orina entre 24 y 36 horas antes de la ovulación. Para proporcionar un resultado más preciso, algunos kits también miden los productos derivados de los estrógenos. La orina se analiza durante varios días consecutivos.

Los médicos pueden determinar con precisión si se produce la ovulación y cuándo. Los métodos incluyen

  • Ecografía

  • Medición del nivel de progesterona en sangre o la concentración de uno de sus subproductos en la orina

Un marcado aumento de estos niveles indica que la ovulación ha tenido lugar.

Los médicos pueden pedir otras pruebas para detectar trastornos que pudieran causar alteraciones de la ovulación. Por ejemplo, pueden medir los niveles de testosterona en la sangre para detectar un posible síndrome del ovario poliquístico.

Tratamiento

  • Un fármaco para estimular la ovulación

Un fármaco, como el clomifeno, el letrozol (un inhibidor de la aromatasa) o las gonadotropinas humanas, normalmente puede estimular la ovulación. El tipo concreto de fármaco se selecciona en función del problema específico. Si la causa de la esterilidad es una menopausia precoz, ni el clomifeno ni las gonadotropinas humanas pueden desencadenar la ovulación.

Clomifeno

Si la ovulación no se ha producido durante mucho tiempo, generalmente se prefiere clomifeno. Algunos días después de la menstruación, la mujer toma clomifeno por vía oral durante 5 días. Por lo general, la ovulación se produce entre 5 y 10 días después de que se haya interrumpido la toma de clomifeno, y el periodo sobreviene a los 14 o 16 días posteriores a la ovulación. El clomifeno no es eficaz para corregir todas las causas de problemas de ovulación. Es más eficaz cuando la causa es el síndrome del ovario poliquístico.

Si después del tratamiento con clomifeno no se produce la menstruación, se debe hacer una prueba de embarazo. Si la mujer no está embarazada, se repite el ciclo de tratamiento. Se utiliza una dosis más elevada de clomifeno en cada ciclo hasta que se produzca la ovulación o se alcance la dosis máxima aconsejada. Cuando se estimula la dosis que desencadena la ovulación, la mujer la toma por lo menos durante un máximo de 4 ciclos de tratamiento más. La mayoría de las mujeres que se quedan embarazadas lo hacen en el cuarto ciclo en el que se produce la ovulación. Alrededor del 75 al 80% de las mujeres tratadas con clomifeno ovulan, pero solo alrededor del 40 al 50% de las que ovulan se quedan embarazadas. Alrededor de un 5% al 8% de los embarazos en mujeres tratadas con clomifeno tienen más de un feto, sobre todo gemelos.

Los efectos secundarios del clomifeno consisten en sofocos, hinchazón abdominal, dolor mamario, náuseas, trastornos visuales y cefaleas. Menos de un 1% de las mujeres tratadas con clomifeno desarrollan el síndrome de hiperestimulación ovárica. En este síndrome, los ovarios se agrandan considerablemente y una gran cantidad de líquido se desplaza desde el torrente sanguíneo hasta el interior del abdomen. Este síndrome puede llegar a ser mortal. Para evitarlo, los médicos prescriben la menor dosis eficaz de clomifeno y, si los ovarios se agrandan, interrumpen la administración del fármaco.

El clomifeno únicamente se usa después de haberse descartado el embarazo, debido a los defectos de nacimiento que puede producir su uso.

Letrozol

El letrozol es un inhibidor de la aromatasa. Los inhibidores de la aromatasa bloquean la producción de estrógeno. Se utilizan generalmente para tratar el cáncer de mama en mujeres que han pasado por la menopausia. Letrozol también se puede utilizar para estimular la ovulación.

En las mujeres con síndrome de ovario poliquístico, el letrozol puede ser más propenso a estimular la ovulación que el clomifeno. No existen pruebas que hagan pensar que el letrozol es más eficaz que el clomifeno en mujeres sin síndrome de ovario poliquístico.

