Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention: HIV Surveillance Report, 2020. Vol. 33. Publicado en mayo de 2022. Accedido el 29/11/2022.

2. 2. UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics—Fact sheet. Accedido el 19/12/2022.

El tratamiento terapia antirretroviral combinado ha modificado de manera significativa las manifestaciones clínicas de la infección por HIV pediátrica. Si bien la neumonía bacteriana y otras infecciones bacterianas (p. ej., bacteriemia, otitis media recurrente) todavía son más frecuentes en niños infectados por HIV, las infecciones oportunistas y el retraso de crecimiento se observan con una frecuencia mucho menor que en la era pre-terapia antirretroviral. Se han informado nuevos problemas, como alteraciones de los lípidos séricos, hiperglucemia, mala distribución del tejido adiposo (lipodistrofia y lipoatrofia), nefropatía y osteonecrosis, aunque con una incidencia más baja que en los adultos infectados por HIV.

Si bien la terapia antirretroviral combinada mejora en forma evidente el pronóstico respecto del desarrollo neurológico, parece haber una tasa más alta de problemas conductuales, de desarrollo y cognitivos en niños infectados por HIV tratados. No está claro si estos problemas son causados por la infección por HIV propiamente dicha, por medicamentos o por otros factores biopsicosociales que ocurren en los niños con infección por HIV. Se desconoce si los efectos adicionales de la infección por HIV o la terapia antirretroviral durante los períodos críticos del crecimiento y el desarrollo se manifestarán más tarde en la vida. Sin embargo, no se han observado estos efectos en niños con infección perinatal que fueron tratados con terapia antirretroviral y ahora son adultos jóvenes. Para detectar estos efectos adversos, los prestadores de salud tendrán que vigilar a los niños infectados por el HIV a través del tiempo.

Por lo general, los lactantes infectados en el período perinatal son asintomáticos durante los primeros meses de vida, aun cuando no se inicie ninguna terapia antirretroviral combinada. Si bien la mediana de la edad cuando comienzan los síntomas es de alrededor de 3 años, algunos permanecen asintomáticos durante > 5 años y, con terapia antirretroviral apropiado, es esperable que sobrevivan hasta la adultez.

En la era pre-terapia antirretroviral, alrededor del 10-15% de los niños presentaba progresión rápida de la enfermedad, con aparición de los síntomas en el primer año de vida y muerte a los 18-36 meses; se consideraba que estos niños habían adquirido la infección por HIV en etapas más tempranas de la vida intrauterina. Sin embargo, es probable que la mayoría de los niños adquieran la infección en el nacimiento o cerca de éste y tengan una progresión más lenta de la enfermedad (con supervivencia de más de 5 años aun antes de que se usara de manera sistemática el tratamiento ART).

Candidiasis oral debida al HIV

Imagen

© Springer Science+Business Media

En los lactantes que no reciben terapia antirretroviral, las manifestaciones de la enfermedad incluyen retraso de la maduración, problemas neurológicos (p. ej., pérdida o retraso en la adquisición de las habilidades motoras, irritabilidad, crecimiento deficiente de la cabeza) y neumonía por Pneumocystis.

Los niños mayores que no reciben terapia antirretroviral suelen tener otitis media recurrente, sinusitis, neumonía bacteriana, bacteriemia, herpes zóster y neumonitis intersticial linfoidea. Los niños mayores y los adolescentes cuya enfermedad se manifiesta en etapas tardías de la infancia (conocida como de progesión lenta o no progresiva) pueden presentar adenopatías generalizadas persistentes, candidiasis esofágica y linfoma cerebral o en otros sitios, de manera similar a las manifestaciones en adultos que no reciben terapia antirretroviral.

Todas estas manifestaciones, incluidas las infecciones oportunistas, se producen solo en raras ocasiones en personas que reciben terapia antirretroviral combinada.

Cuando ocurren complicaciones, por lo general implican infecciones oportunistas (y pocas veces el cáncer). La terapia antirretroviral combinada ha hecho este tipo de infecciones infrecuentes, y ahora se producen principalmente en niños no diagnosticados que aún no han recibido terapia antirretroviral o en los niños que no son adherentes a ella.

Cuando se producen infecciones oportunistas, la neumonía por Pneumocystis jirovecii es la más frecuente y grave y tiene una alta mortalidad. La neumonía por Pneumocystis puede aparecer ya a las 4-6 semanas de edad, pero la mayoría de las veces afecta a lactantes de 3-6 meses que adquirieron la infección antes del nacimiento o durante éste. Lo característico es que los lactantes y niños mayores con neumonía por Pneumocystis presenten una neumonitis difusa, subaguda, con disnea en reposo, taquipnea, desaturación de oxígeno, tos no productiva y fiebre (a diferencia de los niños y adultos inmunosuprimidos no infectados por HIV, en los que el comienzo suele ser más agudo y fulminante).

Otras infecciones oportunistas en niños inmunosuprimidos son esofagitis por Candida, infección por citomegalovirus diseminada e infecciones por virus herpes simple y varicela zóster crónicas o diseminadas y, menos a menudo, infecciones por Mycobacterium tuberculosis y complejo M. avium, enteritis crónica por Cryptosporidium u otros microorganismos e infección criptocócica o por Toxoplasma gondii diseminada o del sistema nervioso central.

En los niños inmunosuprimidos con infección por HIV, los cánceres son relativamente infrecuentes, pero los leiomiosarcomas y ciertos linfomas, como linfomas del sistema nervioso central y linfomas no hodgkinianos de linfocitos B (tipo de Burkitt), son mucho más frecuentes que en niños inmunocompetentes. El sarcoma de Kaposi es muy raro en niños infectados por HIV. (Véase Cánceres frecuentes en pacientes con infección por HIV.)

