Etiología
La etiología es con mayor frecuencia autoinmunitaria. Los factores de riesgo para el desarrollo de autoinmunidad incluyen
Los factores genéticos incluyen la mutación del gen AIRE, que es causante del tipo 1, y ciertos subtipos de HLA (human leukocyte antigen), que son importantes en el desarrollo de los tipos 2 y 3. Los desencadenantes ambientales incluyen infecciones virales, factores dietéticos, y otros riesgos aún desconocidos.
Fisiopatología
La reacción autoinmunitaria subyacente se caracteriza por la formación de autoanticuerpos contra los tejidos endocrinos o la generación de inmunidad celular y genera inflamación, infiltrado linfocítico y destrucción parcial o total de la glándula. Se compromete más de una glándula endocrina, aunque las manifestaciones clínicas no siempre son simultáneas. La reacción autoinmunitaria y la disfunción asociada del sistema inmunitario también pueden dañar tejidos neuroendocrinos.
Clasificación
Se describieron 3 patrones de falla autoinmunitaria en el síndrome de deficiencia poliglandular (véase tabla Características de los síndromes de deficiencia poliglandular), que podrían reflejar diferentes trastornos autoinmunitarios. Algunos expertos combinan el tipo 2 y el tipo 3 en un solo grupo.
Deficiencia poliglandular tipo 1
La deficiencia poliglandular tipo 1 suele comenzar durante la infancia. Se define por la presencia de ≥ 2 de los siguientes:
-
Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
La candidiasis suele ser la manifestación inicial y se identifica con mayor frecuencia en pacientes < 5 años. El hipoparatiroidismo es el siguiente hallazgo, en general antes de los 10 años. Por último, una insuficiencia suprarrenal aparece en pacientes < 15 años. Siguen apareciendo trastosnos asociados y neuroendocrinos (véase tabla Características de los síndromes de deficiencia poliglandular) al menos hasta que el paciente alcanza los 40 años.
Deficiencias poliglandular de tipo 2 (síndrome de Schmidt)
La deficiencia poliglandular tipo 2 suele presentarse en adultos, con una incidencia máxima a los 30 años. Se identifica con una frecuencia 3 veces mayor en mujeres. Sus manifestaciones típicas incluyen lo siguiente:
-
Diabetes tipo 1 (etiología autoinmunitaria)
También pueden aparecer características más inusuales (véase tabla Características de los síndromes de deficiencia poliglandular).
Deficiencia poliglandular tipo 3
Insuficiencia glandular de tipo 3 que suele ocurrir en adultos, en especial en mujeres de edad mediana. Se caracteriza por
-
Al menos una variedad de los otros trastornos (véase tabla Characteristics of Polyglandular Deficiency Syndromes)
El tipo 3 no afecta la corteza suprarrenal.
Características de los síndromes de deficiencia poliglandular
Característica |
Tipo 1 |
Tipo 2 |
Tipo 3 |
Demografía |
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Edad de presentación |
Infancia (3–5 años) |
Adultez (máxima a los 30 años) |
Adultez (sobre todo, mujeres de edad mediana) |
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Femenino:masculino |
4:3 |
3:1 |
Sin datos disponibles |
Genética |
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Tipos de antígeno leucocitario humano (HLA) |
Puede influir en el desarrollo de componentes específicos de la enfermedad |
Sobre todo, B8, DW3, DR3, DR4 Otros en trastornos específicos |
DR3, DR4 |
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Herencia |
Mutación autosómica recesiva del gen AIRE |
Poligénica |
Poligénica |
Glándulas afectadas |
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Frecuente |
Paratiroides Suprarrenales Gónadas |
Suprarrenales Tiroides Páncreas |
Tiroides Páncreas |
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Menos frecuente |
Páncreas Tiroides |
Gónadas |
Variable |
Clínica |
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Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) |
73–100% |
100% |
Ausente |
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26–32% |
Ausente |
* |
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|
Infrecuente |
Incidencia incierta |
* |
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|
Hepatitis crónica activa |
20% |
Ausente |
Sin datos disponibles |
|
73–97% |
Ausente |
Sin datos disponibles |
|
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Diabetes mellitus (tipo 1) |
2–30% |
52% |
* |
|
Insuficiencia gonadal |
En hombres, 15–25% En mujeres, 60% |
3,5% |
* |
|
76–99% |
Ausente |
Ausente |
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22–24% |
Ausente |
Sin datos disponibles |
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|
Ausente |
Incidencia incierta |
* |
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13–30% |
< 1% |
* |
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|
Ausente |
Ausente |
* |
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Trastornos tiroideos† |
10–11% |
69% |
100% |
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4–30% |
5–50% |
N/A |
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*Asociado; incidencia incierta. |
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†En general, tiroiditis linfocítica crónica, aunque también puede detectarse enfermedad de Graves. |
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Datos de Husebye ES, Perheentupa J, Rautemaa R, Kampe O: Manifestaciones clínicas y tratamiento de los pacientes con síndrome poliendocrino autoinmune tipo 1. Journal of Internal Medicine 265: 519–529, 2009; Trence DL, Morley JE, Handwerger BS: Polyglandular autoimmune syndromes. American Journal of Medicine 77(1):107–116, 1984; Leshin M: Polyglandular autoimmune syndromes. American Journal of Medical Sciences 290(2):77–88, 1985; Dittmar M, Kahaly GJ: Polyglandular autoimmune syndromes: immunogenetics and long-term follow-up.Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 88:2983–2992, 2003 y Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. New England Journal of Medicine 350:2068–2079, 2004. |
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Signos y síntomas
Las manifestaciones clínicas de los pacientes con síndromes de deficiencias poliglandulares representan la sumatoria de las deficiencias endocrinas individuales y los trastornos neuroendocrinos asociados. Sus signos y síntomas se analizan en otra sección del MANUAL. Las deficiencias no siempre aparecen en forma simultánea y podrían requerir varios años para manifestarse, en cuyo caso no siguen una secuencia específica.
