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Dolor dental e infección

Por

Bernard J. Hennessy

, DDS, Texas A&M University, College of Dentistry

Última modificación del contenido may. 2020
Información: para pacientes
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El dolor en y alrededor de los dientes es un problema común, especialmente entre pacientes que tienen una mala higiene bucal. El dolor puede ser constante, sentirse luego de una estimulación (p. ej., calor, frío, comidas o bebidas dulces, masticar o cepillarse) o ambos.

Etiología

Las causas más comunes de dolor de dientes (véase tabla son Algunas causas de dolor de dientes) son

  • Caries dentales

  • Pulpitis

  • Absceso periapical

  • Traumatismo

  • Erupción de la muela del juicio (que causa pericoronitis)

En general, el dolor de dientes es causado por las caries dentales y sus consecuencias.

La caries causa dolor cuando la lesión se extiende a través del esmalte hacia la dentina (lo que produce una desmineralización suficiente de la estructura dental para causar una cavitación en la superficie externa del esmalte). En general, aparece después de la estimulación por frío, calor, comidas o bebidas dulces, o el cepillado; estos estímulos hacen que el líquido se mueva a lo largo de los túbulos de la dentina para inducir una respuesta en la pulpa. Si el dolor no persiste una vez eliminado el estímulo, es probable que la pulpa esté sana. A esto se le llama sensibilidad dentinaria normal, pulpalgia reversible o pulpitis reversible.

La pulpitis es la inflamación de la pulpa, típicamente debida a caries avanzadas, acumulación de daño pulpar menor por arreglos previos grandes, un arreglo inefectivo o traumatismos. Puede ser reversible o irreversible. La pulpitis puede provocar necrosis por presión. El dolor puede ser espontáneo o en respuesta a la estimulación, en particular por calor o frío. En ambos casos, dura un minuto o más. Una vez que la pulpa se necrosa, el dolor se acaba (en horas o semanas). Posteriormente, aparece la inflamación periapical (periodontitis apical) o un absceso.

Después de una caries sin tratar o una pulpitis, puede aparecer un absceso periapical. El diente es exquisitamente sensible a la percusión (con una sonda odontológica o un bajalenguas) y a la masticación. Los abscesos pueden dirigirse hacia el interior de la boca y finalmente drenar, o pueden provocar una celulitis.

Los traumatismos de los dientes pueden dañar la pulpa. El daño puede manifestarse rápidamente después de la lesión o hasta varias décadas más tarde.

La pericoronitis es la inflamación del tejido entre el diente y el colgajo de encía que lo rodea (opérculo). En general, aparece en una muela del juicio que erupciona (casi siempre una inferior).

Complicaciones

Rara vez se produce una sinusitis por una infección odontológica maxilar sin tratar. Más comúmente, el dolor proviene de una infección del seno y se irradia hacia un diente sano, adyacente al seno, lo que hace creer erróneamente que su origen es odontológico.

Rara vez se produce una trombosis de los senos cavernosos o una angina de Ludwig (la infección del espacio submandibular); estos trastornos pueden ser mortales y requieren intervención inmediata.

Tabla
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Algunas causas de dolor de dientes

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico*

Absceso apical

Dolor constante que empeora al masticar o morder

Normalmente identificación precisa del diente afectado por el paciente

Dolor a la percusión (con una sonda odontológica o un abatelenguas)

A veces hay una hinchazón fluctuante visible de la mucosa sobre la raíz, una hinchazón dolorosa de la mejilla o el labio de ese lado

Evaluación odontológica

Periodontitis apical

Síntomas y hallazgos similares a los del absceso apical pero menos graves y sin hinchazón sobre la raíz

Evaluación odontológica

Caries (sensibilidad de la dentina)

Dolor luego de la estimulación (p. ej., calor, frío, comidas o bebidas dulces, cepillado)

El dolor está aislado a un solo diente y en general se detiene cuando se elimina el estímulo

En general, se encuentra una caries visible o una superficie radicular expuesta por una recesión o abrasión de la encía

Evaluación odontológica

Fractura incompleta de la corona de un diente vital

Dolor agudo cuando cesa el golpe de la masticación

Marcada sensibilidad al frío

Evaluación odontológica

Pulpitis irreversible

Dolor sin estimulación, el dolor sigue después de la estimulación, o ambas cosas

A veces resulta difícil identificar el diente comprometido

Evaluación odontológica

Pericoronitis causada por un tercer molar (muela del juicio) que erupciona o está impactado