Los niños < 18 meses retienen los anticuerpos maternos, lo que causa resultados falsos positivos incluso con el inmunoensayo combinado de antígeno/anticuerpo HIV-1/2 de cuarta generación. Por lo tanto, en estos niños, el diagnóstico debe hacerse con ensayos virológicos para HIV o con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos como se conocen de manera colectiva, entre las que se incluye el análisis cualitativo de RNA o RNA/DNA. Los nuevos ensayos en tiempo real de RNA o RNA/DNA se pueden utilizar para diagnosticar alrededor del 30 al 50% de los casos al nacer y casi el 100% de los casos a los 4 a 6 meses incluidos niños con cepas del subtipo B y del grupo O de HIV, que se encuentra con mayor frecuencia fuera de los Estados Unidos. El cultivo viral de HIV tiene una sensibilidad y una especificidad aceptables, pero ha sido reemplazado por las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos dado que es técnicamente más complejo y peligroso. (See also ClinicalInfo.HIV.gov's Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children.)

En niños > 18 meses, el diagnóstico de la infección por HIV se realiza mediante una serie de pruebas: un inmunoensayo combinado de antígeno/anticuerpo contra HIV-1/2 de cuarta generación, seguido por un ensayo de diferenciación de anticuerpos contra HIV-1/2 de segunda generación y, si es necesario, un ensayo cualitativo de RNA de HIV-1. Este algoritmo de pruebs de diagnóstico ha suplantado la prueba secuencial previa por el inmunoensayo sérico y la confirmación con inmunoelectrotransferencia (Western blot). Sólo muy rara vez un niño mayor infectado por HIV carece de anticuerpos anti-HIV debido a hipogammaglobulinemia significativa.

El ensayo cuantitativo de RNA de HIV se utiliza con mayor frecuencia para determinar la carga viral plasmática de HIV con el fin de determinar la eficacia del tratamiento. También se puede utilizar en pruebas de diagnóstico para lactantes; sin embargo, se debe tener cuidado porque la especificidad de la prueba es incierta con concentraciones muy bajas de RNA (< 5000 copias/mL) y se desconoce su sensibilidad en lactantes de madres con supresión viral mediada por un tratamiento completo en el momento del parto.

Pueden realizarse pruebas rápidas en el sitio de atención mediante inmunoensayo rápido para detectar anticuerpos contra HIV porque estas pueden proporcionar resultados en minutos a horas usando secreciones orales, sangre entera o suero. En los Estados Unidos, estas pruebas son más útiles en las salas de preparto y de parto para evaluar a mujeres con estado serológico desconocido para HIV, lo que posibilita el asesoramiento perinatal, la iniciación de la terapia antirretroviral para prevenir la transmisión vertical y programar las pruebas de ácidos nucleicos para virus en el lactante durante la visita posnatal. Estas pruebas proporcionan ventajas similares en otros entornos de atención episódica (p. ej., departamentos de emergencia, clínicas de medicina para adolescentes, clínicas de infecciones de transmisión sexual) y en áreas del mundo con servicios médicos insuficientes.

Sin embargo, los ensayos rápidos típicamente requieren pruebas de confirmación, tales como una segunda prueba de antígeno/anticuerpo, un ensayo de diferenciación de anticuerpos contra HIV-1/2 o una prueba de ácidos nucleicos. Estas pruebas confirmatorias tienen especial importancia porque, en áreas donde la prevalencia prevista de HIV es baja, incluso un análisis rápido específico arroja en su mayoría resultados falsos positivos (bajo valor predictivo positivo por el teorema de Bayes). Cuanto mayor es la probabilidad prevista de HIV (es decir, su seroprevalencia), mayor será el valor predictivo positivo de la prueba.

A medida que más laboratorios puedan realizar pruebas en el mismo día usando inmunoensayos de combinación antígeno/anticuerpo contra HIV-1/2 de cuarta generación, habrá menos necesidad de inmunoensayos rápidos comparativamente menos sensibles y menos específicos. Otra vez debe aclararse que ni los inmunoensayos rápidos ni los ensayos de antígeno/anticuerpo anti-HIV1/2 de cuarta generación son lo bastante sensibles para el diagnóstico de HIV en un niño < 18 meses de edad.

El asesoramiento previo a la prueba de HIV en un niño implica analizar los posibles riesgos y beneficios psicosociales de la prueba con la madre o el cuidador principal (y con el niño, si tiene la edad suficiente). En la actualidad, la mayoría de las jurisdicciones de los Estados Unidos (y las recomendaciones de los CDC) autorizan un análisis oral de exclusión voluntaria en lugar de requerir un consentimiento formal oral (o por escrito). Los proveedores deben actuar de acuerdo con las leyes y regulaciones estatales, locales y hospitalarias. El asesoramiento y los requerimientos de consentimiento no deben impedir los estudios si están médicamente indicados; la negativa de un paciente o un tutor a dar consentimiento no releva a los médicos de sus responsabilidades profesionales y legales y, en ocasiones, la autorización para los estudios debe obtenerse por otros medios (p. ej., orden judicial).

Se deben analizar los resultados de las pruebas personalmente con la familia, el cuidador principal y el niño si tiene la edad suficiente. Si el niño es HIV-positivo, debe proporcionarse asesoramiento y seguimiento ulterior apropiados. En todos los casos, es esencial mantener la confidencialidad.

Los niños y los adolescentes con infección por HIV o sida deben ser informados al departamento de salud pública correspondiente de acuerdo con las leyes estatales, locales y hospitalarias.

(Para preguntas sobre el diagnóstico neonatal, los médicos pueden llamar a la línea de atención perinatal de interconsulta y derivación sobre HIV: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765]).

(See also the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States and Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure and the U.S. Preventive Services Task Force's 2019 Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection: Screening recommendation statement.)

Deben indicarse pruebas para detectar la infección por HIV en todas las mujeres embarazadas antes del embarazo o al principio del embarazo con el fin de poder administrar medicamentos antirretrovirales (ARV) combinados para mejorar el estado de salud de la madre y para prevenir la transmisión vertical. Las recomendaciones actuales sugieren repetir las pruebas en el tercer trimestre para detectar la infección por HIV recién adquirida, cuyo tratamiento, incluso al final del embarazo, mejorará la salud de la mujer y ayudará a disminuir la transmisión vertical (1).

