Un gastrinoma es un tumor productor de gastrina que se suele localizar en el páncreas o en la pared duodenal. Causa hipersecreción de ácido gástrico y ulceración péptica agresiva, resistente al tratamiento (síndrome de Zollinger- Ellison). El diagnóstico se realiza por determinación de las concentraciones séricas de gastrina. El tratamiento consiste en inhibidores de la bomba de protones y resección quirúrgica.
(Véase también Generalidades sobre los tumores pancreáticos endocrinos).
Los gastrinomas son un tipo de tumor pancreático endocrino que se origina en las células de los islotes, pero que también pueden surgir de las células productoras de gastrina del duodeno y, más rara vez, en otros sitios en el cuerpo. Los gastrinomas se localizan en el páncreas o la pared duodenal el 80-90% de las veces. El resto aparece en hilio esplénico, mesenterio, estómago, ganglios linfáticos u ovario. Alrededor del 50% de los pacientes tiene tumores múltiples. Por lo general, los gastrinomas son pequeños (< 1 cm de diámetro) y crecen con lentitud. Aproximadamente el 50% es maligno. Alrededor del 40-60% de los pacientes con gastrinoma presenta neoplasia endocrina múltiple.
Signos y síntomas del gastrinoma
Por lo general, el síndrome de Zollinger-Ellison se manifiesta por enfermedad ulcerosa péptica agresiva, con úlceras que aparecen en localizaciones atípicas (hasta el 25% se localiza distalmente al bulbo duodenal). Sin embargo, hasta el 25% de los pacientes no tienen una úlcera en el momento del diagnóstico. Pueden sobrevenir los síntomas y las complicaciones típicas de las úlceras (p. ej., perforación, hemorragia, obstrucción). En el 25-40% de los pacientes, la diarrea es el síntoma inicial.
Diagnóstico del gastrinoma
Nivel sérico de gastrina
TC, ecografía o tomografía por emisión de positrones (PET) para la localización
Se sospecha gastrinoma por la anamnesis, en particular cuando los síntomas son resistentes al tratamiento convencional de inhibición de la secreción ácida.
El nivel sérico de gastrina es la prueba más fiable. Todos los pacientes tienen niveles > 150 pg/mL (> 72 pmol/L); los niveles notoriamente elevados de > 1000 pg/mL (> 480 pmol/L) en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles e hipersecreción de ácido gástrico de > 15 mEq/hora confirman el diagnóstico. Sin embargo, puede haber hipergastrinemia moderada con estados hipoclorhídricos (p. ej., anemia perniciosa, gastritis crónica, uso de inhibidores de la bomba de protones), en la insuficiencia renal con menor depuración de gastrina, en la resección intestinal masiva y en el feocromocitoma.
En pacientes con niveles de gastri < 1000 pg/mL, puede ser útil una prueba de provocación con secretina (< 480 pmol/L). Se administra un bolo IV de secretina de 2 mcg/kg con determinaciones seriales de gastrina sérica (10 minutos y 1 minuto antes de la inyección, y 2, 5, 10, 15, 20 y 30 minutos después). En el gastrinoma, la respuesta característica es un aumento de las concentraciones de gastrina, lo opuesto de lo observado en pacientes con hiperplasia de células G antrales o en la enfermedad ulcerosa péptica típica. Asimismo, debe investigarse infección por Helicobacter pylori, que suele provocar ulceración péptica y moderado exceso de producción de gastrina.
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Una vez que se ha establecido el diagnóstico de gastrinoma, deben localizarse el tumor o los tumores. El primer estudio es la TC abdominal o la gammagrafía de receptores de somatostatina, que permite identificar el tumor primario y la enfermedad metastásica. También es útil la PET o la arteriografía selectiva con aumento y sustracción. Si no hay signos de metástasis y la localización del tumor primario es incierta, debe realizarse una ecografía endoscópica. Una alternativa es la inyección arterial selectiva de secretina.
Pronóstico del gastrinoma
La supervivencia a 5 y 10 años es > 90% cuando se reseca quirúrgicamente un tumor aislado, frente a 43% a 5 años y 25% a 10 años cuando la resección es incompleta.
Tratamiento del gastrinoma
Supresión de la secreción ácida
Resección quirúrgica en la enfermedad localizada
Quimioterapia en la enfermedad metastásica
Supresión de la secreción ácida
Los inhibidores de la bomba de protones son los fármacos de elección (p. ej., omeprazol o esomeprazol 40 mg por vía oral 2 veces al día). La dosis puede reducirse de manera gradual una vez que se resuelven los síntomas y declina la secreción de ácido. Se requiere una dosis de mantenimiento; los pacientes deben tomar indefinidamente esta medicación, a menos que se sometan a cirugía.
Las inyecciones de octreotide, 100-500 mcg subcutánea 2-3 veces al día, también pueden reducir la producción gástrica de ácido y ser paliativas en pacientes que no responden bien a los inhibidores de la bomba de protones. Puede indicarse una presentación de octreotida de acción prolongada (20-30 mg IM 1 vez al mes).
Cirugía
Debe intentarse la resección quirúrgica en pacientes sin metástasis evidentes. En la cirugía, la duodenotomía y la transiluminación endoscópica o la ecografía intraoperatorias ayudan a localizar tumores. La curación es posible en el 20% de los pacientes si el gastrinoma no forma parte de un síndrome de la neoplasia endocrina.
Quimioterapia
En pacientes con enfermedad metastásica, la estreptozocina en combinación con 5‑fluorouracilo o doxorrubicina es la quimioterapia preferida en tumores de células de los islotes. Puede reducir la masa tumoral (en el 50-60%) y los niveles séricos de gastrina, y es un adyuvante útil del omeprazol. Las quimioterapias más modernas en investigación para insulinoma son regímenes basados en temozolomida, everolimús o sunitinib. La quimioterapia no cura a los pacientes con enfermedad metastásica.
Conceptos clave
La mayoría de los gastrinomas se manifiestan por síntomas de úlcera péptica, pero algunos pacientes presentan diarrea.
Alrededor de la mitad de los pacientes tienen múltiples gastrinomas y aproximadamente la mitad tiene síndrome de neoplasia endocrina múltiple; la mitad de los gastrinomas son malignos.
Las concentraciones séricas de gastrina suelen ser diagnósticas, pero los pacientes con niveles elevados fronterizos pueden necesitar una prueba de provocación con secretina.
Por lo general, es posible localizar los tumores por TC, gammagrafía de receptores de somatostatina o tomografía por emisión de positrones (PET).
La secreción ácida se suprime con un inhibidor de la bomba de protones, a veces también con octreotida, mientras se aguarda la resección quirúrgica.