Dolor sordo constante, especialmente con la masticación

Inflamación alrededor del tercer molar mandibular, a veces con drenaje purulento

Puede haber trismo que limita la apertura

Evaluación odontológica

Daño pulpar causado por un traumatismo

Decoloración del diente (puede retrasarse hasta muchos años después de la lesión)

Puede producirse un absceso apical

Evaluación odontológica

Pulpitis reversible

Similar a las caries, pero es difícil identificar el diente afectado

Evaluación odontológica

Muchos dientes maxilares posteriores (p. ej., molares, premolares) sensibles cuando se mastica o a la percusión

Los cambios de posición causan dolor, especialmente al bajar la cabeza (p. ej., anudarse los cordones de los zapatos)

A menudo secreción nasal y dolor a la percusión sobre el seno afectado

Tomografía computarizada de los senos

Evaluación odontológica si no se detecta sinusitis

Dentición

Molestias y agitación cuando están erupcionando los dientes en los niños

Son comunes el babeo y el deseo de masticar cualquier cosa (p. ej., las barandas de la cuna)

Evaluación clínica

Fractura vertical de la raíz

El diente es móvil y exquisitamente sensible al toque

Profundidad aislada con sondas periodontales

Signo característico en J en la radiografía

Evaluación odontológica

*La evaluación dental requiere una derivación a un dentista para un examen y una toma de radiografías.

Evaluación

Anamnesis

Al recabar los antecedentes de la enfermedad actual, deben establecerse la localización y la duración del dolor y si es constante o sólo está presente después de un estímulo. Los factores específicos que deben revisarse incluyen calor, frío, comidas y bebidas dulces, masticación y cepillado. Cualquier traumatismo precedente o trabajo odontológico debe registrarse.

El examen físico debe buscar síntomas de complicaciones, incluidos dolor y/o edema en la cara (absceso odontológico, sinusitis); dolor debajo de la lengua y dificultad para tragar; y elevación o protrusión de la lengua (infección del espacio submandibular); dolor al inclinarse hacia adelante (sinusitis); y cefalea retroorbitaria, fiebre y síntomas visuales (trombosis del seno cavernoso).

En los antecedentes médicos deben registrarse los problemas y tratamientos odontológicos previos.

Examen físico

Evaluar los signos vitales en busca de fiebre.

El examen se enfoca en la cara y la boca. Se inspecciona la cara en busca de edema y se palpa para detectar induración y dolor.

El examen oral incluye la inspección en busca de inflamación de las encías y caries, y cualquier hinchazón localizada en la base de los dientes que pueda representar un signo de un absceso apical. Si no hay un diente claramente comprometido, se percuten los dientes del área dolorosa con un abatelenguas. Además, se apoya brevemente un cubo de hielo sobre cada diente, retirándolo en cuanto se siente dolor. En los dientes sanos, el dolor cesa casi de inmediato. El dolor que se prolonga más de unos pocos segundos es signo de daño pulpar (p. ej., una pulpitis irreversible o una necrosis). El suelo de la boca se palpa en busca de induraciones y dolor, lo que podría indicar una infección del espacio profundo.

En los pacientes con fiebre, cefaleas o edema facial, se realiza un examen neurológico, enfocándose en los nervios craneales.

Signos de alarma

Los hallazgos que plantean preocupación son

  • Cefalea

  • Fiebre

  • Edema o dolor en el suelo de la boca

  • Anomalías en los nervios craneales

Interpretación de los hallazgos

La cefalea sugiere sinusitis, en especial si duelen varios molares y premolares superiores (posteriores). Sin embargo, la presencia de síntomas visuales o anomalías en las pupilas o en la motilidad ocular sugiere una trombosis del seno cavernoso.

La fiebre es rara en las infecciones odontológicas habituales, a menos que haya una significativa extensión local. El dolor y el edema bilateral del piso de la boca sugiere una angina de Ludwig.

La dificultad para abrir la boca (trismo) puede aparecer con cualquier infección molar inferior, pero es común con la pericoronitis.

Problema dental aislado: los pacientes sin hallazgos de alerta o hinchazón facial probablemente tienen un problema odontológico aislado, el cual, aunque molesto, no es grave. Los signos clínicos, en especial la naturaleza del dolor, ayudan a determinar la causa (véase tabla Algunas causas de dolor de dientes y Características del dolor dental). Debido a su inervación, la pulpa puede percibir los estímulos (p. ej., calor, frío, dulce) sólo como dolor. Una distinción importante es si el dolor es continuo o sólo con la estimulación, y en este caso, si sigue una vez retirado el estímulo.

