En los Estados Unidos se recomienda cribado del cáncer de mama en todas las mujeres, pero las principales organizaciones médicas varían en cuanto a la edad de inicio y la frecuencia del cribado (véase tabla Recomendaciones para la mamografía de cribado del cáncer de mama en mujeres con riesgo promedio) (1, 2). La determinación de las recomendaciones de cribado implica evaluar los beneficios y los daños en comparación con la eficacia del cribado en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama y su tasa de falsos positivos. El método de diagnóstico de referencia para el cáncer de mama es la mamografía; el examen clínico de las mamas también se utiliza para el cribado, y la RM se emplea en algunas pacientes de alto riesgo.
Cribado de cáncer de mama
Las modalidades de detección sistemática incluyen
Mamografía (incluyendo digital y tridimensional)
Examen clínico mamario (ECM) por profesionales de la salud
Resonancia magnética (RM) en las pacientes con riesgo elevado
Mamografía
En la mamografía se realizan radiografías con bajas dosis de rayos X de ambas mamas en 2 proyecciones (oblicua y craneocaudal).
La mamografía es más precisa en las mujeres mayores de 50 años, en parte porque en este momento el tejido fibroglandular mamario tiende a ser reemplazado por tejido graso, que puede distinguirse más fácilmente del tejido anormal (3). La mamografía es menos sensible en las mujeres con tejido mamario denso, y algunos estados exigen informar a los pacientes que tienen tejido mamario denso cuando es detectado por la mamografía sistemática. Las mujeres con tejido mamario denso pueden requerir pruebas de diagnóstico por imágenes adicionales (p. ej., tomosíntesis mamaria [mamografía tridimensional], ecografía, resonancia magnética).
Las guías para el tamizaje con mamografía para las mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama varían, pero en general, la detección comienza a los 40, 45 o 50 años y se repite cada año o dos años hasta los 75 años o la esperanza de vida < 10 años (véase tabla Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio). En mayo de 2023, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) publicó una actualización de las recomendaciones, en la que propuso que las mujeres realicen su primera mamografía de cribado a los 40 años (las guías de 2016 recomiendan comenzar a los 50 años) (véase USPSTF Recommendation Summary). Los médicos deben asegurar que las pacientes comprenden su riesgo individual de cáncer de mama y preguntarles su preferencia en relación con las pruebas.
La Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT), o modelo de Gail, se puede utilizar para calcular el riesgo a 5 años y durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama sobre la base de la edad actual de la mujer, la edad en la menarca y a nacer el primer hijo vivo, el número de familiares en primer grado con cáncer de mama y los resultados de biopsias mamarias previas. Según el modelo de Gail, las pacientes con un riesgo de cáncer de mama superior al 1,67% a 5 años tienen un riesgo elevado.
Preocupación acerca de cuándo y con qué frecuencia indicar la mamografía de cribado
Tasa de resultados positivos falsos positivos
Riesgos y costos
Solo alrededor del 10 al 15% de las anomalías detectadas en las mamografías de cribado se deben a cáncer, con una tasa de falsos positivos de 85 a 90%. Los resultados falsos negativos pueden superar el 15% (4). Muchos de los falsos positivos son causados por lesiones benignas (p. ej., quistes, fibroadenomas), pero las preocupaciones se centran en la detección de lesiones que cumplan con las definiciones histológicos de cáncer, pero que no se convierten en cáncer invasor durante la vida de un paciente.
La tomosíntesis de mama (mamografía tridimensional) hecha con la mamografía digital aumenta ligeramente la tasa de detección del cáncer y disminuye la necesidad de repetición de las imágenes (5); esta prueba es útil para las mujeres con tejido mamario denso. Sin embargo, la prueba expone a las mujeres a 50 a 100% más radiación que la mamografía tradicional.
Aunque la mamografía utiliza dosis bajas de radiación, la exposicion a la radiación ejerce efectos acumulativos sobre el riesgo de cáncer (6).
Examen mamario
El examen clínico de mama es por lo general parte de la atención de rutina anual para las mujeres > 40 años (1). En los Estados Unidos, el examen clínico mamario mejora pero no reemplaza la mamografía de cribado. La American Cancer Society y la o US Preventive Services Task Force nrecomiendan el cribado con examen clínico de las mamas; el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda asesorar a los pacientes sobre sus limitaciones diagnósticas (1, 2). Sin embargo, en algunos países donde la mamografía se considera demasiado cara, el examen clínico mamario es el único estudio de cribado; los informes sobre su efectividad en este sentido varían.
El autoexamen mamario como único método de cribado noha ofrecido beneficios y puede dar lugar a tasas más altas de biopsia de mama innecesarias. Las principales organizaciones profesionales no lo recomiendan como parte de la detección sistemática. Sin embargo, las mujeres deben recibir asesoramiento sobre el autoexamen de las mamas, y si notan cambios en la apariencia o la palpación de sus mamas (p. ej., masas, engrosamiento, aumento de tamaño), deben ser alentadas a someterse a una evaluación médica.
