Trastornos convulsivos

En las convulsiones de inicio focal, las convulsiones comienzan en un único lado del cerebro.

Las convulsiones de inicio focal comprenden los tipos siguientes:

• Automatismos (actividad motora repetitiva, coordinada e inútil)

• Atónicas (comportan pérdida de tono muscular)

• Clónicas (comportan sacudidas rítmicas de los músculos)

• Espasmos epilépticos (que implican flexionar y enderezar los brazos e inclinar la parte superior del cuerpo hacia adelante) en los niños

• Hipercinéticas (implican mover las piernas como si se pedalease en bicicleta o se pataleara)

• Mioclónicas (comportan sacudidas repentinas de los músculos, como un rayo)

• Tónicas (que implican el endurecimiento de los músculos de una única extremidad o de un único lado del cuerpo)

Algunas personas que sufren una crisis de inicio focal se recuperan por completo. En otras, la descarga eléctrica anormal se propaga a las áreas adyacentes y al otro hemisferio cerebral, ocasionando una crisis generalizada. Las crisis generalizadas que derivan de crisis focales se denominan crisis focales a bilaterales. Es decir, se originan en un hemisferio cerebral y se extienden a ambos hemisferios.

Las crisis de inicio focal se clasifican en función de si la persona afectada está consciente durante la crisis:

• Se mantiene la consciencia (llamadas convulsiones focales conscientes).

• La conciencia está alterada (llamadas convulsiones focales con alteración de la consciencia).

La consciencia se refiere al conocimiento de uno mismo y del entorno. Si la consciencia se ve afectada durante una fase cualquiera de la convulsión, se habla de una convulsión focal de consciencia alterada. Los médicos determinan si la persona afectada se ha mantenido consciente durante una convulsión preguntándoselo o, si la convulsión está teniendo lugar, viendo si la persona responde cuando se le habla.

En las convulsiones focales conscientes, las descargas eléctricas anómalas se inician en un área pequeña del cerebro y permanecen limitadas a esa zona. Como solo afectan una pequeña área, los síntomas se relacionan con la función controlada por ella. Por ejemplo, si interviene la zona del cerebro que controla los movimientos del brazo derecho (en el lóbulo frontal izquierdo), esa extremidad sube de manera involuntaria y la cabeza se ladea hacia el brazo levantado. Las personas afectadas están completamente conscientes y alertas a su entorno. Una convulsión focal consciente puede evolucionar hacia una convulsión focal con afectación de la consciencia.

Las crisis jacksonianas (epilepsia jacksoniana) son un tipo de convulsiones focales conscientes. Los síntomas comienzan en una única mano o pie y luego ascienden por el miembro a medida que la actividad eléctrica se extiende por el cerebro. Durante la crisis, las personas afectadas son plenamente conscientes de lo que sucede.

Otras convulsiones focales conscientes afectan la cara, luego se extienden a un brazo o, a veces, a una pierna.

La epilepsia parcial continua es poco frecuente. En este tipo de crisis, las convulsiones focales se suceden cada pocos segundos o minutos durante días o años. Afectan de forma característica un brazo, una mano, un lado de la cara o un lado del cuerpo. Las personas con epilepsia parcial continua permanecen conscientes. Estas convulsiones suelen ser consecuencia de

• En adultos: daño cerebral (como cicatrices debidas a accidente cerebrovascular) en una única zona del cerebro

• En niños: inflamación del encéfalo (como ocurre en la encefalitis y el sarampión)

En las convulsiones focales con alteración de la consciencia, las descargas eléctricas anormales comienzan en una pequeña zona del lóbulo temporal o frontal, y luego se extienden con rapidez a otras áreas vecinas. Las crisis suelen comenzar con un aura que dura de 1 a 2 minutos. Durante el aura se empieza a perder el contacto con la realidad.

Durante las convulsiones focales con alteración de la consciencia, se altera la consciencia, pero la persona afectada no se queda inconsciente. Las personas afectadas pueden hacer lo siguiente:

• Quedarse con la mirada fija

• Masticar o chasquear los labios involuntariamente

• Mover las manos, los brazos y las piernas de forma extraña y sin propósito alguno

• Emitir sonidos ininteligibles

• No comprender lo que se les dice

• Resistirse a recibir ayuda

Algunas personas afectadas hablan, pero su discurso carece de espontaneidad y el contenido es algo escaso. Se ven confundidas y desorientadas. Este estado puede durar varios minutos. A veces, los afectados se resisten a ser sujetados.

