Reanimación cardiopulmonar (RCP) en lactantes y niños

La bradicardia en un niño con disnea se considera un signo de paro cardíaco inminente. Los neonatos, lactantes y niños pequeños tienen mayor probabilidad de presentar bradicardia por hipoxemia, mientras que los niños mayores tienden a presentar una taquicardia. En un lactante o un niño con una frecuencia cardíaca < 60/minuto y signos de mala perfusión que no mejora con apoyo respiratorio, deben iniciarse las maniobras de compresión torácica (véase figura Compresión torácica). Rara vez se ve una bradicardia secundaria a un bloqueo cardíaco.

Durante las compresiones torácicas en lactantes y niños (menores de la edad de la pubertad o < 55 kg), el tórax debe deprimirse un tercio del diámetro anteroposterior. Mide aproximadamente 4 a 5 cm. En adolescentes o niños > 55 kg, la profundidad de la compresión recomendada es la misma que en adultos, es decir, de 5 a 6 cm (véase también compresiones torácicas en adultos).

El método de compresión torácica también es diferente en lactantes y niños y se ilustra a continuación. La tasa de compresión en bebés y niños es similar a la de los adultos, de 100 a 120 compresiones/min.

Compresión torácica en lactantes y niños

A: cuando hay 2 equipos de rescate, se prefiere la colocación de los pulgares lado a lado para las compresiones torácicas en recién nacidos y lactantes pequeños cuyo tórax puede rodearse por completo con las manos. En neonatos muy pequeños, los pulgares se deben superponer. B: los rescatistas solitarios pueden usar 2 dedos para las compresiones del lactante. Durante la compresión deben mantenerse los dedos rectos. En los neonatos, esta técnica hace que la compresión se produzca debajo de la apófisis xifoides; la posición correcta es justo por debajo de la línea del pezón. C: posición de la mano para compresión torácica en un niño. (Adapted from American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)

Después de una adecuada oxigenación y ventilación, el fármaco de elección es la epiefrina (véase Fármacos de primera línea), que debe administrarse tan pronto como sea posible tras la inserción de la vía intravenosa (IV) o intraósea (IO). La dosis de epinefrina es de 0,01 mg/kg IV, que se pueden repetir cada 3 a 5 minutos. Las guías actuales aconsejan la colocación inmediata de una vía IO y la administración de epinefrina a los pacientes con ritmos no reversibles mediante choque eléctrico, ya que la evidencia reciente indica que la restauración de la circulación espontánea (RCE) y la tasa de supervivencia en los niños se correlaciona con la velocidad a la que se recibe la primera dosis de epinefrina.

Puede darse amiodarona 5 mg/kg IV en bolo si la desfibrilación no ha tenido éxito después de administrar adrenalina. Puede repetirse hasta 2 veces para la fibrilación ventricular (FV) refractaria o la taquicardia ventricular sin pulso (TV). Si la amiodarona no está disponible, la lidocaína se puede administrar a una dosis de carga de 1 mg/kg IV seguida de una infusión de mantenimiento de 20 a 50 mcg/kg/min. Ni la amiodarona ni la lidocaína han demostrado mejorar la supervivencia hasta el alta hospitalaria.

Debe medirse la tensión arterial con un manguito de tamaño adecuado, pero en niños con compromiso grave es precinecesaria una monitorización directa invasiva de la tensión arterial.

Como la tensión arterial varía con la edad, una guía para recordar los límites inferiores normales de la tensión arterial sistólica (< percentil 5) por edad es la siguiente:

• < 1 mes: 60 mmHg

• 1 mes a 1 año: 70 mmHg

• > 1 año: 70 + (2 × edad en años)

De este modo, en un niño de 5 años, la hipotensión se define por una tensión arterial < 80 mmHg (70 + [2 × 5]). Es importante remarcar que los niños mantienen la tensión arterial durante más tiempo debido a mecanismos compensatorios más fuertes (aumento de la frecuencia cardíaca y de la resistencia vascular periférica sistémica). Una vez que se produce una hipotensión, rápidamente puede progresar al paro cardiorrespiratorio. Debe intentarse por todos los medios comenzar el tratamiento cuando se observan los signos compensatorios de shock (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca, extremidades frías, llenado capilar > 2 s, pocos pulsos periféricos), antes de que aparezca la hipotensión.