El letrozol, de forma similar al clomifeno, se inicia algunos días después del comienzo de la menstruación y la mujer lo toma por vía oral durante 5 días. Si no se produce la ovulación, se utiliza una dosis más elevada en cada ciclo hasta que se produzca la ovulación o se alcance la dosis máxima aconsejada.

El letrozol tiene menos efectos secundarios que el clominofeno. Los efectos secundarios más frecuentes del letrozol son cansancio y mareos.

El letrozol únicamente se usa después de haberse descartado el embarazo debido a los defectos de nacimiento que puede producir su uso.

Gonadotropinas humanas

Si una mujer no ovula o no se queda embarazada durante el tratamiento con clomifeno o letrozol, pueden probarse las terapias hormonales con gonadotropinas humanas, inyectadas por vía intramuscular o subcutánea. Las gonadotropinas humanas contienen hormona foliculoestimulante y a veces hormona luteinizante. Estas hormonas estimulan la maduración de los folículos de los ovarios, lo que hace posible la ovulación. Los folículos son cavidades llenas de líquido, cada uno de los cuales contiene un óvulo. Para detectar cuándo están maduros los folículos se hacen ecografías. Entonces, la mujer recibe una inyección de una hormona diferente, la gonadotropina coriónica humana, para estimular la ovulación. La gonadotropina coriónica humana se produce durante el embarazo y es similar a la hormona luteinizante, que se libera normalmente en mitad del ciclo menstrual. O bien, se puede usar un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) para estimular la ovulación, especialmente en mujeres con alto riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica. Los agonistas de la GnRH son una forma sintética de una hormona (GnRH) producida por el cuerpo.

Cuando las gonadotropinas humanas se utilizan apropiadamente, más del 95% de las mujeres tratadas con ellas ovulan pero, de estas, solo del 50 al 75% se quedan embarazadas. Aproximadamente de un 10 a un 30% de los embarazos en mujeres tratadas con gonadotropinas humanas implican la gestación de más de un feto, sobre todo gemelos.

Las gonadotropinas humanas son caras y pueden tener graves reacciones adversas, razón por la cual los médicos realizan un estricto seguimiento de la mujer durante el tratamiento. Aproximadamente entre el 10 y el 20% de las mujeres tratadas con gonadotropinas humanas desarrollan síndrome de hiperestimulación ovárica entre moderado y grave.

Si una mujer presenta un alto riesgo de tener más de un feto o de desarrollar síndrome de hiperestimulación ovárica, es más seguro no utilizar un medicamento para estimular la ovulación. Sin embargo, si es necesario estimular la ovulación, el uso de un agonista que libera gonadotropina es más seguro que el uso de gonadotropina coriónica humana.

Otros fármacos

En algunas mujeres con síndrome de ovario poliquístico, la metformina (un fármaco utilizado para tratar a las personas con diabetes) se utiliza a veces, por lo general con clomifeno, para estimular la ovulación. Entre estas mujeres se incluyen aquellas que tienen sobrepeso significativo (con un índice de masa corporal de más de 35) y las que son diabéticas o prediabéticas (tienen niveles de azúcar en la sangre que son altos, pero no lo suficientemente altos como para ser etiquetadas de diabéticas). Sin embargo, incluso en estas mujeres, para estimular la ovulación el clomifeno suele ser más eficaz que la metformina y tan eficaz como la metformina combinada con el clomifeno.

Cuando el hipotálamo no secreta la hormona liberadora de gonadotropinas, puede utilizarse una versión sintética de esta hormona (acetato de gonadorelina), administrada por vía intravenosa. Este fármaco, igual que la hormona natural, estimula la hipófisis para que produzca las hormonas que estimulan la ovulación. El riesgo de hiperestimulación ovárica es bajo con este tratamiento, por lo que no es necesario realizar un seguimiento tan estricto. Sin embargo, este fármaco no está disponible en Estados Unidos.

Cuando la causa de la esterilidad son los altos niveles de la hormona prolactina, el mejor fármaco es uno que actúa como la dopamina, denominado agonista de la dopamina, como la bromocriptina o la cabergolina. (La dopamina es un producto químico mensajero cuyo efecto, por lo general, inhibe la producción de la prolactina.)

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