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Neuroblastoma

Por

Renee Gresh

, Nemours A.I. duPont Hospital for Children

Última modificación del contenido jul. 2019
Información: para pacientes
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El neuroblastoma es un cáncer que se origina en la glándula suprarrenal o, menos a menudo, en la cadena simpática extrasuprarrenal del retroperitoneo, el tórax y el cuello. El diagnóstico se confirma mediante biopsia. El tratamiento puede consistir en resección quirúrgica, quimioterapia, radioterapia, quimioterapia en alta dosis con trasplante de células madre, ácido cis-retinoico e imunoterapia.

El neuroblastoma es el cáncer más frecuente en los lactantes. Casi el 90% de los neuroblastomas afecta a niños < 5 años. La mayoría de los neuroblastomas se producen espontáneamente, pero 1-2% parecen ser hereditarios. Algunos marcadores (p. ej., amplificación del oncogén MYCN, hiperdiploidía, histopatología) se correlacionan con la progresión y el pronóstico. La amplificación de MYCN ocurre en aproximadamente el 20% de los casos de neuroblastoma y se asocia con enfermedad avanzada y biología desfavorable.

Perlas y errores

  • El neuroblastoma es el cáncer más frecuente en los lactantes.

Los neuroblastomas pueden comenzar en el abdomen (alrededor del 65%), el tórax (15-20%), el cuello, la pelvis u otras localizaciones. Rara vez, el neuroblastoma aparece como un cáncer primario del sistema nervioso central.

La mayoría de los neuroblastomas producen catecolaminas, que pueden ser detectadas por las altas concentraciones de productos de degradación de las catecolaminas en orina. Los neuroblastomas no suelen causar hipertensión grave ya que estos tumores no suelen secretan adrenalina.

Los neuroblastomas son tumores malignos inmaduros, no diferenciados. Los ganglioneuroblastomas son tumores de malignidad intermedia y los ganglioneuromas son variantes benignas, totalmente diferenciadas, del neuroblastoma.

Alrededor del 40 al 50% de los niños tiene enfermedad localizada o regional en el momento del diagnóstico, mientras que del 50 al 60% tienen metástasis en dicho momento. El neuroblastoma puede metastatizar a médula ósea, hueso, hígado, ganglios linfáticos o, con menor frecuencia, piel o encéfalo. Las metástasis en la médula ósea pueden causar anemia y/o trombocitopenia. La anemia también ocurre en ocasiones cuando la hemorragia en estos tumores altamente vascularizados causa un rápido descenso de la hemoglobina.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas del neuroblastoma dependen de la localización del cáncer primario y su patrón de diseminación. Los síntomas más frecuentes son dolor, molestias y sensación de plenitud abdominales, secundarios a la masa abdominal.

Ciertos síntomas pueden deberse a las metástasis. Por ejemplo, dolor óseo por metástasis óseas generalizadas, equimosis periorbitaria y proptosis por metástasis retrobulbares, distensión abdominal y problemas respiratorios por metástasis hepáticas, en especial en lactantes. Los niños con anemia pueden tener palidez y aquellos con trombocitopenia pueden tener petequias.

A veces, los niños presentan déficits neurológicos o parálisis focales secundarios a extensión directa del cáncer al conducto raquídeo. Los tumores en el cuello o la parte superior del tórax pueden causar síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis). También pueden tener síndromes paraneoplásicos, como ataxia cerebelosa, opsoclonía-mioclonía, diarrea acuosa o hipertensión.

La OIRHHDATNE (obesidad de inicio rápido con disfunción hipotalámica, hipoventilación, desregulación autónoma y tumores neuroendocrinos) es una enfermedad muy rara que puede asociarse con ganglioneuroblastomas y ganglioneuromas en el abdomen y los pulmones.

Diagnóstico

  • TC/RM

  • Biopsia

  • A veces, aspiración de médula ósea o biopsia con aguja gruesa de médula ósea más determinación de productos de degradación de catecolaminas en orina

En ocasiones, la ecografía prenatal sistemática detecta el neuroblastoma. Debe realizarse una TC o una RM en los pacientes que presentan síntomas o una masa abdominal. Luego, el diagnóstico del neuroblastoma se confirma con biopsia de cualquier masa identificada.

Alternativamente, se puede establecer sin biopsia ni cirugía del tumor primario por el hallazgo de células características en el aspirado o la punción biopsia histopatológica de médula ósea más aumento de productos de degradación de las catecolaminas en orina. Estos métodos de diagnóstico no se usan con frecuencia, pero pueden ser útiles en situaciones en las que la biopsia y/o la cirugía se considera de alto riesgo debido a las características del paciente o tumorales.

El ácido vainililmandélico (VMA) y el ácido homovainílico (HVA) están elevados en orina en 90% de los pacientes. Puede utilizarse una recolección de orina de 24 horas, pero una prueba en una muestra aleatoria de orina suele ser suficiente. Si el sitio primario del neuroblastoma es suprarrenal, debe ser diferenciado del tumor de Wilms y otros tumores renales. También pueden tener que ser diferenciados del rabdomiosarcoma, el hepatoblastoma, el linfoma y los tumores de origen genital.