El tamaño del equipo, la dosificación del fármaco y los parámetros de reanimación cardiopulmonar varían con la edad y el peso del paciente (véase tablas Técnicas de RCP para profesionales de la salud, Fármacos para la reanimación en lactantes y niños, y Guía de reanimación pediátrica). Entre el equipamiento que debe tener distintos tamaños están las paletas del desfibrilador o las almohadillas de los electrodos, las mascarillas, el ambú, las vías aéreas artificiales (tubos endotraqueales, tubos de Mayo, máscaras laríngeas), las ramas del laringoscopio, y las sondas de aspiración. Debe pesarse correctamente al niño y no se debe especular; también existen cintas de medición disponibles en el comercio calibradas para medir el peso normal del paciente de acuerdo con la talla. Algunas cintas tienen impresas las dosis de fármacos recomendadas y el tamaño adecuado del equipamiento para cada peso. Las dosis deben redondearse; p. ej., un niño de 2 años y medio debe recibir la dosis de un niño de 2 años.

Los lactantes y los niños son más susceptibles a la pérdida de calor corporal porque tienen una mayor superficie corporal en relación con la masa y menos tejido subcutáneo. Es crucial mantener la temperatura neutra en el ambiente externo durante la reanimación cardiopulmonar y luego de la reanimación. La hipotermia con temperatura central < 35° C dificulta la reanimación.

Para los niños comatosos reanimados de un paro cardíaco intrahospitalario y extrahospitalario, las guías recientes de la American Heart Association y la American Association of Pediatrics aconsejan la hipotermia terapéutica (32 a 36° C) o la normotermia (36 a 37,5° C; 1, 2). La fiebre debe tratarse en forma agresiva.

La anatomía de la vía aérea es distinta en el niño. La cabeza es más grande, la cara, la mandíbula y las narinas son más pequeñas y el cuello es relativamente corto. La lengua es relativamente grande en relación con la boca, y la laringe se ubica más arriba en el cuello y tiene una angulación más anterior. La epiglotis es larga, y la porción más delgada de la tráquea se ubica por debajo de las cuerdas vocales en el anillo cricoides, lo que permite el uso de tubos endotraqueales sin manguito. En niños pequeños, una rama de laringoscopio recta permite visualizar las cuerdas vocales mejor que una curva, pues la laringe es más anterior y la epiglotis es más elástica y redundante. La evidencia disponible actual no muestra mejores resultados en los pacientes que recibieron intervenciones avanzadas en la vía aérea en comparación con la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (ambú) en lactantes y niños durante un paro cardíaco fuera del hospital.

Si no se cuenta con una vía aérea avanzada en lactantes y niños sometidos a reanimación, la relación de compresión/ventilación recomendada es de 30:2 si solo hay un socorrista y de 15:2 si hay más de un rescatista presente. Esta recomendación contrasta con la de los adultos, donde la relación compresión: ventilación es siempre de 30:2 y es independiente del número de rescatatistas.

En caso de inserción de una vía aérea avanzada, las pautas del 2020 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) para la reanimación del paro cardíaco pediátrico recomiendan una frecuencia de ventilaciones de 20 a 30 respiraciones por minuto (con una frecuencia más rápida en los lactantes—2). Sin embargo, esta recomendación revisada se basa en un estudio de pacientes hospitalizados y sigue siendo controvertida en la atención prehospitalaria. Muchos investigadores de la atención prehospitalaria pediátrica siguen recomendando una frecuencia de 10 respiraciones por minuto.

En la asistolia, no se utiliza atropina ni marcapasos.

Fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV) sin pulso en alrededor del 15 al 20% de los paros cardíacos pediátricos. No se usa vasopresina. Cuando se utiliza cardiodesfibrilación, la dosis de energía absoluta es menor que para el adulto; la onda puede ser bifásica (preferida) o monofásica. Con cualquier tipo de onda, la dosis de energía recomendada es de 2 joules/kg para el primer choque, y se aumenta a 4 joules/kg en los siguientes intentos (en caso necesario—véase desfibrilación en adultos). La dosis máxima recomendada es de 10 joules/kg o la dosis máxima para adultos (200 joules para un desfibrilador bifásico y 360 joules para un desfibrilador monofásico).

Los desfibriladores externos automáticos con cables para adultos pueden utilizarse en niños, pero es preferible usar los desfibriladores con cables pediátricos en niños de entre 1 y 8 años (shock bifásico máximo de 50 joules). Las pautas actuales recomiendan la desfibrilación manual si es posible para los pacientes pediátricos, pero un cardiodesfibrilador automático (con o sin cables pediátricos) se puede utilizar si no se dispone de un desfibrilador manual en forma inmediata (2). Para colocar la almohadilla, véase desfibrilación en adultos.

1. 1. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040

2. 2. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013