En las convulsiones de inicio generalizado, la convulsión comienza en ambos hemisferios cerebrales. En la mayoría de las convulsiones de inicio generalizado se ve afectada la consciencia. A menudo producen pérdida de consciencia y movimientos anormales, por lo general de inmediato. La pérdida de consciencia puede ser breve o durar mucho tiempo.

Las crisis de origen generalizado comprenden los tipos siguientes:

• Crisis tónicoclónicas (anteriormente llamadas epilepsia mayor)

• Convulsiones clónicas (que comportan sacudidas rítmicas sostenidas de los músculos después de que se endurezcan)

• Convulsiones tonicas (comportan rigidez de los músculos en todas las extremidades)

• Convulsiones atonicas(comportan pérdida de tono muscular)

• Convulsiones mioclónicas (que comportan sacudidas rítmicas de los músculos no precedidas por rigidez de los mismos)

• Convulsiones mioclónicas-tonicoclónicas (que comportan sacudidas de los músculos seguidas de rigidez muscular y sacudidas repetidas de los músculos), incluyendo epilepsia mioclónica juvenil

• Convulsiones mioclónicas-atónicas (consisten en sacudidas de los músculos, seguidas de pérdida de tono muscular)

• Espasmos epilépticos (del lactante)

• Crisis de ausencia

La mayoría de los tipos de convulsiones generalizadas (como las convulsiones tonicoclónicas) comportan contracciones musculares anormales. Los tipos de convulsiones que no las comportan se denominan crisis de ausencia.

Las convulsiones de origen generalizado comienzan con descargas anormales en una parte profunda y central del cerebro, que se propagan simultáneamente a ambos hemisferios cerebrales. No existe aura. La convulsión se suele iniciar con un alarido. Seguidamente, los afectados se quedan inconscientes o pierden la consciencia.

Durante las crisis de origen generalizado, particularmente las crisis tonicoclónicas generalizadas, los afectados pueden experimentar lo siguiente:

• Tener intensos espasmos musculares y sacudidas por todo el cuerpo a medida que los músculos se contraen y se relajan de forma rápida y repetida

• Caerse

• Apretar los dientes

• Morderse la lengua (ocurre a menudo)

• Babear o echar espuma por la boca

• Perder el control de la vejiga y/o los intestinos

Las crisis suelen durar entre 1 y 2 minutos. Después se siente dolor de cabeza, confusión temporal y un intenso cansancio. Los síntomas pueden durar desde unos minutos hasta horas. La mayoría de las personas no recuerdan lo sucedido durante la crisis.

En las crisis tonicoclónicas generalizadas, los músculos se contraen (parte tónica) y a continuación alternan rápidamente entre contracción y relajación (parte clónica). Estas convulsiones pueden ser

• De inicio generalizado (comenzando en ambos hemisferios cerebrales)

• Focales a bilaterales (comenzando en un único hemisferio cerebral y extendiéndose a ambos hemisferios cerebrales)

En ambos casos se produce una pérdida temporal de consciencia y una convulsión cuando la descarga anormal afecta a ambos hemisferios.

Las crisis tonicoclónicas focales a bilaterales (epilepsia mayor) suelen comenzar con una descarga eléctrica anormal en una pequeña región de un único hemisferio cerebral, originando una crisis focal consciente o una crisis focal con afectación de la consciencia. La descarga se propaga entonces con rapidez a ambos hemisferios cerebrales, lo que provoca la disfunción de todo el encéfalo. Los síntomas son similares a los de las crisis de inicio generalizado.

Las crisis atónicas afectan principalmente a los niños. Se caracterizan por una pérdida del tono muscular y de la consciencia, breve pero absoluta, que hace que se caigan al suelo, lo que les puede provocar lesiones.

En las convulsiones clónicas, las extremidades de ambos lados del cuerpo y, a menudo, la cabeza, el cuello, la cara y el tronco se sacuden rítmicamente durante la convulsión. Las convulsiones clónicas ocurren por lo general en lactantes. Son mucho menos frecuentes que las convulsiones tonicoclónicas.

Las crisis tónicas se producen frecuentemente durante el sueño, generalmente en niños. El tono muscular aumenta de manera brusca o gradual, provocando rigidez muscular. Las extremidades y el cuello a menudo se ven afectados. Suelen durar de 10 a 15 segundos, pero hacen que la persona afectada, si está de pie, caiga al suelo. La mayoría no pierden la consciencia. Si la crisis dura más tiempo, se producen algunas sacudidas musculares cuando la crisis termina.