Diagnóstico
El diagnóstico de los síndromes de deficiencia poliglandular se basa en la evaluación clínica y se confirma a través de la detección de deficiencias hormonales. Otras causas de deficiencias de múltiples glándulas endocrinas son la difunción hipotálamo-hipofisaria y la disfunción endocrina concurrente debido a varias causas (p. ej., hiposuprarrenalismo tuberculoso e hipotiroidismo no autoinmunitario en el mismo paciente). La detección de autoanticuerpos contra cada uno de los tejidos glandulares comprometidos puede contribuir a distinguir los síndromes de deficiencia poliglandular de otras causas, y el aumento de las concentraciones de hormonas hipofisarias tróficas (p. ej., hormona tiroideoestimulante) sugiere que el eje hipotálamo-hipofisario está indemne (aunque algunos pacientes con síndrome de deficiencia poliglandular tipo 2 desarrollan insuficiencia hipotálamo-hipofisaria).
Dado que podrían transcurrir varias décadas hasta que se desarrollen todas las manifestaciones, parece prudente el seguimiento durante toda la vida, ya que el hipoparatiroidismo o la insuficiencia suprarrenal no reconocidos pueden amenazar la vida del paciente.
Debe informarse a los familiares del paciente acerca del diagnóstico y solicitarse pruebas de cribado si se consideran necesarias. Los ensayos clínicos que controlan a los familiares de pacientes con diabetes tipo 1 para identificar el desarrollo de autoinmunidad están reclutando participantes actualmente.
Tratamiento
El tratamiento de las diversas deficiencias glandulares se describe en otra sección del MANUAL. El tratamiento de varias deficiencias podría ser más complejo que el de una deficiencia endocrina aislada. Por ejemplo, el tratamiento del hipotiroidismo con el reemplazo de hormona tiroidea puede precipitar una crisis suprarrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal no diagnosticada.
La candidiasis mucocutánea crónica suele requerir terapia antimicótica de por vida (p. ej., fluconazol o ketoconazol por vía oral).
Los ensayos clínicos sobre intervenciones para frenar el proceso autoinmunitario en la diabetes tipo 1 han mostrado algunos resultados prometedores en el retraso de la destrucción completa de las células beta productoras de insulina. Los tratamientos que se evaluaron incluyen inmunoterapia y trasplante de sangre del cordón umbilical. Los tratamientos aún son experimentales (1–3).
Referencias del tratamiento
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1. Cai J, Wu Z, Xu X, et al: Umbilical cord mesenchymal stromal cell with autologous bone marrow cell transplantation in established type 1 diabetes: A pilot randomized controlled open-label clinical study to assess safety and impact on insulin secretion. Diabetes Care 39:1 149–157, 2016.
-
2. Haller MJ, Gitelman SE, Gottlieb PA, et al: Anti-thymocyte globulin/G-CSF treatment preserves beta cell function in patients with established type 1 diabetes. J Clin Invest 125(1):448–455, 2015.
-
3. Kroger CJ, Clark M, Ke Q, and Tisch RM: Therapies to suppress beta cell autoimmunity in type 1 diabetes. Front Immunol 9:1891, 2018. doi: 10.3389/fimmu.2018.01891
Conceptos clave
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Los síndromes de deficiencia poliglandular implican deficiencias en la función de varias glándulas endocrinas, que pueden ocurrir simultáneamente o secuencialmente.
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Los órganos no endocrinos también pueden estar afectados.
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La mayoría de los casos son autoinmunes; los desencadenantes son a menudo desconocidos, pero pueden implicar virus o sustancias en la dieta.
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Los síndromes de deficiencia poliglandular se distinguen por las glándulas afectadas.
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El tratamiento consiste en reemplazo de las hormonas deficientes.
