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Complejo esclerosis tuberosa (ET)

Por

Margaret C. McBride

, MD, Northeast Ohio Medical University;


M. Cristina Victorio

, MD, Northeast Ohio Medical University

Última modificación del contenido abr. 2018
Información: para pacientes
Recursos de temas

El

complejo de esclerosis tuberosa es un trastorno genético de herencia dominante en el que aparecen tumores (en general, hamartomas) en múltiples órganos. El diagnóstico requiere formación de imágenes del órgano afectado. El tratamiento es sintomático o, si los tumores del sistema nervioso central están creciendo, everolimús. Debe controlarse con regularidad a los pacientes para detectar complicaciones.
.

El complejo de esclerosis tuberosa (ETC) es un síndrome neurocutáneo que se produce en 1 cada 6000 niños; 85% de los casos involucra mutaciones en el gen TSC1 (9q34), que controla la producción de hamartina, o el gen TSC2 (16p13.3), que controla la producción de tuberina. Estas proteínas actúan como supresores del crecimiento. Si alguno de los progenitores presenta el trastorno, los hijos tienen un riesgo del 50% de tenerlo. Sin embargo, dos tercios de los casos se deben a mutaciones nuevas.

Los pacientes con CET tienen tumores o anomalías que se manifiestan a diferentes edades y en múltiples órganos, que incluyen

  • Encéfalo

  • Corazón

  • Ojos

  • Riñones

  • Pulmones

  • Piel

Los tubérculos del sistema nervioso central interrumpen los circuitos neuronales, y producen retraso en el desarrollo y deterioro cognitivo y pueden causar convulsiones, incluidos los espasmos infantiles. A veces los tubérculos crecen y obstruyen el flujo del líquido cefalorraquídeo desde los ventrículos laterales, lo que provoca hidrocefalia unilateral. A veces, los tubérculos sufren degeneración maligna en gliomas, particularmente astrocitomas subependimarios de células gigantes (SEGA).

Se pueden desarrollar miomas cardíacos antes del nacimiento, que a veces causan insuficiencia cardíaca en los recién nacidos. Estos miomas tienden a desaparecer con el tiempo y por lo general no causan síntomas en la niñez o en la edad adulta.

Se pueden desarrollar tumores renales (angiolipomas) en los adultos, y la enfermedad poliquística del riñón pueden desarrollarse a cualquier edad. La enfermedad renal puede causar hipertensión.

Se pueden desarrollar lesiones pulmonares, como la linfangioleiomiomatosis, sobre todo en las adolescentes.

Signos y síntomas

Las manifestaciones varían mucho en gravedad. Por lo general se presentan lesiones cutáneas.

Los lactantes con lesiones del sistema nervioso central pueden presentar un tipo de convulsión denominado espasmos de la lactancia. Los niños afectados también pueden tener convulsiones, discapacidad intelectual, autismo, trastornos de aprendizaje o problemas conductuales.

Los parches retinianos acrómicos son frecuentes y pueden visualizarse en el examen de fondo de ojo.

Son frecuentes las picaduras de esmalte en los dientes permanentes.

Los hallazgos cutáneos son

  • Máculas inicialmente pálidas en forma de hoja de fresno, que aparecen durante la lactancia o la primera infancia

  • Angiofibromas de la cara (adenomas sebáceos), que aparecen en etapas más tardías de la infancia

  • Parches de piel de zapa congénitos (lesiones sobreelevadas que se asemejan a una cáscara de naranja), por lo general en la espalda

  • Nódulos subcutáneos

  • Manchas café con leche

  • Fibromas subungueales, que pueden aparecer en cualquier momento durante la infancia o en etapas tempranas de la adultez

Manifestaciones cutáneas del complejo de esclerosis tuberosa

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

  • Identificación de las lesiones cutáneas

  • Estudios por imagen de los órganos afectados

  • Estudios genéticos

La Conferencia de consenso internacional sobre el complejo de esclerosis tuberosa de 2012 definió los criterios mayores y menores para realizar un diagnóstico definitivo o posible de CET (1; véase Tabla Criterios de la Conferencia de Consenso Internacional para el diagnóstico del complejo de esclerosis tuberosa).