Existen diversos esquemas para la evaluación de la infección por HIV en recién nacidos, y su elección depende de si un bebé expuesto al HIV durante el período perinatal porque su madre vive con la infección por HIV se considera de bajo riesgo o con mayor riesgo de transmisión; los lactantes con mayor riesgo se evalúan con mayor frecuencia.

El bajo riesgo de transmisión perinatal del HIV se define por lo siguiente:

• La madre recibió terapia antirretroviral (TAR) durante el embarazo.

• La madre logró una supresión virológica sostenida, que se muestra a través del RNA viral de HIV en plasma < 50 copias/mL cerca del parto.

• El cumplimiento de la terapia antirretroviral por parte de la madre no genera preocupación.

La evaluación de los lactantes de bajo riesgo se recomienda a las siguientes edades:

• 14 a 21 días

• 1 a 2 meses (al menos 2 semanas después del cese de Profilaxis con ARV)

• 4 a 6 meses

El mayor riesgo de transmisión perinatal del HIV se define como infección materna por HIV y uno o más de los siguientes factores:

• No recibió atención prenatal

• No recibió terapia antirretroviral durante el embarazo, o solo recibió terapia antirretroviral durante el parto

• Inicio del tratamiento antirretroviral tardío en el embarazo (durante el final del segundo o tercer trimestre)

• Diagnóstico de infección aguda por HIV durante el embarazo

• Tenían una carga viral plasmática de HIV desconocida o detectable (≥ 50 copias/mL) cerca del parto (particularmente cuando el parto fue vaginal)

• Tiene infección aguda o primaria por HIV durante el embarazo o la lactancia (en cuyo caso, debe suspenderse la lactancia)

Se recomienda evaluar a los recién nacidos con mayor riesgo a las siguientes edades:

• Al nacer (la muestra de sangre debe obtenerse del recién nacido, no del cordón umbilical)

• 14 a 21 días

• 1 a 2 meses

• 2 a 3 meses (2 a 6 semanas después del cese de Profilaxis con ARV)

• 4 a 6 meses

Una prueba positiva debe confirmarse de inmediato usando la misma prueba virológica u otra; dos pruebas positivas confirman la infección por HIV.

Si las pruebas virológicas seriadas de HIV son negativas tras un período ≥ 2 semanas y ≥ 4 semanas y en ausencia de cualquier enfermedad definitoria de sida, el lactante se considera presuntamente no infectado (es decir, con > 95% de precisión). Si las pruebas virológicas para HIV también son negativas después de ≥ 4 semanas y ≥ 4 meses, y de nuevo en ausencia de cualquier enfermedad definitoria de sida, el lactante se considera definitivamente no infectado.

Algunos expertos continúan recomendando pruebas de anticuerpos de seguimiento (1 ensayo combinado de antígeno/anticuerpo en > 18 meses o, alternativamente, 2 de estos ensayos realizados entre los 6 meses y los 18 meses) para excluir definitivamente la infección por HIV y confirmar la seroreversión (pérdida de los anticuerpos contra HIV adquiridos pasivamente), especialmente si el lactante no estaba en la categoría de bajo riesgo o se sospechaba una exposición posnatal (p. ej., a través de la leche materna, exposición percutánea o abuso sexual). La serorreversión se produce a una mediana de 14 meses de edad; en ocasiones, la serorreversión tardía se produce hasta los 18 a 24 meses de edad, lo que complica la interpretación de los anticuerpos en lactantes expuestos durante el período perinatal. Se debe solicitar una interconsulta de expertos, y repetir las pruebas (junto con pruebas de ácidos nucleicos de virus) en el niño expuesto durante el período perinatal con anticuerpos positivos.

Si un lactante < 18 meses con una prueba de anticuerpos positivos pero pruebas virológicas negativas presenta una enfermedad definitoria de sida (véase tabla ClinicalInfo.HIV.gov's Appendix C: CDC Pediatric HIV CD4 Cell Count/Percentage and HIV-Related Diseases Categorization), se diagnostica infección por HIV.

Una vez diagnosticada la infección, se realizan otras pruebas:

• Recuento de linfocitos T CD4+

• Recuento de linfocitos T CD8+

• Concentración plasmática de RNA viral

Los niños infectados requieren determinación de los recuentos de linfocitos T CD4+ y CD8+, y de la concentración plasmática de RNA viral (carga viral) para ayudar a determinar su grado de enfermedad, pronóstico y los efectos del tratamiento. Los recuentos de CD4+ al principio pueden ser normales (p. ej., por encima de los límites específicos para la edad en la categoría 1 de la tabla Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) para niños < 13 años con infección por HIV según el recuento o el porcentaje de linfocitos T CD4+ específico para la edad), pero finalmente caen. Por lo general, los recuentos de CD8+ aumentan al principio y no descienden hasta etapas tardías de la infección. Estos cambios de las poblaciones de linfocitos determinan una disminución del cociente de linfocitos CD4+:CD8+, una característica de la infección por HIV (aunque a veces se produce en otras infecciones). Las concentraciones plasmáticas de RNA viral en niños no tratados < 12 meses suelen ser muy altas (media de alrededor de 200.000 copias de RNA/mL). A los 24 meses, las concentraciones virales disminuyen en niños no tratados (a una media de alrededor de 40.000 copias de RNA/mL).

Aunque el amplio rango de concentraciones de RNA de HIV en niños hace que los datos sean menos predictivos de morbimortalidad que en los adultos, la determinación de las concentraciones plasmáticas virales, junto con los recuentos de CD4+, aporta aun así información pronóstica más exacta que la determinación de uno u otro marcador solo. Los marcadores sustitutos alternativos menos costosos, como recuentos totales de linfocitos y concentraciones séricas de albúmina, también pueden predecir mortalidad por sida en los niños, lo que puede ser útil en áreas donde no se dispone de pruebas más sofisticadas.

