En la enfermedad por reflujo gastroesofágico, los contenidos estomacales (incluyendo ácido gástrico y bilis) refluyen desde el estómago al esófago, causando inflamación y dolor en la parte inferior del tórax.
El reflujo se produce cuando no funciona correctamente el músculo en forma de anillo (llamado el esfínter esofágico inferior) que normalmente evita que los contenidos del estómago asciendan hacia el esófago.
El síntoma más característico es el ardor de estómago o acidez (una sensación de quemazón detrás del esternón).
El diagnóstico se basa en los síntomas y, algunas veces, en las pruebas de pH esofágico.
El primer tratamiento consiste en evitar las sustancias que lo provocan (como el alcohol y los alimentos grasos) y el consumo de algún medicamento que reduzca el ácido gástrico; sin embargo, si estos métodos no se muestran eficaces, el médico realiza a veces una intervención quirúrgica.
El esófago es el tubo hueco que comunica la garganta (faringe) con el estómago. El esfínter esofágico inferior es el anillo del músculo que mantiene el fondo del esófago cerrado para que el alimento y el ácido del estómago no fluyan otra vez hacia el esófago. Cuando las personas tragan, este esfínter normalmente se relaja para permitir que los alimentos entren en el estómago. (Véase también Introducción al esófago.)
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es frecuente. Afecta a un porcentaje de entre el 10 y el 20% de los adultos. También se presenta con frecuencia en los niños y a veces comienza en el nacimiento ( ver Reflujo gastroesofágico en niños).
La mucosa gástrica protege al estómago de los efectos de su propio ácido. Dado que el esófago carece de un revestimiento protector similar, los ácidos gástricos y la bilis que refluyen hacia el esófago pueden causar síntomas y, en algunos casos, lesiones.
Cuando el esfínter esofágico inferior no funciona adecuadamente, el ácido y la bilis refluyen hacia el esófago. Cuando una persona está de pie o sentada, la gravedad ayuda a evitar el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago, lo que explica por qué puede empeorar el reflujo cuando una persona está acostada. También es más probable que el reflujo aparezca poco después de acabar de comer, cuando el volumen y la acidez del contenido del estómago son más elevados y es menos probable que el esfínter funcione correctamente. Los factores que contribuyen al reflujo incluyen
Aumento de peso
Alimentos grasos
Bebidas carbonatadas y con cafeína
Alcohol
Tabaquismo
Ciertos fármacos
Entre los fármacos que alteran la funcionalidad del esfínter esofágico inferior se encuentran los que tienen efectos anticolinérgicos (como muchos antihistamínicos y algunos antidepresivos), los bloqueantes de los canales del calcio, la progesterona y los nitratos. El reflujo también puede empeorar si existe un vaciamiento gástrico retardado (por ejemplo, debido a diabetes o al uso de opiáceos).
Síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
El ardor de estómago o acidez (una sensación de quemazón detrás del esternón) es el síntoma más evidente de reflujo gastroesofágico. El ardor de estómago o acidez puede ir acompañado de regurgitación, en cuyo caso el contenido del estómago alcanza la boca. Si el contenido del estómago llega a la boca, a veces provoca dolor de garganta, ronquera, tos o una sensación como de nudo en la garganta (sensación de globo). En raras ocasiones, el contenido del estómago se filtra en los pulmones, causando tos y/o sibilancias. Las personas que presentan pirosis (ardor de estómago) de larga duración a veces experimentan dificultad para tragar (disfagia).
Complicaciones del reflujo gastroesofágico
La exposición prolongada de la parte inferior del esófago al reflujo repetido puede causar
Inflamación del esófago (esofagitis)
Úlceras (alteraciones de la superficie interna) del esófago (esofagitis erosiva)
Estrechamiento del esófago (constricción esofágica)
Alteraciones en las células que recubren el esófago (esófago de Barrett)
Células esofágicas anómalas que se pueden convertir en cancerosas (véase Cáncer de esófago)
La inflamación del esófago (esofagitis o esofagitis erosiva) causa síntomas característicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico pero tal vez más graves. También puede causar dolor al tragar (odinofagia). Algunas personas presentan hemorragia por lo general leve, pero que puede ser masiva. La sangre puede ser vomitada o puede pasar a través del tubo digestivo, dando lugar a deposiciones oscuras alquitranadas (melena), o con sangre de color rojo brillante si la hemorragia es lo suficientemente intensa. Un sangrado leve durante un largo período de tiempo puede causar anemia por carencia de hierro.
Las úlceras esofágicas son llagas abiertas en el revestimiento interno del esófago, un tipo de alteración de dicha superficie. Estas úlceras pueden causar dolor torácico al tragar, que generalmente se localiza detrás del esternón o justo por debajo de este, en una localización similar a la del ardor de estómago o acidez.
El estrechamiento (estenosis) del esófago causado por reflujo dificulta progresivamente la deglución de comidas sólidas.
La irritación prolongada provoca cambios en las células que recubren el esófago, lo que produce un trastorno llamado esófago de Barrett. Los cambios pueden ocurrir sin síntomas. Estas células anómalas son precancerosas y, a veces, pueden evolucionar hacia un cáncer.
Diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Endoscopia con biopsia
A veces, prueba de pH
En algunas ocasiones, manometría
Cuando los síntomas sugieren el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, puede iniciarse el tratamiento sin pruebas. Las pruebas suelen reservarse para situaciones en las que el diagnóstico no está claro, si el tratamiento no ha controlado los síntomas o si dichos síntomas han estado presentes durante largo tiempo.