Estadificación del neuroblastoma

Deben efectuarse los siguientes estudios complementarios para investigar metástasis:

  • Aspiraciones de médula ósea y biopsias con aguja gruesa de médula ósea de múltiples sitios (por lo general, ambas crestas ilíacas posteriores)

  • Radiografías de todo el esqueleto

  • Gammagrafía ósea o estudio con yodo-131 metayodobencilguanidina (MBIG)

  • TC o RM de abdomen, pelvis y tórax

Están indicados estudios por la imagen craneales con TC o RM si los signos o síntomas sugieren metástasis encefálicas.

Los resultados de estas pruebas determinan el estadio (extensión de la propagación) de la enfermedad. El International Neuroblastoma Staging System (INSS, Sistema internacional de estadificación del neuroblastoma) requiere los resultados de la cirugía para determinar el estadio. El International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS) utiliza los factores de riesgo basados en imágenes en lugar de la cirugía para estadificar el neuroblastoma.

El neuroblastoma también tiene una etapa única llamada 4S (según INSS) o MS (según INGRSS) que a menudo remite de manera espontánea sin tratamiento. Esta etapa incluye a los niños < 12 meses (4S) o de 18 meses (MS) que tienen un tumor primario localizado con diseminación limitada a piel, hígado y/o médula ósea. La afectación de la médula debe ser mínima y limitado a < 10% de las células nucleadas totales y no puede comprometer la corteza del hueso.

Al momento del diagnóstico, se debe intentar obtener tejido tumoral y analizar el índice de DNA (la relación entre la cantidad de DNA en una célula tumoral con la cantidad en una célula normal; el índice de DNA es por tanto una medida cuantitativa del contenido de cromosomas) y amplificación del oncogén MYCN.

Clasificación del riesgo de neuroblastoma

Después de la estadificación, se utiliza la información de la estadificación junto con otros factores pronóstico conocidos, como la edad del paciente, la histología, la amplificación de MYCN y el índice de DNA para clasificar a los pacientes con el fin de guiar la intensidad del tratamiento y determinar el pronóstico y la probabilidad de una recurrencia de la enfermedad después del tratamiento. La categorización de riesgos es compleja y existen dos sistemas principales de estratificación de grupos de riesgo, uno desarrollado por el Children's Oncology Group (COG) y el otro por el International Neuroblastoma Risk Group Staging System. En ambos sistemas, estos factores de estadificación y pronóstico se utilizan para estratificar a los pacientes en categorías de bajo, intermedio y alto riesgo que ayudan a determinar el pronóstico y guíar el tratamiento. Además, el International Neuroblastoma Risk Group considera las aberraciones en el cromosoma 11q en la evaluación.

Pronóstico

El pronóstico del neuroblastoma depende de la edad del diagnóstico, e estadio y los factores biológicos (p. ej., histopatología, ploidía de las células tumorales en pacientes más jóvenes, amplificación de MYCN). Los niños más pequeños con enfermedad localizada tienen los mejores resultados.

Las tasas de supervivencia para la enfermedad de bajo riesgo y riesgo intermedio son aproximadamente del 90%. Históricamente, la tasa de supervivencia en la enfermedad de alto riesgo era de alrededor del 15%. Esta tasa ha mejorado hasta > 50% con el uso de la terapia más intensiva. Y un estudio aleatorizado reciente demostró que la terapia intensiva combinada con inmunoterapia logra una tasa de supervivencia libre de eventos a 2 años del 66% (1).

Referencia del pronóstico

  • 1. Park JR, Kreissman SG, London WB, et al: A phase III randomized clinical trial (RCT) of tandem myeloablative autologous stem cell transplant (ASCT) using peripheral blood stem cell (PBSC) as consolidation therapy for high-risk neuroblastoma (HR-NB): A Children's Oncology Group (COG) study. J Clin Oncol 34(Suppl 18):LBA3-LBA, 2016. doi: 10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.LBA3.

Tratamiento

  • Resección quirúrgica

  • Por lo general, quimioterapia

  • A veces quimioterapia en altas dosis seguida de trasplante de células madre

  • A veces radioterapia

  • Ácido cisretinoico como tratamiento de mantenimiento de la enfermedad de alto riesgo

  • Inmunoterapia

El tratamiento del neuroblastoma se basa en la categoría de riesgo (véase también the National Cancer Institute's Neuroblastoma Treatment—Health Professional Version).

La resección quirúrgica es importante en la enfermedad de bajo riesgo y riesgo intermedio. A menudo se retrasa hasta que se administra la quimioterapia adyuvante para mejorar la posibilidad de resección quirúrgica adecuada.

Por lo general, se requiere quimioterapia (los fármacos habituales son vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino, carboplatino, ifosfamida y etopósido) en niños con enfermedad de riesgo intermedio. En niños con enfermedad de alto riesgo, suele indicarse quimioterapia en alta dosis con trasplante de células madre y ácido cis-retinoico.

A veces, es necesaria la radioterapia en niños con enfermedad de riesgo intermedio o alto o en caso de tumores inoperables.

La inmunoterapia con anticuerpos monoclonales contra antígenos de neuroblastoma combinados con citocinas es el último enfoque para tratar la enfermedad de alto riesgo.

Más información

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