Si bien no se determinan de manera sistemática, las concentraciones séricas de inmunoglobulinas, en particular IgG e IgA, suelen estar muy aumentadas, pero en ocasiones algunos niños presentan panhipogammaglobulinemia. Los pacientes pueden ser anérgicos a antígenos de pruebas cutáneas.

1. 1. Pollock L, Cohan D, Pecci CC, Mittal P: ACOG Committee opinion no. 752: Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing. Obstet Gynecol 133(1):187, 2019. doi: 10.1097/AOG.0000000000003048

(Para analizar algunos medicamentos y dosis de ARV, véanse Terapia antirretroviral en niños y las Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection y ver Appendix A: Pediatric Antiretroviral Drug Information del Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV).

El inicio de la terapia antirretroviral en niños es similar a como se realiza en los adultos; esencialmente, todos los niños con infección por HIV deben recibir TAR tan pronto como sea posible (inicio rápido, dentro de 1 a 2 semanas del diagnóstico). Existe un fuerte consenso y evidencia de ensayos clínicos a favor del inicio temprano de la terapia antirretroviral en recién nacidos con infección por HIV.

El objetivo del tratamiento en todas las edades es similar al de los adultos:

• Suprimir la replicación del HIV (medida a través de la carga viral plasmática del HIV).

• Mantener o alcanzar recuentos y porcentajes de CD4+ normales para la edad, con el mínimo grado de toxicidad farmacológica.

Antes de tomar la decisión de iniciar el tratamiento, el médico debe evaluar plenamente la disposición del cuidador y el niño para que se adhieran a la administración de medicamentos ART y discutir los beneficios y riesgos potenciales de la terapia. Como las opiniones de los expertos sobre estrategias terapéuticas se modifican con rapidez, es muy recomendable la consulta con expertos.

La terapia antirretroviral solo tiene éxito si la familia y el niño pueden cumplir con un esquema médico posiblemente complejo. El incumplimiento no sólo determina fracaso del control del HIV, sino que selecciona cepas resistentes de HIV, lo que reduce futuras opciones terapéuticas.

Deben solucionarse los obstáculos para el cumplimiento antes de iniciar el tratamiento. Los obstáculos son disponibilidad y sabor de las píldoras o suspensiones, efectos adversos (incluidos los secundarios a interacciones medicamentosas con el tratamiento actual), factores farmacocinéticos como la necesidad de tomar algunos fármacos con alimentos o en ayunas y la dependencia del niño de otros para que le administren la medicación (y padres infectados por HIV que pueden tener problemas para acordarse de tomar sus propios medicamentos). Los regímenes combinados más nuevos de una o dos veces al día y las formulaciones pediátricas más sabrosas ayudan a mejorar el cumplimiento, y la creciente disponibilidad de comprimidos combinados de dosis fija que se toman una vez al día para niños mayores y adultos ha ayudado a muchos jóvenes que viven con infección por HIV.

La adherencia puede ser especialmente problemática en los adolescentes, independientemente de si han sido infectados por vía perinatal o han adquirido la infección por HIV más tarde a través de la actividad sexual o el uso de drogas inyectables. Los adolescentes tienen problemas biopsicosociales complejos, tales como baja autoestima, estilos de vida caóticos y no estructurados, el miedo a ser señalado por la enfermedad, y en ocasiones falta de apoyo familiar, todo lo cual puede reducir la adherencia a la terapia antirretroviral. Además, los adolescentes no pueden tener capacidad de entender por qué los fármacos antirretrovirales son necesarios durante los períodos de infección asintomática y puede preocuparse mucho acerca de los efectos adversos.

A pesar de un contacto frecuente con el sistema médico, los adolescentes infectados por vía perinatal pueden temer o negar su infección por el HIV, desconfiar de la información proporcionada por el equipo de atención médica, y hacer mal la transición al sistema de atención de salud de los adultos (véase Transición al cuidado en adultos). Los regímenes de tratamiento para los adolescentes deben realizarse teniendo en cuenta estos problemas. Aunque el objetivo es que el adolescente se adhiera a un régimen máximamente potente de medicamentos ART, una evaluación realista de la madurez y de los sistemas de apoyo del adolescente puede sugerir que el plan de tratamiento comienza centrándose en la evitación de las enfermedades oportunistas y proporcionar información sobre los servicios de salud reproductiva, vivienda, y cómo tener éxito en la escuela. Una vez que los miembros del equipo de atención confían en que el adolescente está recibiendo el apoyo adecuado, pueden decidir exactamente qué medicamentos ART son los mejores.

El control clínico y de laboratorio es importante para identificar toxicidad de los fármacos y fracaso terapéutico.

• Durante el primer control y al inicio de la terapia antirretroviral (y si se cambia el régimen de terapia antirretroviral): examen físico, evaluación del cumplimiento, hemograma completo, valores químicos en suero que incluyan electrolitos, pruebas hepáticas y renales, carga viral plasmática de HIV, recuentos de linfocitos CD4+ y, en las adolescentes, una prueba de embarazo

• Cada 3-4 meses: examen físico, evaluación del cumplimiento, hemograma completo, valores bioquímicos séricos, como electrolitos, pruebas hepáticas y renales, carga viral de RNA de HIV y recuentos de linfocitos CD4+

• Cada 6 a 12 meses: perfiles lipídicos y análisis de orina; hemograma completo y pruebas bioquímicas séricas, que incluyan electrolitos, y pruebas hepáticas y renales si no se han realizado aun en pacientes con un estado clínico estable; evaluación del cumplimiento

La prueba de resistencia genotípica del HIV se debe realizar al ingreso a la asistencia y al momento de los cambios en la terapia antirretroviral debida a la presunta falla virológica.

Si se administra abacavir, se debe evaluar el estado HLA-B*5701; abacavir se debe administrar solo a pacientes con HLA-B*5701-negativo. Esta prueba casi siempre se realiza en el momento de la internación para que se conozca la seguridad del posible uso de abacavir.