Las crisis de ausencia atípicas (véase más abajo), las crisis atónicas y las crisis tónicas suelen producirse como parte de una forma grave de epilepsia denominada síndrome de Lennox-Gastaut, que empieza antes de los 4 años de edad.

Las crisis mioclónicas se caracterizan por rápidas sacudidas de una o varias extremidades o del tronco. Son breves y no causan pérdida de consciencia, pero se producen de forma repetitiva y pueden derivar en crisis tonicoclónicas con pérdida de consciencia.

En las convulsiones mioclónicas-atónicas, las extremidades o el tronco se sacuden brevemente y luego se vuelven flácidos (crisis de caída). Las convulsiones suelen comenzar entre los 6 meses y los 6 años de edad. Antes de la primera crisis mioclónica-atónica, dos tercios de los niños afectados sufren convulsiones febriles y convulsiones de inicio generalizado. El desarrollo y los procesos mentales suelen ser normales, pero durante la convulsión o después de la misma, el desarrollo y el pensamiento pueden verse afectados.

La epilepsia mioclónica juvenil suele comenzar durante la adolescencia. Las crisis empiezan típicamente con sacudidas rápidas de ambos brazos. Un 90% de estas crisis son seguidas por convulsiones tonicoclónicas generalizadas. Algunas personas tienen también crisis de ausencia. Las crisis ocurren a menudo al despertar por la mañana, sobre todo si hay falta de sueño. El consumo de alcohol también aumenta la probabilidad de sufrir una crisis.

Las crisis de ausencia no comportan una contracción muscular anormal. Se pueden clasificar como

• Típicas (anteriormente denominadas "petit mal")

• Atípicas

Las crisis de ausencia típicas generalmente comienzan durante la infancia, entre los 5 y los 15 años de edad, y no continúan en la edad adulta. Sin embargo, a veces los adultos presentan crisis de ausencia típicas. A diferencia de las crisis tonicoclónicas, la ausencia no provoca convulsiones ni otros síntomas alarmantes. Las personas afectadas no caen al suelo, no se desploman ni sufren sacudidas. En cambio, tienen episodios en los que se quedan con la mirada fija, parpadeando y a veces con espasmos de los músculos faciales. Habitualmente pierden la consciencia y pierden totalmente la percepción de su entorno. Estos episodios duran de 10 a 30 segundos. Los afectados de pronto dejan de hacer lo que estaban haciendo y luego lo reanudan, también de repente. No tienen secuelas y no son conscientes de haber sufrido una crisis. Sin tratamiento, muchas personas sufren varias crisis al día. Muchas de estas crisis suceden mientras se está tranquilamente sentado; pocas veces ocurren durante el ejercicio. Las crisis pueden ser desencadenadas por la hiperventilación.

Las crisis de ausencia atípicas difieren de las crisis de ausencia típicas por las características siguientes:

• Son menos frecuentes.

• Duran más tiempo.

• Las sacudidas y otros movimientos son más pronunciados.

• Las personas afectadas son más conscientes de su entorno.

La mayoría de las personas con ausencias atípicas tienen anormalidades neurológicas o retrasos del desarrollo. Las crisis de ausencia atípicas suelen continuar en la edad adulta.

El síndrome de Dravet (epilepsia mioclónica grave de la infancia) aparece durante la primera infancia. Tiene características focales y generalizadas. Durante el primer año de vida, las crisis focales suelen desencadenarse por fiebre. Alrededor de los 2 años de edad, los niños tienden a presentar convulsiones mioclónicas generalizadas. En estas convulsiones, el tronco o una o varias extremidades sufren una sacudida. Los niños con síndrome de Dravet también pueden desarrollar ausencia atípica y convulsiones clónicas, atónicas o tonicoclónicas.

Durante el segundo año de vida, los niños ya no se desarrollan como cabría esperar y pueden perder las habilidades que habían alcanzado. Los niños tienen dificultades para pensar y aprender y carecen de coordinación y equilibrio.

En cerca del 70 al 80% de los niños con síndrome de Dravet, la causa es un gen anormal que se sabe que causa convulsiones.

El estado epiléptico convulsivo es el trastorno convulsivo más grave y se considera una emergencia médica, porque las convulsiones no cesan. Se producen descargas eléctricas a través de todo el encéfalo, causando una crisis tonicoclónica generalizada.

