Etiología
Los trastornos del tercer nervio craneal (oculomotor) que causan parálisis y afectan la pupila comúnmente son el resultado de
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Aneurismas (en especial de la arteria comunicante posterior)
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Herniación encefálica transtentorial
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Con menos frecuencia, la meningitis que afecta el tallo cerebral (p. ej., la meningitis tuberculosa)
La causa más usual de las parálisis que no afectan la pupila, sobre todo de las parálisis parciales, es
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Isquemia del III nervio craneal (con frecuencia segundaria a diabetes o hipertensión) o del mesencéfalo
En ocasiones, un aneurisma de la arteria comunicante posterior produce una parálisis oculomotora y respeta la pupila.
Signos y síntomas
Aparecen diplopia y ptosis (caída del párpado superior). El ojo afectado puede desviarse levemente hacia afuera y abajo en una mirada recta hacia adelante; la aducción es lenta y es posible que no prosiga más allá de la línea media. Se afecta la mirada hacia arriba. Cuando se intenta mirar hacia abajo, el músculo oblicuo superior produce una leve aducción y rotación del ojo.
La pupila puede ser normal o estar dilatada; su respuesta al reflejo fotomotor directo y consensual puede ser lenta o estar ausente (defecto eferente). La midriasis (dilatación pupilar) puede ser un signo temprano.
Diagnóstico
Los diagnósticos diferenciales incluyen
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Lesiones mesencefálicas que interrumpen el fascículo oculomotor (síndrome de Claude, síndrome de Benedict)
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Tumor o infección leptomeníngea
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Enfermedad del seno cavernoso (aneurisma gigante de la carótida, fístula, o trombosis)
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Lesiones estructurales intraorbitarias (p. ej., mucormicosis orbitaria) que restringen la motilidad ocular
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Miopatías oculares (p. ej., debido a hipertiroidismo o trastornos mitocondriales)
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Trastornos de la unión neuromuscular (p. ej., debido a miastenia grave o botulismo)
La diferenciación puede ser clínica. La exoftalmía o la enoftalmía, el antecedente de un traumatismo orbitario grave o una órbita obviamente inflamada sugieren un trastorno estructural intraorbitario. Debe considerarse una orbitopatía de Graves (oftalmopatía) en los pacientes con paresia ocular bilateral, paresia de la mirada hacia arriba o de la abducción, exoftalmía, retracción palpebral, retardo palpebral durante la mirada hacia abajo (signo de Graefe) y una pupila normal.
Es necesario realizar una TC o una RM. Si un paciente tiene una pupila dilatada y una cefalea intensa y súbita (que sugiere rotura de un aneurisma) o si cada vez tiene mayor compromiso del sensorio (lo que sugiere una herniación), se realiza de inmediato una TC. Si se sospecha la rotura de un aneurisma y la TC (o RM) no muestra sangre o no puede conseguirse rápidamente, están indicados otros estudios como la punción lumbar, la resonancia magnética, la angiografía por TC o la angiografía cerebral. La enfermedad del seno cavernoso y la mucormicosis orbitaria requieren una RM inmediata para su tratamiento oportuno.
Tratamiento
Conceptos clave
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Los síntomas incluyen diplopia, ptosis y trastornos de la aducción y de la mirada hacia arriba.
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Si la pupila se ve afectada, se deben considerar los aneurismas y la hernia transtentorial; si la pupila está conservada, se debe considerar la isquemia del nervio (generalmente secundaria a diabetes o hipertensión).
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Se deben excluir otras posibles causas basadas en la evaluación clínica y las neuroimágenes; si los pacientes tienen dolor de cabeza intenso o se vuelven cada vez menos reactivos, se debe obtener una TC (o una RM) de inmediato.
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Se debe tratar el trastorno que causa la parálisis.