Si los niños tienen un estado de tratamiento estable, es decir, RNA de HIV no detectable y recuentos de linfocitos CD4+ ajustados por edad normales sin signos clínicos de toxicidad durante al menos 12 meses, y un sistema de apoyo familiar estable, muchos médicos extenderán el intervalo de las evaluaciones de laboratorio a cada 6-12 meses. Sin embargo, las consultas médicas cada 3 meses con medición de la carga viral plasmática del HIV son útiles porque los médicos tienen la oportunidad de revisar el cumplimiento del tratamiento, monitorizar el crecimiento y los síntomas clínicos, y actualizar la dosificación de los medicamentos antirretrovirales basada en el peso según sea necesario.

En ciertos niños infectados por HIV, se recomienda tratamiento farmacológico profiláctico para la prevención de la neumonía por Pneumocystis e infecciones por complejo M. avium. Hay datos limitados sobre el uso de profilaxis contra infecciones oportunistas por otros microorganismos, como citomegalovirus, hongos y Toxoplasma. La orientación sobre profilaxis de éstas y otras infecciones oportunistas también puede consultarse en ClinicalInfo.HIV.gov.

La profilaxis contra neumonía por Pneumocystis está indicada por

• Niños infectados por HIV ≥ 6 años de edad con recuento de CD4+ < 200 linfocitos/mcL o porcentaje de CD4+ < 14%

• Niños infectados por HIV 1 a < 6 años de edad con recuento de CD4+ < 500 linfocitos/mcL o porcentaje de CD4+ < 22%

• Lactantes infectados por HIV < 12 meses de edad, independientemente del recuento o el porcentaje de CD4+

• Lactantes nacidos de mujeres infectadas por HIV (a partir de las 4-6 semanas de edad), hasta que la infección por HIV se descarte presuntivamente (por documentación de 2 resultados negativos de pruebas virológicas, 1 a ≥ 2 semanas de edad y 1 ≥ 4 semanas de edad) o de manera definitiva (por documentación de 2 resultados negativos de pruebas virológicas, 1 a ≥ 1 mes de edad y 1 a ≥ 4 meses de edad) (NOTA: para que estas definiciones de exclusión de HIV sean válidas, el lactante no debe ser amamantado).

Una vez lograda la reconstitución inmunitaria con ART combinada, puede considerarse la interrupción de la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis en niños infectados por HIV que han recibido terapia antirretroviral combinada durante > 6 meses y cuyo porcentaje de CD4+ y recuento de CD4+ han permanecido más altos que los umbrales de tratamiento mencionados antes durante > 3 meses consecutivos. Con ulterioridad, debe revaluarse el porcentaje y recuento de CD4+ por lo menos cada 3 meses, y es preciso reinstituir la profilaxis si se alcanzan los criterios originales.

El medicamento de elección para la profilaxis contra Pneumocystis a cualquier edad es trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX). La dosis de TMP/SMX es TMP 75 mg/SMX 375 mg/m² por vía oral 2 veces al día durante 3 días consecutivos/semana (p. ej., lunes-martes-miércoles); los esquemas alternativos son la misma dosis 2 veces/día todos los días, la misma dosis 2 veces/día en días alternos o el doble de la dosis (TMP 150 mg/SMX 750 mg/m²) por vía oral 1 vez al día durante 3 días consecutivos/semana. Algunos expertos les resulta más fácil utilizar la dosificación basada en el peso (TMP 2,5 a 5 mg/SMX 12,5-25 mg/kg por vía oral 2 veces al día).

En pacientes que no pueden tolerar TMP/SMX, una alternativa es la dapsona en dosis de 2 mg/kg (sin superar 100 mg) por vía oral 1 vez al día, en especial para aquellos < 5 años de edad. La atovacuona oral administrada todos los días o la pentamidina en aerosol (300 mg a través de un inhalador de diseño especial para los niños ≥ 5 años) administrada 1 vez al mes son otra alternativa. También se ha utilizado pentamidina IV, pero es menos eficaz y más tóxica.

Está indicada la profilaxis contra el complejo en

• Niños ≥ 6 años con recuento de CD4+ < 50 células/mcL

• Niños de 2 a 6 años con recuento de CD4+ < 75 células/mcL

• Niños de 1 a 2 años con recuento de CD4+ < 500 células/mcL

• Niños < 1 año con recuento de CD4+ < 750 células/mcL

Los fármacos de elección son azitromicina semanal o claritromicina diaria; la rifabutina diaria es una alternativa.

La infección por HIV de un niño afecta a toda la familia. Se recomienda la evaluación serológica de los hermanos y los padres en todas las familias con un niño con infección perinatal. Esto puede no ser necesario en aquellas familias sin infección por HIV conocida que adoptan a un niño con infección por HIV. El médico debe proporcionar educación y asesoramiento continuados.

El niño infectado debe aprender buenas prácticas de higiene para reducir el riesgo para los demás. La profundidad y el momento de la explicación sobre su enfermedad dependen de la edad y la madurez del niño. Los niños mayores y los adolescentes deben conocer su diagnóstico y la posibilidad de transmisión sexual, y deben ser asesorados en forma adecuada. Las familias pueden no estar dispuestas a compartir el diagnóstico con personas ajenas al núcleo familiar, porque puede generar aislamiento social. Son frecuentes los sentimientos de culpa. Los miembros de la familia, incluidos los niños, pueden presentar depresión clínica y requieren asesoramiento.

Debido a que la infección por HIV no se adquiere a través de las formas típicas de contacto que ocurren entre los niños (p. ej., a través de la saliva o las lágrimas), los niños infectados por HIV deben poder asistir a la escuela sin restricciones. De modo similar, no hay ninguna razón para limitar la ubicación en hogares de guarda sustituta, su adopción ni la concurrencia a centros de cuidados infantiles de los niños infectados por HIV. Los cuadros que pueden plantear mayor riesgo para los demás (p. ej., mordeduras agresivas, lesiones cutáneas exudativas que no pueden ser cubiertas) exigen precauciones especiales.