El estado epiléptico convulsivo se diagnostica cuando se cumple una de las dos condiciones siguientes o ambas:

• Una convulsión dura más de 5 minutos

• La persona no recobra la consciencia totalmente entre dos o más crisis

Las personas afectadas tienen convulsiones con intensas contracciones musculares y a menudo no pueden respirar adecuadamente. La temperatura corporal aumenta. Si no se trata con rapidez, el corazón y el cerebro se sobrecargan y sufren lesiones permanentes, lo que puede causar la muerte.

El estado epiléptico convulsivo generalizado tiene muchas causas, como los traumatismos craneales y la suspensión abrupta de un tratamiento con medicamentos anticonvulsivos.

El estado epiléptico no convulsivo, otro tipo de estado epiléptico, no causa convulsiones. Las convulsiones duran 10 minutos o más. Durante la convulsión, los procesos intelectuales (incluida la consciencia) y/o el comportamiento se ven afectados. Las personas afectadas pueden mostrarse confundidas o atontadas. Pueden ser incapaces de hablar y pueden comportarse de forma irracional. El hecho de sufrir un estado epiléptico no convulsivo aumenta el riesgo de desarrollar un estado epiléptico convulsivo. Este tipo de convulsiones requieren un diagnóstico y un tratamiento rápidos.

Cuando concluyen, la persona tiene dolor de cabeza, dolor muscular (mialgia), sensaciones inusuales, confusión y fatiga extrema. Esta alteración posterior a la convulsión se llama estupor poscrítico (o postictal). A veces se produce debilidad en un lado del cuerpo después de una convulsión, y dura más que la propia convulsión (parálisis de Todd).

La mayoría no recuerdan lo que pasó durante la crisis (trastorno llamado amnesia poscrítica).

Las crisis pueden tener consecuencias graves. Las contracciones musculares intensas y rápidas causan lesiones, e incluso fracturan huesos. La pérdida súbita de la consciencia causa lesiones, a veces graves, por caídas y accidentes. Las personas pueden tener numerosas crisis sin que estas ocasionen un daño cerebral grave. Sin embargo, las crisis pueden ser repetitivas y las convulsiones pueden acabar afectando a la inteligencia.

Si las crisis no están bien controlados, a veces las personas no pueden obtener el carné de conducir. En algunos casos hay dificultad para mantener el trabajo o conseguir un seguro médico, o se es estigmatizado por la sociedad. Como resultado, la calidad de vida se reduce en gran medida.

Si las crisis no están completamente controladas, estas personas tienen el doble o el triple de probabilidades de morir que las que no padecen convulsiones.

Algunas personas mueren repentinamente sin una razón aparente, lo que se conoce como muerte súbita inesperada en epilepsia. Este trastorno suele ocurrir por la noche o durante el sueño. El riesgo es mayor para las personas que sufren convulsiones frecuentes, en especial convulsiones tonicoclónicas generalizadas.

La información aportada por las personas que presenciaron la crisis es muy útil para el médico. Un testigo puede describir exactamente lo ocurrido, mientras que quien ha sufrido la crisis no suele recordar nada. El médico necesita una descripción exacta, que incluirá lo siguiente:

• Con qué rapidez empezó el episodio

• Si se presentaron movimientos anormales (como espasmos de la cabeza, del cuello o de los músculos de la cara), se mordió la lengua, babeó, perdió el control de la vejiga o del intestino o los músculos se tornaron rígidos

• Cuánto tiempo duró la crisis

• Con qué rapidez se recuperó la persona afectada

Una rápida recuperación sugiere un desmayo en lugar de una crisis. La confusión que dura desde varios minutos hasta horas después de la recuperación de la conciencia sugiere una convulsión.

Aunque los testigos suelen estar demasiado asustados durante la crisis como para recordar todos los detalles, cualquier cosa que recuerden es útil. Si es posible, debe medirse la duración de la crisis con un reloj u otro dispositivo. Las crisis que duran 1 o 2 minutos parecen interminables.

El médico también necesita saber lo que notó la persona afectada antes del episodio: si tuvo una premonición o una advertencia de que estaba a punto de ocurrir algo fuera de lo normal, o si algún estímulo (como ciertos sonidos o luces centelleantes) pudo haber desencadenado el episodio.

