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Ansiolíticos y sedantes

(Hipnóticos)

Por

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Última modificación del contenido mar. 2018
Información: para pacientes

Los ansiolíticos y los sedantes comprenden las benzodiazepinas, los barbitúricos y los fármacos relacionados. Las dosis altas pueden causar estupor y depresión respiratoria, que se tratan con intubación y ventilación mecánica. Los consumidores crónicos pueden tener un síndrome de abstinencia con agitación y convulsiones, por lo que la dependencia se trata mediante la disminución gradual con sustitución o sin ella (es decir, con pentobarbital o fenobarbital).

Está bien establecido el beneficio terapéutico de los ansiolíticos y los sedantes, pero su valor para aliviar el estrés y la ansiedad también es, con probabilidad, la razón por la que su uso es abusivo con tanta frecuencia. Los sedantes y los ansiolíticos cuyo uso es abusivo incluyen las benzodiazepinas, los barbitúricos y otros fármacos que se toman para favorecer el sueño.

Fisiopatología

Las benzodiazepinas y los barbitúricos potencian al ácido gamma-aminobutírico (GABA) en receptores específicos que se consideran están ubicados cerca de los receptores GABA. El mecanismo exacto de este proceso de potenciación aún no es claro, pero puede estar relacionado con la apertura de canales de cloruro, lo que produce un estado hiperpolarizado dentro de la neurona postsináptica que inhibe la excitación celular.

Efectos crónicos

Con frecuencia, los pacientes que toman grandes dosis de sedantes tienen dificultades para pensar, bradilalia y comprensión lenta (con cierta disartria), memoria deficiente, deterioro del juicio, disminución del tiempo de atención y labilidad emocional. En pacientes susceptibles puede desarrollarse rápidamente la dependencia psíquica al fármaco. El grado de dependencia física está relacionado con la dosis y la duración de consumo; p. ej., el pentobarbital, 200 mg/día durante muchos meses, puede inducir tolerancia significativa, pero 300 mg/día durante > 3 meses o 500 a 600 mg/día durante 1 mes pueden inducir un síndrome de abstinencia cuando se suspende el fármaco.

La tolerancia y la taquifilaxia se desarrollan de modo irregular e incompleto; por lo tanto, persisten alteraciones considerables del comportamiento, el estado de ánimo y cognitivas, incluso en los usuarios regulares, que dependen de la dosis y los efectos farmacodinámicos del agente. Existe cierta tolerancia cruzada entre el alcohol y los ansiolíticos y sedantes, barbitúricos y no barbitúricos, incluidas las benzodiacepinas. (Los barbitúricos y el alcohol son sorprendentemente similares en cuanto a la dependencia, los síntomas de abstinencia y la intoxicación a largo plazo que causan).

Embarazo

El uso prolongado de barbitúricos durante el embarazo puede causar abstinencia en el recién nacido. El uso perinatal de benzodiacepinas también puede causar síndrome de abstinencia neonatal o toxicidad (p. ej., apnea, hipotermia, hipotonía). El fenobarbital aumenta el riesgo de malformación congénita en el feto (1).

Referencia de la fisiopatología

  • Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Comparative safety of anti-epileptic drugs during pregnancy: A systematic review and network meta-analysis of congenital malformations and prenatal outcomes. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.

Signos y síntomas

Toxicidad o sobredosis

Los signos de intoxicación progresiva por ansiolíticos y sedantes son depresión de los reflejos superficiales, nistagmo fino con la mirada lateral, ligera disminución del estado de alerta con nistagmo grueso o rápido, ataxia, arrastre de las palabras al hablar e inestabilidad postural.

Al aumentar la toxicidad, puede observarse nistagmo de la mirada hacia adelante, miosis, somnolencia, ataxia marcada con caídas, confusión, estupor, depresión respiratoria y, en última instancia, la muerte. La sobredosis de una benzodiazepina rara vez causa hipotensión, y estos fármacos no provocan arritmias.

Abstinencia

Cuando se detienen o se reducen por debajo de un nivel crítico las dosis terapéuticas de ansiolíticos y sedantes, puede sobrevenir un síndrome de abstinencia leve y autolimitada. Después de sólo unas pocas semanas de uso, los intentos de dejar de usar el fármaco pueden agravar el insomnio y producir inquietud, sueños perturbadores, despertares frecuentes y sensación de tensión a la mañana temprano.

La abstinencia de las benzodiacepinas rara vez es mortal. Los síntomas pueden incluir taquipnea, taquicardia, temblores, hiperreflexia, confusión y convulsiones. El comienzo puede ser lento, porque los fármacos permanecen en el cuerpo por mucho tiempo. La abstinencia puede ser más intensa en pacientes que usaban fármacos con absorción y descenso rápidos de las concentraciones en suero (p. ej., alprazolam, lorazepam, triazolam). Muchas personas que hacen uso indebido de benzodiazepinas han sido o son grandes consumidores de alcohol, y un síndrome de abstinencia tardía de benzodiazepinas puede complicar la abstinencia del alcohol.

