La neurogénica es una artropatía rápidamente destructiva debida a una alteración en la percepción del dolor y en la sensación de posición, que puede deberse a diversas enfermedades, las más comunes diabetes y accidentes cerebrovasculares. Las manifestaciones más frecuentes incluyen hinchazón, derrame, deformación e inestabilidad de la articulación. Es posible que el dolor sea demasiado leve en proporción a la lesión, debido a la neuropatía. El diagnóstico debe confirmarse con radiografía. El tratamiento consiste en estabilización articular externa o a veces quirúrgica para retrasar la progresión de la enfermedad y reducir el dolor.
Fisiopatología de la artropatía neurogénica
Muchas afecciones predisponen a una artropatía neurogénica (véase tabla Afecciones que pueden llevar a una artropatía neurogénica). Una alteración de la sensibilidad profunda o propiocepción afecta los reflejos normales protectores de la articulación, lo que favorece los traumatismos (en especial, traumatismos menores repetidos) y pequeñas fracturas periarticulares, que pasan desapercibidos. El aumento del flujo sanguíneo hacia el hueso, debido a la vasodilatación refleja, produce resorción ósea activa, que contribuye al daño óseo y articular.
Cada nueva lesión en la articulación produce mayor distorsión. Puede haber derrames hemorrágicos y múltiples fracturas pequeñas, lo que acelera la progresión de la enfermedad. Son frecuentes la laxitud de los ligamentos, la hipotonía muscular y una rápida destrucción del cartílago articular, lo que predispone a una luxación de la articulación, que también acelera la progresión de la enfermedad. Una artropatía neurogénica avanzada puede producir cambios hipertróficos o cambios destructivos.
Signos y síntomas de la artropatía neurogénica
La artropatía se desarrolla varios años después del comienzo de la enfermedad neurológica, pero puede progresar rápidamente y llevar a una desorganización articular completa en pocos meses. El dolor es un síntoma temprano frecuente. Sin embargo, debido a la alteración de la sensibilidad al dolor, áste es mucho más leve en relación con el daño articular. En los primeros estadios, es frecuente la presencia de derrame importante, a menudo hemorrágico, y subluxación e inestabilidad de la articulación. También puede producirse una luxación articular aguda.
Más adelante, el dolor se hace más intenso si aumentó la destrucción articular (p. ej., fracturas periarticulares o hematomas a tensión). En etapas más avanzadas, la articulación se hincha por sobrecrecimiento óseo y derrame sinovial masivo. Se producen deformidades por luxación y fracturas desplazadas. Las fracturas y la curación ósea pueden producir muchos fragmentos sueltos de cartílago o hueso que pueden desprenderse en la articulación, causando crepitaciones gruesas, toscas, a menudo audibles, generalmente más desagradables para el observador que para el paciente.
Si bien puede afectar diversas articulaciones, las más frecuentes son la rodilla y el tobillo. La distribución depende en gran medida de la enfermedad subyacente. En el tabes dorsal se afectan la rodilla y la cadera, y en la diabetes mellitus el pie y el tobillo. La siringomielia afecta la columna vertebral y las articulaciones de las extremidades superiores, en especial el codo y el hombro. Con frecuencia, se afecta sólo 1 articulación, y no más de 2 o 3 (a excepción de las pequeñas articulaciones de los pies), en forma asimétrica.
La artritis infecciosa puede aparecer con síntomas sistémicos (p. ej., fiebre y malestar general) o sin ellos, en particular en caso de diabetes, y requiere un elevado índice de sospecha. Pueden comprimirse estructuras como los vasos sanguíneos, los nervios y la médula espinal debido al sobrecrecimiento de tejidos.
Diagnóstico de artropatía neurogénica
Radiografías
Debe considerarse el diagnóstico de artropatía neurogénica en un paciente con una enfermedad neurológica predisponente que desarrolla una artropatía destructiva pero indolora varios años después del comienzo de la enfermedad neurológica. Si se sospecha una artropatía neurogénica, debe tomarse una radiografía. El diagnóstico se basa en las anomalías radiológicas características en un paciente con una enfermedad predisponente y signos y síntomas típicos.
Las anormalidades radiológicas en la artropatía neurogénica en estadio temprano suelen ser similares a las de la artrosis (véase diagnóstico de artrosis). Los signos cardinales que se presentan más adelante en la progresión de la enfermedad son
Fragmentación ósea
Destrucción de huesos
Crecimiento de neohueso
Pérdida del espacio articular
Puede haber también derrame sinovial y subluxación articular. Más tarde se pueden deformar los huesos y se forma hueso nuevo adyacente a la corteza, comenzando desde la cápsula articular y extendiéndose hacia la diáfisis del hueso, en particular en huesos largos. Rara vez aparecen calcificaciones y osificaciones en los tejidos blandos. Puede haber osteofitos grandes de formas bizarras en los márgenes de la articulación o en las articulaciones. Con frecuencia, aparecen osteofitos grandes curvados (pico de loro) en la columna vertebral, en ausencia de signos clínicos de enfermedad.
En los primeros estadios, la artropatía neurogénica puede simular una artrosis. Sin embargo, la artropatía neurogénica progresa más rápidamente que la artrosis y suele causar menos dolor.
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Tratamiento de la artropatía neurogénica
Tratamiento de la causa
En ocasiones cirugía
El tratamiento de la afectación neurológica subyacente permite detener el progreso de la artropatía y, si la destrucción articular está en sus primeras etapas, puede revertir parcialmente el proceso.
El diagnóstico temprano de fracturas asintomáticas o con síntomas mínimos facilita el tratamiento; la inmovilización (con férulas, botas especiales o soportes ortopédicos) protege la articulación de una posible lesión y detiene la evolución de la enfermedad. La estabilización puede incluso prevenir la artropatía neurogénica en un paciente de alto riesgo.
En una articulación desorganizada puede realizarse una artrodesis con fijación interna, compresión y un injerto de hueso adecuado. En articulación de la cadera o rodilla con desorganización macroscópica, si no se cree que la artropatía neurogénica será progresiva, pueden obtenerse buenos resultados con un reemplazo total de cadera y rodilla. Sin embargo, existe el riesgo de aflojamiento y luxación de la prótesis.
Conceptos clave
La artropatía neurogénica es una artropatía rápidamente destructiva debida a una alteración en la percepción del dolor y de la posición (p. ej., en diabetes o accidente cerebrovascular).
Es típica una destrucción de las articulaciones que no guarda proporción con el dolor, a menudo con una rápida progresión a la desorganización articular en etapas avanzadas.
El diagnóstico se confirma con la radiografía que muestra destrucción articular (inicialmente similar a los cambios observados en la artrosis) que no guarda proporción con el dolor en pacientes con un trastorno neurológico predisponente.
Se debe tratar la causa cuando sea posible y proteger la articulación de otras lesiones por medios físicos (p. ej., por estabilización).
Se debe derivar al paciente a cirugía cuando esté indicado.