Los médicos preguntan a la persona afectada sobre las posibles causas de las convulsiones, como las siguientes:

• Si las personas han tenido un trastorno que pueda causar convulsiones (como una infección cerebral) o un traumatismo craneal

• Qué medicamentos o sustancias ilegales están consumiendo o han dejado de consumir recientemente

• Si están consumiendo alcohol o han dejado de hacerlo recientemente

• A las personas que toman medicamentos para controlar las convulsiones se les preguntará si los están tomando tal como se les indicó

• Si están durmiendo lo suficiente (no dormir lo suficiente puede aumentar la probabilidad de sufrir convulsiones en algunas personas)

• Con los niños, si tienen familiares que también sufren convulsiones

Se realizará una exploración física completa, que puede dar pistas sobre la causa de los síntomas.

Una vez que se ha diagnosticado una crisis, suelen ser necesarias más pruebas para determinar la causa.

Es posible que las personas que sufren un trastorno convulsivo diagnosticado no necesiten pruebas, excepto un análisis de sangre para medir las concentraciones de los medicamentos anticonvulsivos que están tomando. Sin embargo, si presentan síntomas que sugieren un trastorno que puede recibir tratamiento (como un traumatismo craneal o una infección), se realizan más pruebas.

A menudo se indican análisis de sangre para detectar posibles causas de una convulsión o para averiguar por qué puede haber ocurrido una convulsión en alguien con un trastorno convulsivo diagnosticado. Estos análisis consisten en medidas de las concentraciones de azúcar, calcio, sodio y magnesio y pruebas para evaluar las funciones hepática y renal. El análisis de orina ayuda a determinar y cuantificar un posible consumo de drogas que no haya sido notificado, porque puede ser el desencadenante de la crisis.

La electrocardiografía permite detectar las alteraciones del ritmo cardíaco que podrían originar un descenso importante en el flujo de sangre (y por tanto del suministro de oxígeno) al cerebro, lo que desencadenaría una pérdida de la consciencia y, en algunos casos, una crisis o síntomas similares.

Se suelen hacer de inmediato pruebas de imágenes cerebrales para comprobar la presencia de hemorragia o de un accidente cerebrovascular. Habitualmente se indica una tomografía computarizada (TC), pero también se puede indicar una resonancia magnética nuclear (RMN). Ambas pruebas pueden identificar cualquier anormalidad en el encéfalo que podría provocar las convulsiones. La resonancia magnética nuclear (RMN) proporciona imágenes más claras y detalladas del tejido cerebral, pero no siempre está disponible.

Si los médicos sospechan una infección, como meningitis o encefalitis, se suele realizar una punción lumbar.

La electroencefalografía (EEG) ayuda a confirmar el diagnóstico. Es un procedimiento indoloro y seguro que registra la actividad eléctrica del cerebro. Los médicos examinan los registros (electroencefalograma) en busca de descargas eléctricas anormales. Como el tiempo de registro es limitado, puede que el electroencefalograma no recoja anormalidades y resulte normal, incluso en personas con un trastorno convulsivo. La prueba a veces se programa después de haber pasado de 18 a 24 horas sin dormir, ya que la falta de sueño hace que las descargas anormales ocurran con mayor frecuencia.

A veces se repite el electroencefalograma, porque al realizarlo por segunda e incluso por tercera vez se puede detectar actividad convulsiva y, a veces, contribuir a identificar el tipo de crisis. Esta información puede haberse pasado por alto la primera vez que se realizó la prueba.

Si el diagnóstico todavía es incierto se realizan pruebas especializadas, como el control con videoelectroencefalograma, en un centro especializado en epilepsia.

Para el control con videoelectroencefalograma, la persona afectada debe permanecer hospitalizada de 2 a 7 días, y el EEG se lleva a cabo mientras se la filma en vídeo. Si la persona está tomando fármacos anticonvulsivos, estos se suspenden para incrementar la posibilidad de una crisis. Si este se produce, se compara el registro del electroencefalograma con la grabación en vídeo de la crisis. De este modo se consigue identificar el tipo de crisis y el área del cerebro donde comenzó.

La electroencefalografía (EEG) ambulatoria permite a los médicos registrar la actividad cerebral durante un total de 10 días, mientras la persona afectada está en su propia casa. Puede ser útil si las convulsiones se repiten en personas que no pueden permanecer ingresadas en el hospital durante un periodo prolongado de tiempo.