Cuando se necesitan pruebas diagnósticas, la primera prueba suele ser la exploración del esófago con una sonda flexible de visualización (endoscopia). La endoscopia es la mejor prueba para diagnosticar esofagitis, esofagitis erosiva, úlcera esofágica, estenosis esofágica, cáncer esofágico y esófago de Barrett. Durante la endoscopia, los médicos a veces extirpan un fragmento de tejido para examinarlo al microscopio (biopsia).
Si los síntomas sugieren la presencia de una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) pero los resultados de la endoscopia y de la biopsia son normales, el médico puede indicar pruebas del pH esofágico (el pH es una medida de la acidez [véase monitorización con sonda]). En esta prueba, se introduce una sonda fina y flexible con un sensor en el extremo a través de la nariz hacia la parte inferior del esófago. La sonda permanece en su posición durante 24 horas. El otro extremo de la sonda se conecta a un monitor que la persona lleva puesto. El monitor registra los niveles de ácido en el esófago, generalmente durante 24 horas. Además de determinar cuánto reflujo se produce, esta prueba permite identificar la relación entre los síntomas y el reflujo. Esta prueba también es útil para las personas que presentan síntomas que no son típicos de reflujo. La pHmetría esofágica se recomienda en todos los casos en los que se está valorando una intervención quirúrgica para corregir el reflujo gastroesofágico. A las personas que no pueden tolerar una sonda en la nariz se les puede adherir una cápsula de pH de pequeño tamaño a la parte inferior del esófago (véase monitorización inalámbrica).
La medición de la presión en el esfínter esofágico inferior mediante una prueba denominada manometría indica el buen o mal funcionamiento el esfínter y también proporciona información sobre la fuerza con que empujan los músculos esofágicos. La información obtenida con estas pruebas ayuda a decidir si la cirugía es el tratamiento apropiado.
Prevención de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Se pueden adoptar algunas medidas para aliviar el reflujo gastroesofágico:
Elevar la cabecera de la cama
Evitar los medicamentos y alimentos que causan síntomas o estimulan la producción de ácido
No comer durante las 3 horas previas a acostarse
Adelgazar
El hecho de elevar la cabecera de la cama unas 6 pulgadas (unos 15 cm) colocando bloques de 6 a 8 pulgadas (unos 15-20 cm) bajo las patas de la cabecera de la cama, utilizando una almohada en forma de cuña o colocando una cuña debajo del colchón puede ayudar a evitar que el ácido fluya hacia el esófago mientras la persona duerme. Deben evitarse los fármacos que provoquen síntomas, así como el tabaquismo. También deben evitarse la cafeína, el alcohol, los alimentos con alto contenido graso, las bebidas ácidas como el zumo de naranja, las bebidas de cola y los aderezos de ensalada a base de vinagre, así como otras sustancias que estimulan la producción de ácido por parte del estómago o que retrasan el vaciamiento de este. Debe evitarse comer 3 horas antes de acostarse. Las personas con sobrepeso y las que han ganado peso recientemente deben bajar de peso.
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Inhibidores de la bomba de protones o a veces bloqueadores de la histamina-2
Dilatación de las áreas constreñidas
Fundoplicatura
Los inhibidores de la bomba de protones, los fármacos que reducen de forma más potente la producción de ácido gástrico, suelen ser el tratamiento más efectivo del reflujo gastroesofágico y de la esofagitis, así como de la esofagitis erosiva debidas al reflujo gastroesofágico. Para la cicatrización de estas úlceras suele requerirse la administración de los fármacos durante un periodo de 4 a 12 semanas. Estos fármacos se pueden seguir tomando a largo plazo pero, en este caso, los médicos tratan de indicar una dosis menor. Los bloqueantes de la histamina-2 (H2) son otros fármacos reductores de la acidez que resultan eficaces en personas con síntomas leves de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Los bloqueadores competitivos de los canales de potasio son otro tipo de fármacos que bloquean la secreción de ácidos. Están disponibles en ciertos países, pero no en Estados Unidos. Los fármacos que estimulan el desplazamiento del contenido a través del esófago, el estómago y los intestinos (llamados fármacos favorecedores de la motilidad o procinéticos, como la metoclopramida) no son tan eficaces como los inhibidores de la bomba de protones, pero pueden añadirse a un régimen de inhibidores de la bomba de protones.
El estrechamiento del esófago se trata mediante la dilatación sucesiva de la zona estrechada utilizando globos o tubos. Si la dilatación es efectiva, el estrechamiento no limita significativamente lo que una persona puede comer.
La cirugía es una opción para el tratamiento del reflujo gastroesofágico en personas que no toleran los fármacos, presentan grandes cantidades de reflujo que no es ácido pero que sí causa síntomas, o presentan úlceras, hemorragias, hernias grandes o esofagitis grave. Además, la cirugía puede preferirse al tratamiento farmacológico en personas a las que no les gusta la idea de tener que seguir tomando medicamentos durante muchos años. Existe un procedimiento mínimamente invasivo (fundoplicatura) que se lleva a cabo utilizando un laparoscopio. Sin embargo, algunas personas que se someten a este procedimiento presentan efectos adversos, frecuentemente dificultad para deglutir y sensación de hinchazón o malestar abdominal después de comer.
El esófago de Barrett rara vez desaparece después del uso de un inhibidor de la bomba de protones y suele permanecer inalterado. Si las células se convierten en precancerosas, las posibilidades de tratamiento que se pueden realizar durante la endoscopia incluyen métodos que destruyen el tejido anómalo mediante ondas de radio (ablación por radiofrecuencia), el frío extremo (crioterapia) o un haz de luz láser (ablación por láser). Como alternativa, el tejido también se puede extirpar quirúrgicamente. Sin embargo, las células anómalas pueden permanecer incluso después de que el tratamiento alivie los síntomas. Por lo tanto, a las personas con esófago de Barrett se les prescribe una endoscopia periódicamente para asegurarse de que la enfermedad no está progresando hacia un cáncer.