RM
La RM se utiliza para evaluar a las mujeres con un alto (> 20%) riesgo de cáncer de mama, como aquellos con BRCA mutación genética. Para estas mujeres, el cribado debe incluir resonancia magnética, así como la mamografía y el examen clínico mamario. La RM tiene una sensibilidad mayor, pero puede ser menos específica. La RM puede recomendarse en mujeres con tejido mamario denso como parte del análisis general que incluye la evaluación del riesgo.
Referencias de cribado
1. Practice bulletin no. 179: Summary: Breast Cancer Risk Assessment and Screening in Average-Risk Women.Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002151
2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 151 (10):716–726, W-236, 2009. doi:10.7326/0003 -4819-151-10-200911170-00008
3. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al: Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 356(3):227-236, 2007. doi:10.1056/NEJMoa062790
4. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al: Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969
5. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 311 (24):2499–2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095
6. Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, et al: Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med 164(4):205-214, 2016. doi:10.7326/M15-1241
Prevención del cáncer de mama
Las medidas para la prevención del cáncer de mama incluyen
Modificaciones en el estilo de vida
Cirugía
Quimioprevención
Algunos estudios han encontrado que el consumo de una dieta saludable, el mantenimiento de un peso saludable, el ejercicio regular y la ingesta limitada de alcohol se asocian con una disminución del riesgo de cáncer de mama (1). Además, los pacientes deben recibir asesoramiento para saber cómo evitar los factores modificables que aumentan el riesgo de cáncer de mama (p. ej., terapia combinada de hormonas menopáusicas estrógeno-progestágeno).
Ciertas poblaciones de alto riesgo (portadores de la mutación BRCA) pueden beneficiarse con la mastectomía para reducir el riesgo.
La quimioprevención con tamoxifeno, raloxifeno o un inhibidor de la aromatasa puede estar indicada en mujeres ≥ 35 años con lo siguiente:
Antecedentes de carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o hiperplasia ductal o lobulillar atípica
Un riesgo a 5 años de desarrollar cáncer de mama > 1,67%, basado en el modelo de Gail
Antecedentes de radiación torácica recibida antes de los 30 años
Presencia de mutaciones de alto riesgo (p. ej., mutaciones BRCA1 o BRCA2, síndrome de Li-Fraumeni)
Un programa informático que calcula el riesgo de cáncer de mama según el modelo de Gail se encuentra disponible en el National Cancer Institute (NCI) en el número telefónico 1-800-4CANCER y en línea en el NCI web site. Las recomendaciones de la U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) para la quimioprevención del cáncer de mama están disponibles en USPSTF y American Society of Clinical Oncology.
Se ha encontrado que el tamoxifeno es eficaz en pacientes premenopáusicas (2). Se ha encontrado que el tamoxifeno, el raloxifeno o un inhibidor de la aromatasa (anastrozol o exemestano) son eficaces en pacientes posmenopáusicas (3, 4). La quimioprevención solo se indica en cualquier paciente en el cual el beneficio supere el riesgo de efectos adversos.
Los riesgos del tamoxifeno incluyen
Complicaciones tromboembólicas
Cataratas
Posible accidente cerebrovascular
Los riesgos son más altos en las mujeres ancianas.
El raloxifeno parece ser igual de efectivo que el tamoxifeno en las mujeres posmenopáusicas y comporta un riesgo más bajo de cáncer de endometrio, complicaciones tromboembólicas y cataratas. El raloxifeno, como el tamoxifeno, puede también aumentar la densidad ósea. El raloxifeno debe ser considerado como alternativa al tamoxifeno para la quimioprevención en las mujeres posmenopáusicas.
La osteoporosis es un riesgo de la terapia con inhibidores de la aromatasa.
Referencias de la prevención
1. Malcomson FC, Wiggins C, Parra-Soto S, et al: Adherence to the 2018 World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (AICR) Cancer Prevention Recommendations and cancer risk: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2023 Jun 13]. Cancer 10.1002/cncr.34842, 2023. doi:10.1002/cncr.34842
2. Cuzick J, Forbes JF, Sestak I, et al: Long-term results of tamoxifen prophylaxis for breast cancer--96-month follow-up of the randomized IBIS-I trial. J Natl Cancer Inst 99(4):272-282, 2007. doi:10.1093/jnci/djk049
3. Nelson HD, Fu R, Zakher B, et al: Medication Use for the Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 322(9):868-886, 2019. doi:10.1001/jama.2019.5780
4. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: Preventing breast cancer. Cancer Prev Res (Phila) 3(6):696-706, 2010. doi:10.1158/1940-6207.CAPR-10-0076
Conceptos clave
Realizar el cribado en las mujeres por medio del examen clínico de las mamas, mamografía (a partir de los 50 años y, a menudo desde los 40 años), y, para las mujeres en alto riesgo, RM.
Considerar la quimioprevención con tamoxifeno o raloxifeno para mujeres en alto riesgo.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
U. S. Preventive Services Task Force: cáncer de mama: uso de medicamentos para reducir el riesgo: este sitio web proporciona los fundamentos del uso de medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres con alto riesgo y describe los riesgos del uso de estos medicamentos.
National Cancer Institute: Breast Cancer: este sitio web analiza la genética de los cánceres de mama y ginecológicos y el cribado, la prevención y el tratamiento del cáncer de mama. También incluye información basada en la evidencia sobre los cuidados paliativos y sintomáticos.