La abstinencia de barbitúricos tomados en grandes dosis provoca un síndrome de abstinencia abrupta, potencialmente mortal y similar al delirium tremens. En ocasiones, incluso después de la abstinencia correctamente tratada en 1 a 2 semanas, se produce una convulsión. Sin tratamiento, la abstinencia de un barbitúrico de acción corta causa:

  • En las primeras 12 a 20 h: inquietud, temblores y debilidad crecientes

  • Alrededor del segundo día: temblores más prominentes, a veces aumento de los reflejos tendinosos profundos y de la debilidad

  • Durante el segundo y tercer días: convulsiones (en el 75% de los pacientes que tomaban 800 mg/día), a veces progresa al estado epiléptico y la muerte

  • Del segundo al quinto día: delirio, insomnio, confusión, alucinaciones visuales y auditivas aterradoras y, a menudo, hiperpirexia y deshidratación

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico suele realizarse clínicamente. Los niveles del fármaco pueden ser medidos para algunos fármacos (p. ej., fenobarbital), pero típicamente los laboratorios de los hospitales no pueden medir los niveles de la mayoría de los hipnóticos y sedantes. Las benzodiazepinas y los barbitúricos se incluyen normalmente en las pruebas de detección sistemática de los fármacos cualitativas en la orina basadas en inmunoensayos. Sin embargo, la detección de drogas en tales pruebas por lo general no altera el manejo clínico; incluso si los resultados son positivos, si los pacientes no tienen antecedentes claros de la ingestión de fármacos sedantes hipnóticos, se deben descartar otras causas de los síntomas del paciente.

Tratamiento

  • Tratamiento de sostén

  • En raras ocasiones, flumazenil para las benzodiacepinas

  • A veces alcalinización de la orina y/o carbón vegetal activado para los barbitúricos

Toxicidad o sobredosis

Por lo general, la intoxicación aguda no requiere nada más que observación, aunque deben evaluarse con cuidado la vía aérea y la respiración. Si la ingestión fue antes de la hora, está conservado el reflejo nauseoso y el paciente puede proteger la vía aérea, puede administrarse 50 g de carbón activado para reducir aún más la absorción; sin embargo, no se ha demostrado que con esta intervención se reduzca la morbilidad o la mortalidad. En ocasiones, se necesita intubación y ventilación mecánica.

El flumazenil, un antagonista del receptor de benzodiazepinas, puede revertir la sedación grave y la depresión respiratoria secundaria a la sobredosis de benzodiazepinas. La dosis es de 0,2 mg IV administrada en 30 s; 0,3 mg pueden administrarse después de 30 s, seguida de 0,5 mg cada 1 min hasta un total de 3 mg. Sin embargo, su utilidad clínica no está bien definida porque la mayoría de las personas con sobredosis de benzodiazepinas se recupera sólo con medidas sintomáticas y en ocasiones el flumazenil precipita las convulsiones.

Las contraindicaciones para el flumacenil incluyen el uso prolongado de benzodiacepinas (porque el flumacenil puede precipitar la abstinencia), un trastorno convulsivo subyacente, la presencia de fasciculaciones u otras alteraciones motoras, una sobredosis de fármacos epileptógenos concomitante (en especial de antidepresivos tricíclicos) y arritmias cardíacas. Por lo tanto, debido a que muchas de estas contraindicaciones son generalmente desconocidas en las sobredosis que se diagnostican en la calle, el flumazenil se reserva para los pacientes con depresión respiratoria durante un procedimiento médico (es decir, cuando la historia clínica se conoce bien).

Si se diagnostica sobredosis de fenobarbital, la alcalinización de la orina con una dosis de bicarbonato de sodio puede aumentar la excreción. La administración de carbón activado multidosis también se considera en caso de sobredosis de una cantidad potencialmente letal de fenobarbital.

La alcalinización urinaria se lleva a cabo mediante el agregado de 150 mEq de bicarbonato de sodio diluido 1 litro en D5W y se infunde a una velocidad de 1 a 1,5 litros por hora. El pH urinario debe mantenerse lo más cercano a 8 posible para lograr una alcalinización eficaz.

Abstinencia y desintoxicación

La abstinencia aguda grave requiere hospitalización, de preferencia en una unidad de cuidados intensivos, y el uso de dosis adecuadas de las benzodiazepinas IV.

Un método para tratar la dependencia a sedantes consiste en retirar el fármaco en un esquema estricto mientras se monitorizan los signos de abstinencia. A menudo, es mejor cambiar a un fármaco de acción prolongada, que es más fácil de disminuir gradualmente.

Al igual que para la abstinencia del alcohol, los pacientes que transitan por la abstinencia de ansiolíticos o sedantes requieren vigilancia estrecha, de preferencia en el ámbito hospitalario, si se espera una reacción de abstinencia moderada a grave.

Información: para pacientes
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