El personal de la escuela que conoce el diagnóstico del niño debe limitarse al mínimo necesario para garantizar cuidados adecuados. La familia tiene el derecho de informar a la escuela, pero las personas involucradas en el cuidado y la educación de un niño infectado deben respetar su derecho a la privacidad. Sólo debe revelarse información con el consentimiento informado de los padres o los tutores legales y la aprobación adecuada para la edad del niño.

Se recomiendan los protocolos de vacunación pediátrica habituales (incluso para COVID-19) para niños con infección por HIV, con varias excepciones.

La principal excepción es que deben evitarse o usar sólo en determinadas circunstancias las vacunas de virus vivos y de bacterias vivas (p. ej., bacilos Calmette-Guérin [BCG]) (véase tabla Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV).

No se recomienda la vacuna antipoliomielítica oral a virus vivos (que no está disponible en los Estados Unidos pero aún se usa en otras partes del mundo) ni la vacuna antigripal a virus vivos atenuados; sin embargo, la vacuna antipoliomielítica inactivada debe administrarse de acuerdo con el cronograma habitual, y la vacunación antigripal inactivada debe administrarse anualmente.

No deben administrarse vacuna a virus vivos antisarampionosa-antiparotidítica-antirrubeólica (MMR) y vacuna antivaricelosa a niños con manifestaciones de inmunosupresión grave. Sin embargo, pueden administrarse vacunas MMR y antivaricelosa y zoster (por separado; no combinadas como vacuna MMRV, que tiene un título más alto de virus de la varicela atenuado, cuya seguridad no se ha demostrado en esta población) a pacientes asintomáticos según el cronograma habitual y a los pacientes que han tenido síntomas de HIV pero sin inmunosupresión grave (es decir, que no pertenecen a la categoría 3 [véase tabla Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) de los niños 13 años con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad o el porcentaje], incluidos los que tienen un porcentaje de linfocitos T CD4+ ≥ 15%). Si es posible, las vacunas MMR y VZV se deben dar a partir de la edad de 12 meses en los pacientes sintomáticos para mejorar la probabilidad de una respuesta inmune, es decir, antes de que el sistema inmune se deteriore. La segunda dosis de cada una puede administrarse ya a las 4 semanas en un intento de inducir seroconversión lo antes posible, aunque generalmente se prefiere un intervalo de 3 meses entre las dosis de vacuna antivaricelosa en niños < 13 años no infectados. Si el riesgo de exposición a sarampión aumenta, tal como durante un brote, debe administrarse vacuna antisarampionosa a una edad más temprana, por ejemplo, 6-9 meses.

La vacuna oral a virus vivos contra el rotavirus puede administrarse a lactantes que están expuestos al HIV o que están infectados por HIV de acuerdo con cronograma habitual. Los datos de eficacia y seguridad son limitados en lactantes sintomáticos, pero es muy probable que la vacunación confiera un beneficio global, sobre todo en áreas donde el rotavirus causa mortalidad significativa.

No se recomienda la vacuna BCG en los Estados Unidos porque es un área de baja prevalencia de tuberculosis. Sin embargo, en otras partes del mundo, especialmente en países donde la prevalencia de la tuberculosis es alta, la BCG se utiliza de manera rutinaria; muchos de estos países también tienen una alta prevalencia del HIV entre las mujeres en edad fértil. La BCG como vacuna con bacterias vivas ha causado daño en los niños con infección por HIV, pero es probable que proteja de la tuberculosis a los niños que no tienen la infección por HIV e incluso a algunos niños que sí tienen infección por HIV. La OMS recomienda ahora que los niños que se sabe que estan infectados por el HIV, aunque estén asintomáticos, ya no deben ser vacunados con la vacuna BCG. Sin embargo, la BCG se puede dar a los recién nacidos asintomáticos de estado de infección por HIV desconocido nacidos de mujeres infectadas por el HIV, en función de la incidencia relativa de la tuberculosis y el HIV en el área en particular. La BCG también se puede administrar a lactantes asintomáticos nacidos de mujeres de estado desconocido de infección por el HIV.

En algunas áreas del mundo, los niños reciben de manera sistemática la vacuna contra la fiebre amarilla o la vacuna contra el virus del dengue; estas vacunas a virus vivos deben administrarse solo a aquellos pacientes sin inmunodeficiencia grave.

Como los niños con infección por HIV asintomática suelen tener respuestas inmunitarias deficientes a las vacunas, deben ser considerados susceptibles cuando están expuestos a una enfermedad prevenible por vacuna (p. ej., sarampión, tétanos, varicela), independientemente de los antecedentes de vacunación. Estos niños deben recibir inmunización pasiva con inmunoglobulina IV. También debe administrarse inmunoglobulina IV a cualquier miembro no vacunado de la familia expuesto a sarampión.

Los niños seronegativos que viven con una persona que presenta infección por HIV sintomática deben recibir vacuna antipoliomielítica inactivada en lugar de vacuna antipoliomielítica oral. Pueden administrarse normalmente vacunas antigripal (inactivada o de virus vivos), MMR, antivaricelosa y antirrotavírica, porque los vacunados no suelen transmitir los virus de estas vacunas. Los contactos domiciliarios adultos deben recibir vacunación antigripal anual (inactivada o de virus vivos) para reducir el riesgo de transmitir gripe a la persona infectada por HIV.

Las recomendaciones adicionales para los niños con infección por HIV son las siguientes

• De 1 a 2 meses después de la última dosis de la serie de vacunas contra la hepatitis B, es preciso estudiar a los niños infectados por HIV para determinar si la concentración de anticuerpos contra el antígeno de superficie de hepatitis B (anti-HBs) es protectora (≥ 10 mUI/mL).

• Los niños y los adolescentes con infección por HIV < 18 años deben recibir la vacuna antineumocócica conjugada 13 o 15 valente (PCV13 o PCV15) (1), además de la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (PPSV23).