El edema o la hinchazón en la base de un diente o en la mejilla indica infección, sea celulitis o un absceso. Un área dolorosa y fluctuante en la base de un diente sugiere un absceso.

Tabla
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Características del dolor dental

Hallazgo

Causas frecuentes

Dolor sólo después de la estimulación, que cesa inmediatamente

Pulpitis reversible (dolor dentinario)

El dolor se prolonga bastante después de la estimulación (puede haber dolor sin estimulación)

Pulpitis irreversible

No hay dolor con la estimulación

Necrosis pulpar sin periodontitis o absceso apical

Dolor continuo (peor al masticar o con la percusión; fácilmente localizable)

Periodontitis apical o absceso

Estudios complementarios

La radiografía odontológica es la piedra angular de la evaluación, pero puede derivarse a un dentista.

Los casos raros en que se sospecha una trombosis de los senos cavernosos o una angina de Ludwig, pueden requerir estudios por imágenes, normalmente TC o RM.

Tratamiento

  • Analgésicos tópicos u orales

  • En ocasiones, enjuagues o antibióticos sistémicos

Los analgésicos (véase Tratamiento del dolor) se pueden administrar según la evaluación odontológica y el tratamiento definitivo. Para el dolor dental intenso, las inyecciones locales para bloqueo nervioso con clorhidrato de bupivacaína y adrenalina 1: 200.000 pueden aliviar el dolor durante muchas horas hasta que el paciente recibe atención dental definitiva. Un paciente que es visto frecuentemente por emergencias pero que nunca recibe un tratamiento odontológico definitivo a pesar de la disponibilidad puede estar buscando opiáceos.

Cómo hacer bloqueos del nervio dental

Antibióticos dirigidos a la flora bucal, se administran en la mayoría de los trastornos que superan la pulpitis irreversible (p. ej., necrosis pulpar, abscesos, celulitis). Los pacientes con una pericoronitis también pueden recibir antibióticos. Sin embargo, los antibióticos pueden postergarse si los pacientes pueden ver a un dentista en el mismo día, para poder tratar la infección eliminando la fuente (p. ej., mediante extracción, pulpectomía o curetaje). Cuando se usan antibióticos, la penicilina o amoxicilina son los de elección, con la clindamicina como alternativa para los pacientes alérgicos a la penicilina.

Un absceso asociado con una fluctuación blanda en general se drena mediante una incisión con una hoja de bisturí #15 en el sitio más declive de la tumoración. Se puede colocar un drenaje de goma fijado con un punto. (Véase Cómo drenar un absceso dental.)

Las pericoronitis o la erupción de los terceros molares se trata con buches de clorhexidina al 0,12% o de agua salada hipertónica (1 cucharada de sal mezclada en un vaso de agua caliente, no más caliente que el café o el té que el paciente bebe en forma habitual). El agua salada se mantiene en la boca del lado afectado hasta que se enfría, luego se expectora, y se reemplaza con otro buche. Tres o 4 vasos de agua salada por día pueden controlar la inflamación y el dolor hasta la evaluación odontológica.

El dolor de la dentición en los niños pequeños puede tratarse con paracetamol o ibuprofeno, dosis dependiente del peso. Los tratamientos tópicos pueden incluir masticar galletas duras (p. ej., bizcochos) y masticar cualquier objeto frío (p. ej., anillos para morder que contienen gel).

Los pacientes con trombosis de los senos cavernosos o angina de Ludwig requieren internación inmediata, extracción del diente infectado y antibióticos parenterales guiados por los cultivos.

Conceptos esenciales en geriatría

Los pacientes ancianos son más propensos a padecer caries de cuello o de la raíz, en general por la recesión gingival. La periodontitis a menudo comienza en un adulto joven; si no se trata, el dolor y la pérdida del diente son comunes en los ancianos.

Conceptos clave

  • La mayoría de las veces el dolor dental se debe a caries o sus complicaciones (p. ej., pulpitis, abscesos).

  • En general, el tratamiento sintomático y la derivación al dentista resultan lo adecuado.

  • Los antibióticos se administran si hay signos de un absceso, necrosis pulpar o trastornos más graves.

  • Las complicaciones más graves incluyen la extensión de la infección dental hacia el piso de la boca o hacia el seno cavernoso.

  • Las infecciones dentales rara vez causan sinusitis, pero la infección del seno puede causar dolor que se percibe como odontológico.

Información: para pacientes
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