Un diagnóstico definitivo de CET con estos criterios requiere alguno de los siguientes:

  • Identificación de una mutación patogénica TSC1 o TSC2 en el DNA de tejido normal

  • Dos características mayores o 1 característica mayor con ≥ 2 características menores

Un diagnóstico posible de CET con estos criterios requiere los siguientes elementos:

  • 1 característica mayor o ≥ 2 características menores

Tabla
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Criterios de la Conferencia de Consenso Internacional para el diagnóstico del complejo de esclerosis tuberosa

Criterio

Comentarios

Características mayores*

Máculas hipomelanóticas

≥ 3, al menos 5 mm de diámetro

Angiofibromas (adenoma sebáceo) o placa cefálica fibrosa

≥ 3 angiofibromas

Fibromas subungueales/ungueales

≥ 2

Parches de piel de zapa

Múltiples hamartomas retinianos

Displasias corticales

Nódulos subependimarios

Rabdomioma cardíaco

Angiomiolipomas

Características menores*

Lesiones cutáneas en forma de "papel picado"

Áreas de hipopigmentación punteada, típicamente en las extremidades

Picadura del esmalte

> 3

Fibromas intraorales

≥ 2

Parche acrómico de la retina

Quistes renales múltiples

Hamartomas no renales

*Un diagnóstico definitivo de CET equiere alguno de los siguientes:

  • Identificación de una mutación patogénica TSC1 o TSC2 en el DNA de tejido normal

  • Dos características mayores o 1 característica mayor con ≥ 2 características menores

Un diagnóstico posible de CET requiere los siguientes elementos:

  • 1 característica mayor o ≥ 2 características menores

Incluye tubérculos en el sistema nervioso central y líneas de migración radial de la sustancia blanca cerebral.

Una combinación de las dos características clínicas principales (linfangioleiomiomatosis y angiomiolipomas) sin otras características no cumple los criterios para un diagnóstico definitivo.

Adaptado de Northrup H, Krueger D, and on behalf of the International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group: Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatr Neurol 49(4):243–254, 2013. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001.

Se realiza un examen físico para detectar lesiones cutáneas típicas. Se debe efectuar un examen del fondo de ojo para comprobar si hay parches en la retina.

La esclerosis tuberosa complejo se puede sospechar cuando la ecografía fetal detecta miomas cardíacos o cuando se producen los espasmos infantiles.

Las manifestaciones cardíacas o craneales pueden ser visibles en la ecografía prenatal de rutina. Se requiere RM o ecografía de los órganos afectados para confirmar el diagnóstico.

Existen estudios genéticos específicos.

Referencia del diagnóstico

Pronóstico

El pronóstico depende de la gravedad de los síntomas. Los lactantes con síntomas leves suelen evolucionar bien y vivir vidas largas y productivas; los lactantes con síntomas graves pueden tener discapacidades graves.

Independientemente de la gravedad, la mayoría de los niños muestran progreso continuado del desarrollo.

Tratamiento

  • Tratamiento sintomático

  • Sirolimús o everolimús

El tratamiento del CET es tanto sintomático como específico:

  • Para las convulsiones: anticonvulsivos (especialmente vigabatrina para los espasmos infantiles) o algunas veces cirugía de la epilepsia

  • Para las lesiones de piel: dermoabrasión o técnicas láser

  • Para problemas neuroconductuales: técnicas de intervención conductual o fármacos

  • Para hipertensión causada por problemas renales: antihipertensivos o cirugía para resecar tumores en crecimiento

  • Para retrasos del desarrolo: escolaridad especial o terapia ocupacional

  • Para los tumores malignos y algunos de los tumores benignos: everolimús

Está indicado asesoramiento genético en adolescentes y adultos en edad fértil.

Pruebas de cribado en busca de complicaciones

Todos los pacientes deben ser evaluados de manera regular para detectar complicaciones de esclerosis tuberosa complejo de forma temprana.

En general, se realiza una de las siguientes intervenciones:

  • RM de la cabeza para comprobar si hay complicaciones intracraneales por lo menos cada 3 años

  • Ecografía renal o RM de abdomen para detectar tumores de riñón cada 3 años en los niños en edad escolar y cada 1 a 2 años en los adultos

  • En niñas ≥ 18 años, pruebas de cribado para identificar disnea de esfuerzo y disnea una vez al año y tomografía computarizada de alta resolución cada 5 a 10 años

  • Pruebas neuropsicológicas periódicamente y pruebas de cribado conductuales en los niños para ayudar a planificar el apoyo en la escuela y las intervenciones conductuales

Aunque hasta el momento solo están aprobados para el tratamiento de astrocitomas subependimarios de células gigantes, la evidencia creciente sugiere que sirolimús y su derivado, everolimús, pueden usarse para prevenir y tratar la mayoría de las complicaciones del CET. En algunos pacientes se ha demostrado que estos medicamentos encogen los tubérculos cerebrales, los rabdomiomas cardíacos que son demasiado grandes para ser resecados y las lesiones faciales y disminuyen la incidencia de convulsiones. En la actualidad se realizan estudios que usan estos medicamentos para las complicaciones mencionadas del CET y otras.

La monitorización clínica también es importante y a veces exige pruebas más frecuentes. El desarrollo de cefaleas, pérdida de habilidades, o nuevos tipos de convulsiones puede ser causado por la degeneración maligna o el crecimiento de los tubérculos del sistema nervioso central y son indicaciones de neuroimagen.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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