También difieren ciertas recomendaciones de tratamiento posexposición. Se ha recomendado la inmunización con conjugado meningocócico tetravalente en forma sistemática y como refuerzo en niños, adolescentes y adultos infectados por HIV (véase las recommendations del Advisory Committee for Immunization Practices [ACIP] para el uso de vacunas conjugadas meningocócicas en personas que tienen HIV).

1. 1. Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al: Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. children: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(37):1174–1181, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7137a3

La terapia antirretroviral prenatal apropiada intenta optimizar la salud materna, interrumpir la transmisión madre-hijo y minimizar la toxicidad farmacológica intrauterina. En los Estados Unidos y otros países donde es fácil acceder a fármacos ARV y estudios de HIV, el tratamiento con fármacos ARV es estándar para todas las embarazadas infectadas por HIV (véase tratamiento de la infección por HIV en adultos). La investigación rápida de HIV de embarazadas que concurren en trabajo de parto sin documentación de su estado serológico para HIV puede permitir la institución inmediata de estas medidas.

Todas las mujeres embarazadas infectadas por el HIV deben iniciar terapia antirretroviral combinada para prevenir la transmisión vertical, así como para su propia salud tan pronto como se realice el diagnóstico de la infección por HIV y estén listas para cumplir con el esquema de terapia antirretroviral. La terapia antirretroviral combinada continúa durante todo el embarazo. El embarazo no es una contraindicación para los regímenes de TAR combinada; específicamente, ni dolutegravir ni efavirenz están contraindicados durante el primer trimestre. Aunque un ensayo clínico de Botswana mostró inicialmente un vínculo entre la exposición periconcepcional a dolutegravir y un pequeño aumento en los defectos del tubo neural del lactante, este incremento aparente no se repitió tras la evaluación adicional, y se desconoce si este aumento se debió realmente al dolutegravir o a otro factor, como la deficiencia de ácido fólico. La mayoría de los expertos considera que las mujeres infectadas por HIV que ya reciben terapia antirretroviral combinada y quedan embarazadas deben continuar con ese tratamiento, aun en forma temprana durante el primer trimestre.

Se recomienda la cesárea electiva antes del inicio del trabajo de parto si la carga viral materna de HIV en plasma es > 1.000 copias/mL. Si ya se ha iniciado el trabajo de parto, no existe tanta seguridad de que el parto por cesárea reduzca la transmisión vertical.

Cuando las pacientes se presentan en trabajo de parto, la zidovudina (ZDV) se administra en dosis de 2 mg/kg IV durante la primera hora y luego 1 mg/kg/hora IV hasta el parto cuando se reúnen ≥ 1 de los siguientes:

• Carga viral reciente plasmática de HIV > 1.000 copias/mL

• Carga viral plasmática de HIV desconocida cerca del parto

• Se cree que cumplieron la terapia antirretroviral en forma incompleta

Muchos expertos creen ahora que la ZDV IV no se requiere durante el trabajo para las mujeres que reciben terapia antirretroviral combinada que han logrado cargas virales de HIV en plasma < 50 copias/mL cerca del parto. Sin embargo, la ZDV IV debe ser considerada en las mujeres con carga viral de 50 a 999 copias/mL en el momento del parto o cerca de él; puede proporcionar protección adicional contra la transmisión perinatal.

Después del parto, la terapia antirretroviral combinada se continúa en todas las mujeres, incluso aquellas que no habían recibido previamente la terapia antirretroviral.

Todos los recién nacidos expuestos al HIV deben recibir un régimen ARV posparto para reducir el riesgo de infección por HIV. El tratamiento debe comenzar lo antes posible, preferiblemente dentro de las 6 a 12 horas del parto. El régimen ARV se determina en funciòn de factores de riesgo maternos y neonatales para la transmisión perinatal del HIV (véanse las recomendaciones Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure del Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV).

Los regímenes preventivos se clasifican en

• Profilaxis antirretroviral

• Terapia presuntiva contra el HIV

Los lactantes de bajo riesgo son candidatos para la profilaxis con ARV. Incluyen recién nacidos de término de madres con supresión virológica sostenida gracias a la terapia antirretroviral (como se evidencia por una carga viral de HIV en plasma < 50 copias/mL) cerca del parto y en las cuales se considera que continuarán con la terapia antirretroviral.

Los lactantes de bajo riesgo deben recibir profilaxis ARV con ZDV 4 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante las primeras 4 semanas de vida. ZDV es la columna vertebral de la profilaxis durante la lactancia y se utiliza en todos los recién nacidos de mujeres infectadas por HIV, independientemente de los factores de riesgo.

Algunos expertos aconsejan administrar ZDV durante 2 semanas a recién nacidos seleccionados ≥ 37 semanas de edad gestacional de mujeres que cumplen con los criterios de bajo riesgo, que han recibido terapia antirretroviral durante más de 10 semanas consecutivas y que han mantenido la supresión viral durante el período del embarazo (véase Management of Infants Born to People with HIV Infection del Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV).

Los lactantes de alto riesgo reciben terapia preliminar contra el HIV (véase tabla Tratamiento antirretroviral neonatal según el riesgo de infección por HIV) con un régimen de tres fármacos que incluye zidovudina, lamivudina y nevirapina o raltegravir (para la dosificación, véase tabla Dosificación de antirretrovirales para recién nacidos con exposición perinatal al HIV) durante hasta 6 semanas o, rara vez, más tiempo. Esta terapia inicialmente sirve como profilaxis, pero también como tratamiento preliminar para los pacientes en los que luego se confirma la infecciòn por HIV.

Muy pocos fármacos antirretrovirales (en particular ZDV, nevirapina, lamivudina, abacavir, y raltegravir) se consideran seguros y eficaces para los lactantes < 14 días de edad posnatal y menos aún (solo zidovudina, lamivudina, nevirapina y, para los recién nacidos pretérmino tardíos, raltegravir) cuentan con datos de dosificación disponibles para los recién nacidos prematuros. Se desconoce el régimen ARV óptimo para los recién nacidos de mujeres con virus resistentes a los fármacos ARV.