Actividad del cerebro durante una crisis epiléptica

El electroencefalograma (EEG) es un registro de la actividad eléctrica cerebral. El procedimiento es sencillo e indoloro. Se colocan unos 20 pequeños electrodos adhesivos en el cuero cabelludo y se registra la actividad cerebral en condiciones normales. A continuación se expone la persona a diversos estímulos, como luces brillantes o centelleantes, para intentar que se desencadene una crisis epiléptica. Durante la crisis se acelera la actividad eléctrica cerebral, lo que produce un patrón de ondas dentadas. Estos registros de las ondas cerebrales ayudan a identificar un trastorno convulsivo. Los distintos tipos de crisis tienen diferentes patrones de ondas.

Por lo general, se recomienda realizar ejercicio y se anima a participar en actividades sociales. Sin embargo, la persona que padece un trastorno convulsivo precisa de algún ajuste o regulación. Por ejemplo, se les puede aconsejar que hagan lo siguiente:

• Eliminar o limitar el consumo de bebidas alcohólicas

• No consumir drogas ilícitas

• Abstenerse de realizar actividades en las cuales una pérdida súbita de la consciencia pudiera resultar en lesiones graves.

Tras controlar las crisis (por lo general durante al menos 6 meses), se pueden realizar estas actividades tomando las precauciones adecuadas; por ejemplo, nadar solo en presencia de socorristas.

Las leyes de muchos países prohíben conducir vehículos a las personas afectadas por trastornos convulsivos hasta que estén libres de crisis durante un periodo de 6 meses a 1 año.

Alguno de los familiares, amigos próximos o compañeros de trabajo de la persona afectada deben saber cómo actuar en caso de que ocurra una crisis. No debe intentarse poner un objeto (como una cuchara) en la boca para proteger la lengua, ya que puede ser más perjudicial que beneficioso se pueden dañar los dientes, o la persona que intenta ayudar puede recibir algún mordisco involuntario por la contracción de los músculos de la mandíbula. En caso de crisis debe hacerse lo siguiente:

• Proteger de las caídas a la persona afectada

• Aflojarle la ropa de alrededor del cuello

• Ponerle una almohada debajo de la cabeza

• Colocarla de lado, en posición lateral de seguridad

Si no es posible colocar una almohada, los cuidadores deben poner sus pies o una prenda de ropa debajo de la cabeza de la persona.

Las personas que pierden la consciencia deben ser colocadas de lado para facilitar la respiración y evitar que inhalen sus vómitos o saliva. La inhalación de vómito o de saliva puede dar lugar a una neumonía por aspiración (una infección pulmonar causada por la inhalación de saliva, contenidos del estómago o ambas cosas).

Después de la crisis no deben quedarse solas hasta que se hayan despertado por completo, ya no estén confusas y puedan moverse con normalidad. Como criterio general, hay que informar al médico.

Los medicamentos anticonvulsivantes (también llamados anticonvulsivos o antiepilépticos) reducen el riesgo de sufrir otra crisis convulsiva. Normalmente se prescriben solo si se ha tenido más de una crisis y se han descartado o corregido por completo otras causas reversibles, como un nivel bajo de azúcar en sangre. Los fármacos anticonvulsivos no se suelen prescribir cuando se ha sufrido una sola crisis generalizada.

La mayoría de los medicamentos anticonvulsivos se administran por vía oral.

Los medicamentos anticonvulsivos pueden evitar totalmente las crisis en cerca de un tercio de las personas que las padecen, y reducen considerablemente su frecuencia en otro tercio. Casi dos tercios de las personas que responden a los medicamentos anticonvulsivos pueden, con el tiempo, dejar de tomarlos sin sufrir recaídas. Sin embargo, si los medicamentos anticonvulsivos son ineficaces, las personas que padecen este tipo de trastornos son remitidas a un centro especializado para valorar la posibilidad de una intervención quirúrgica.

Hay muchos tipos diferentes de medicamentos anticonvulsivos, y que uno u otro sea efectivo depende del tipo de crisis y de otros factores. En la mayoría de las personas, el tratamiento con un fármaco anticonvulsivo, por lo general el primero o el segundo que se prueba, controla las crisis. Si las crisis se repiten, hay que probar otro tipo de fármaco anticonvulsivo. En estos casos, determinar cuál es el fármaco adecuado requiere a veces varios meses. Algunas personas tienen que tomar varios fármacos, lo que aumenta el riesgo de efectos secundarios. Algunos medicamentos anticonvulsivos no se usan solos, sino asociados a otros medicamentos anticonvulsivos.

Los médicos determinan cuidadosamente la dosis apropiada para cada persona. La mejor dosis es la mínima suficiente para evitar las crisis y con los menores efectos secundarios. Los médicos preguntan sobre los efectos secundarios y luego ajustan la dosis si es necesario. A veces también determinan el nivel de anticonvulsivo en la sangre.

Estos medicamentos anticonvulsivos se deben tomar exactamente como dice el médico. Las personas que toman medicamentos para controlar las crisis deben visitar al médico con regularidad para ajustar la dosis, y llevar siempre una pulsera de alerta con el tipo de trastorno convulsivo y el fármaco que toman.

Los fármacos anticonvulsivos alteran a veces la efectividad de otros fármacos y viceversa. En consecuencia, las personas deben asegurarse de que su médico conoce todos los medicamentos, suplementos y drogas ilícitas que están tomando antes de comenzar a tomar medicamentos anticonvulsivos. También hay que hablar con el médico y posiblemente con el farmacéutico antes de comenzar a tomar otros medicamentos, incluyendo los de venta sin receta médica.

Una vez controladas las crisis, se toma el medicamento anticonvulsivo hasta estar libre de crisis al menos durante 2 años. Después se disminuye progresivamente la dosis del fármaco hasta suspenderlo. Si en ese momento se presenta una crisis, es probable que deba seguirse el tratamiento de manera indefinida. En caso de reaparecer, las crisis suelen hacerlo antes de 2 años.

Es más probable que las convulsiones se repitan si se padece uno de los trastornos o situaciones siguientes:

• Trastorno convulsivo desde la infancia

• Cuando, para evitar las crisis, es necesario tomar más de un fármaco anticonvulsivo

• Aparición de crisis mientras se sigue un tratamiento con medicamentos anticonvulsivos

• Crisis focales o crisis mioclónicas

• Resultados anormales en el EEG durante el año anterior

• Daños estructurales cerebrales; por ejemplo, por un accidente cerebrovascular o un tumor

Los fármacos anticonvulsivos, aunque son muy efectivos, tienen efectos secundarios. Muchos causan somnolencia, pero algunos pueden provocar hiperactividad en los niños. Para muchos medicamentos anticonvulsivos, se deben hacer análisis de sangre periódicamente para determinar si el medicamento está causando daño renal o hepático, o reduciendo el número de células sanguíneas.

Algunos medicamentos anticonvulsivos (fenobarbital, carbamazepina y fenitoína) pueden interaccionar con otros medicamentos y hacerlos menos eficaces. Entre estos medicamentos se encuentran las píldoras anticonceptivas, los anticoagulantes, los medicamentos utilizados para tratar la infección por VIH, algunos medicamentos de quimioterapia y algunos otros medicamentos anticonvulsivos. Algunos medicamentos anticonvulsivos pueden reducir las concentraciones de vitamina D, aumentando el riesgo de osteoporosis.

Las personas que toman medicamentos anticonvulsivos deben conocer los posibles efectos secundarios y consultar a su médico al primer signo de presentar alguno.

En las mujeres embarazadas que padecen un trastorno convulsivo, el tratamiento con medicamentos anticonvulsivos aumenta el riesgo de aborto o de tener un bebé con un defecto congénito de la médula espinal, la columna vertebral o el cerebro (defectos del tubo neural, véase la tabla Medicamentos que pueden causar problemas durante el embarazo). Sin embargo, abandonar el fármaco anticonvulsivo puede ser más perjudicial para la mujer y el bebé. Una crisis generalizada durante el embarazo puede dañar o matar al feto. En consecuencia, generalmente se recomienda continuar tomando un medicamento anticonvulsivo (véase Trastornos convulsivos durante el embarazo). Todas las mujeres en edad fértil que reciben un medicamento anticonvulsivo deben tomar suplementos de ácido fólico para reducir el riesgo de tener un hijo con un defecto congénito.

Se requiere tratamiento de emergencia para detener las convulsiones en caso de

• Estado epiléptico (convulsiones que duran más de 5 minutos)

Se administran por vía intravenosa dosis altas de uno o más medicamentos anticonvulsivos (se suele empezar con una benzodiazepina, como el lorazepam) lo antes posible para detener la crisis. Cuanto antes se inicie el tratamiento con medicamentos anticonvulsivos, mejor y más fácilmente se controlarán las crisis.

Se deben tomar medidas para evitar daños durante las crisis prolongadas. Se vigilan de cerca las personas para asegurar que respiran adecuadamente. En caso contrario, se inserta un tubo para ayudarles a respirar (este procedimiento se denomina intubación).

Si las crisis persisten, se recurre a la anestesia general para detenerlos.