Los lactantes en los que más adelante se obtiene una prueba virológica para HIV positiva reciben la terapia antirretroviral con tres medicamentos según sea apropiado para el tratamiento de la infección por HIV documentada. Debe consultarse de inmediato a un experto en infección por HIV pediátrica o materna (véase información en ClinicalInfo.HIV.gov o the National Clinician Consultation Center). Los médicos también pueden llamar a la línea de atención perinatal de consulta y servicios de HIV: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) si tienen preguntas sobre las intervenciones para disminuir la transmisión vertical del HIV y el diagnóstico neonatal.

Algunas madres con infección por HIV que viven en los Estados Unidos o en otros países donde hay fuentes de alimentación seguras, asequibles y alternativas pueden optar por amamantar si reciben la terapia antirretroviral y tienen una carga viral indetectable de manera sostenida. La decisión de amamantar debe tomarse solo después de asesorar y analizar el tema para lograr una toma de decisiones comparida. Se han sugerido algunas recomendaciones de continuar la profilaxis antirretroviral neonatal y emplear con mayor frecuencia pruebas de diagnóstico en esta situación, pero aún no se ha llegado a un consenso porque los datos son incompletos. Debe consultarse a un experto en infección por HIV pediátrica (véase Infant Feeding for Individuals with HIV in the United States del Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV).

Además, en países donde las enfermedades infecciosas y la desnutrición son causas importantes de mortalidad en la primera infancia y no se dispone de leche artificial para bebés, la protección que confiere la lactancia contra los riesgos de mortalidad por infecciones respiratorias y digestivas puede contrarrestar el de transmisión de HIV. En estos países, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que las madres con infección por HIV continúen amamantando durante al menos 12 meses de la vida del lactante (véase Guideline: Updates on HIV and Infant Feeding de la OMS).

La donación a los bancos de leche está contraindicada para las mujeres con infección por HIV en los Estados Unidos y en otros países donde hay fuentes alternativas de alimentación seguras y asequibles.

La premasticación de alimentos, practicada por algunas madres de lactantes pequeños, también está contraindicada para las mujeres infectadas por el HIV.

Como los adolescentes tienen un riesgo especial de infección por HIV, deben recibir educación, tener acceso a estudios de HIV y conocer su estado serológico. La educación debe incluir información acerca de la transmisión, las implicaciones de la infección y las estrategias de prevención, como abstenerse de conductas de alto riesgo y adoptar prácticas sexuales seguras (p. ej., uso correcto y constante de preservativos) en aquellos que son sexualmente activos. Los esfuerzos deben dirigirse especialmente a los adolescentes con alto riesgo de infección por el HIV, en particular, varones adolescentes negros e hispanos que tienen relaciones sexuales con otros hombres, porque este es el grupo demográfico de las nuevas infecciones por el HIV entre los jóvenes de más rápido crecimiento de Estados Unidos; sin embargo, todos los adolescentes deben recibir la educación de reducción de riesgos.

En la mayoría de los estados de los Estados Unidos, se requiere consentimiento informado para investigar y dar a conocer información respecto del estado serológico para HIV. Las decisiones sobre la revelación del estado serológico de HIV a una pareja sexual sin el consentimiento del paciente deben basarse en lo siguiente:

• Posibilidad de violencia íntma por parte de la pareja hacia el paciente después de la revelación a la pareja

• Probabilidad de que la pareja esté en riesgo

• Si la pareja tiene una causa razonable para sospechar el riesgo y tomar precauciones

• Presencia de un requisito legal para retener o revelar dicha información

La PrEP es el uso de medicamentos ARV por personas que no están infectadas por HIV pero que presentan alto riesgo de infectarse (p. ej., por tener una pareja sexual con infección por HIV). Comúnmente, la PrEP se realiza una combinación de tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC); con menor frecuencia, consiste en una combinación de tenofovir alafenamida/emtricitabina (TAF/FTC), que también tiene una eficacia muy alta. El uso de PrEP no elimina la necesidad de utilizar otros métodos para reducir el riesgo de infección por HIV, incluyendo el uso correcto de preservativos y evitar comportamientos de alto riesgo (p. ej., compartir agujas).

Los datos relativos a los recién nacidos de madres HIV-negativas tratadas con TDF/FTC como PrEP durante el embarazo son incompletos, pero hasta el momento no se han informado efectos adversos en niños nacidos de madres con HIV tratadas con TDF/FTC. Se está estudiando el uso de PrEP para reducir el riesgo de infección por HIV en usuarios de drogas inyectables.

Los adolescentes estadounidenses a menudo se enfrentan con una barrera al buscar servicios relacionados con infecciones de transmisión sexual y HIV, en parte porque temen que se viole la confidencialidad (es decir, que se les diga a sus padres o tutores). Esta ha sido una barrera contra la administración de PrEP también a los adolescentes. Los aspectos relacionados con los costos (con posible falta de reembolso por parte del seguro) también pueden ser más complejos para los adolescentes que reciben PrEP que para los adultos que la reciben. A pesar de estas barreras potenciales, debe considerarse con seriedad la necesidad de PrEP para adolescentes sexualmente activos, particularmente aquellos con comportamiento sexual de alto riesgo. En etapa reciente se creó un compendio de leyes de consentimiento menor para los servicos relacionados con las infecciones de transmisión sexual y el HIV para ayudar a guiar a los médicos (1).

También se están estudiando medicamentos ARV inyectables de acción prolongada como cabotegravir para mejorar aún más la PrEP en poblaciones de alto riesgo con escaso cumplimiento del tratamiento farmacológico. Para las recomendaciones actuales, véase Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP). Para mayor información, véase PrEP to Prevent HIV and Promote Sexual Health del Instituto de sida del Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

1. 1. Nelson KM, Skinner A, Underhill K: Minor consent laws for sexually transmitted infection and HIV services. JAMA 328(7):674–676, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.10777