Si se continúan teniendo crisis a pesar de estar tomando dos o más fármacos anticonvulsivos, o si no se toleran los efectos secundarios de los mismos, se considera la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica. Las personas que se encuentran en este caso se exploran y valoran en centros especializados en el tratamiento de la epilepsia para determinar la posible utilidad de la intervención quirúrgica. Las pruebas pueden incluir resonancia magnética del cerebro, monitorización con vídeo-EEG y las siguientes:

• RMN funcional: para determinar qué áreas del cerebro están causando las crisis (denominadas focos convulsivos)

• Tomografía por emisión de fotón único (SPECT, por sus siglas en inglés): para determinar la existencia de áreas con un incremento de flujo de sangre en el momento de la crisis, que indica qué zonas del cerebro están causando crisis

• EEG combinado con imanes usados para obtener imágenes (imagen de fuente magnética): también es útil para determinar qué zonas del cerebro están causando las crisis

En caso de que se identifique como causa un defecto en el cerebro (una cicatriz, por ejemplo), siempre que se trate de un área pequeña la extirpación quirúrgica eliminalas crisis hasta en el 60% de los casos, o la cirugía reduce su gravedad y frecuencia.

En las personas cuyas crisis se originan en diversas áreas del cerebro o que se extienden rápidamente a todo el cerebro, a veces es beneficioso seccionar quirúrgicamente las fibras nerviosas que conectan ambos lados del cerebro (cuerpo calloso). Este procedimiento no suele tener efectos secundarios apreciables. Sin embargo, aun cuando la cirugía reduce la frecuencia y la gravedad de las crisis, muchas personas necesitan continuar tomando medicamentos anticonvulsivos. Sin embargo, suelen tomar dosis más bajas o un menor número de fármacos.

Antes y después de la cirugía se hace una evaluación neurológica y psicológica para determinar cómo está funcionando el cerebro.

Si las personas afectadas no pueden someterse a estos procedimientos quirúrgicos, se pueden realizar otros procedimientos, como la estimulación del nervio vago o del cerebro.

La estimulación eléctrica del décimo par craneal (nervio vago) reduce el número de convulsiones de origen focal en más de la mitad en cerca del 40% de los afectados por convulsiones de origen focal. Se usa cuando las crisis persisten a pesar del tratamiento con medicamentos anticonvulsivos, y cuando no es posible la cirugía.

Se cree que el nervio vago tiene conexiones indirectas con áreas del cerebro a menudo implicadas en la aparición de las crisis.

Para este procedimiento, se implanta un estimulador del nervio vago (un dispositivo parecido a un marcapasos cardíaco) bajo la clavícula izquierda y se conecta al nervio vago en el cuello con un cable que pasa por debajo de la piel. El aparato causa un pequeño abultamiento bajo la piel. Es una cirugía ambulatoria y dura aproximadamente de 1 a 2 horas.

El dispositivo se programa para estimular periódicamente el nervio vago. Además, se proporciona un imán que puede utilizarse para estimular el nervio vago cuando la persona siente que está a punto de empezar una crisis. La estimulación del nervio vago se usa junto con los medicamentos anticonvulsivos.

Los efectos secundarios consisten en ronquera, tos y cambio en la voz, que se hace más profunda cuando se estimula el nervio.

El sistema de neuroestimulación sensible es un dispositivo que se parece a un marcapasos cardíaco. Se implanta en el interior del cráneo. El dispositivo está conectado mediante cables a una o dos áreas del cerebro que causan las convulsiones. Este sistema monitoriza la actividad eléctrica cerebral. Cuando detecta actividad eléctrica inusual, estimula las áreas del cerebro que causan las convulsiones. El objetivo es restaurar la actividad eléctrica normal en el cerebro antes de que pueda ocurrir una convulsión.

El sistema de neuroestimulación sensible se usa junto con los medicamentos anticonvulsivos. Se emplea cuando los adultos sufren convulsiones de inicio focal que no se controlan con medicamentos. Puede reducir la frecuencia de las convulsiones en estas personas.

La cirugía para implantar el sistema requiere anestesia general y por lo general dura entre 2 y 4 horas. Muchos pacientes pueden regresar a su domicilio al día siguiente. Algunos pacientes necesitan permanecer ingresados en el hospital hasta 3 días. Muchas personas pueden retomar sus actividades diarias en unos pocos días y regresar al trabajo al cabo de 2 a 4 semanas.

El dispositivo o la estimulación no se pueden notar y el dispositivo se puede retirar si es necesario.