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Trastorno bipolar en niños y adolescentes

Por

Josephine Elia

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido may. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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El trastorno bipolar se caracteriza por períodos alternantes de manía, depresión y estado de ánimo normal, cada uno de los cuales persiste de semanas a meses cada vez. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. El tratamiento consiste en una combinación de estabilizadores del estado de ánimo (p. ej., litio, ciertos anticonvulsivos, fármacos antipsicóticos), psicoterapia y antidepresivos.

Por lo general, el trastorno bipolar comienza desde mediados de la adolescencia a mediados de la tercera década. En muchos niños, la manifestación inicial es uno o más episodios de depresión. (Véase también Trastornos bipolares en adultos).

El trastorno bipolar es raro en niños. En el pasado se diagnosticaba trastorno bipolar a niños prepúberes que estaban discapacitados por estados de ánimo inestables intensos. Sin embargo, como estos niños suelen progresar a un trastorno depresivo en lugar de trastorno bipolar, ahora son clasificados como trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

Etiología

Se desconoce la etiología del trastorno bipolar, pero está involucrada la herencia. Puede intervenir la desregulación de la serotonina y la noradrenalina, así como un evento existencial estresante.

Ciertos fármacos (p. ej., cocaína, anfetaminas, fenciclidinas, ciertos antidepresivos) y tóxicos ambientales (p. ej., plomo) pueden exacerbar o simular el trastorno. Ciertos trastornos (p. ej., trastornos tiroideos) pueden provocar síntomas similares.

Signos y síntomas

La característica distintiva del trastorno bipolar es el episodio maníaco. Los episodios maníacos alternan con episodios depresivos, que son más frecuentes. Durante un episodio maníaco en adolescentes, el estado de ánimo puede ser muy positivo o hiperirritable y, a menudo, alterna entre los 2 estados de ánimo según las circunstancias sociales. El habla es rápida y apremiante, hay disminución del sueño y aumento de la autoestima. La manía puede alcanzar proporciones psicóticas (p. ej., “Soy uno con Dios”). Puede haber intensa alteración del juicio y los adolescentes pueden adoptar conductas riesgosas (p. ej., promiscuidad sexual, imprudencia al conducir).

Los niños prepuberales pueden presentar estados de ánimo drásticos, pero su duración es mucho más breve (a menudo, sólo algunos momentos) que en los adolescentes.

Por lo general, el comienzo es insidioso, y los niños suelen tener antecedentes de ser muy temperamentales y difíciles de manejar.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Investigación de causas toxicológicas

El diagnóstico del trastorno bipolar se basa en la identificación de los síntomas de manía ya descritos, más los antecedentes de remisiones y recaídas.

Debe descartarse una serie de trastornos médicos (p. ej., trastornos tiroideos, infecciones o tumores cerebrales) e intoxicación por fármacos mediante una evaluación médica adecuada, incluida detección sistemática de drogas de abuso y tóxicos ambientales. Asimismo, el investigador debe buscar episodios precipitantes, como estrés psicológico grave, incluido abuso sexual o incesto.

Pronóstico

El pronóstico de los adolescentes con trastorno bipolar es variable. Los que presentan síntomas de leves a moderados, buena respuesta al tratamiento y cumplen y cooperan con éste tienen un pronóstico excelente. Sin embargo, la respuesta al tratamiento suele ser incompleta, y los adolescentes muestran un notorio incumplimiento de los esquemas medicamentosos. En estos pacientes, el pronóstico a largo plazo no es tan bueno.

Poco se sabe acerca del pronóstico a largo plazo de niños prepuberales con diagnóstico de trastorno bipolar basado en estados de ánimo muy inestables e intensos.

Tratamiento

  • Estabilizadores del estado de ánimo y antidepresivos

  • Psicoterapia

En adolescentes y niños prepuberales, los estabilizadores del estado de ánimo se utilizan para tratar episodios maníacos o de agitación; la psicoterapia y los antidepresivos se usan para tratar los episodios depresivos.

Los estabilizadores del estado de ánimo (véase tabla Algunos fármacos para el trastorno bipolar) pertenecen aproximadamente a 3 categorías:

  • Anticonvulsivos establizadores del estado de ánimo

  • Antipsicóticos estabilizadores del estado de ánimo

  • Litio

Todos los estabilizadores del estado de ánimo pueden causar efectos adversos problemáticos e incluso peligrosos. Por lo tanto, el tratamiento debe ser individualizado. Además, los fármacos que son muy eficaces durante la estabilización inicial pueden ser inaceptables para el mantenimiento debido a efectos adversos, sobre todo, aumento de peso.

Los antidepresivos pueden desencadenar un cambio de depresión a manía; por consiguiente, suelen usarse junto con un estabilizador del estado de ánimo.

Perlas y errores

  • En los pacientes con trastorno bipolar, los antidepresivos pueden desencadenar un cambio de depresión a manía; por lo tanto, suelen usarse junto con un estabilizador del estado de ánimo.

Tabla
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Algunos fármacos para el trastorno bipolar*

Fármaco

Indicación

Dosis de inicio

Dosis de mantenimiento

Comentarios

Litio

Litio de liberación prolongada‡,§ en adolescentes ≥ 12 años

Manía aguda y mantenimiento

450–900 mg 2 veces al día

Dosis titulada hasta una concentración sanguínea de 0,8–1,2 mEq/L (o mmol/L)

Litio, de liberación inmediata‡,§, en adolescentes

Manía aguda y mantenimiento

200–300 mg 3 veces al día

300-600 mg tres veces al día hasta 2400 mg

La dosis diaria máxima es de 40 mg/kg

Antipsicóticos

Aripiprazol§ en niños ≥ 10 años

Manía aguda

Psicosis

2–5 mg 1 vez al día

Hasta 30 mg 1 vez al día

Experiencia limitada en niños

Clorpromazina en niños > 5 años‡,§

Manía aguda

Psicosis

0,6-1,5 mg/kg cada 6 horas hasta 200 mg/día

Rara vez se usa (en niños que no responden a los fármacos más nuevos), porque los fármacos más modernos tienen un perfil más favorable de efectos adversos

Ziprasidona en niños > 10 años§

Depresión bipolar

20 mg 1 vez al día

Hasta 80 mg/día

Olanzapina en niños > 13 años§

Manía aguda

Psicosis

2,5–5 mg 1 vez al día

Hasta 10 mg 2 veces al día

Causa aumento de peso, que puede limitar el uso en algunos pacientes

Olanzapina/fluoxetina combinación fija en niños > 10 años‡,§

Depresión bipolar

3 mg/25 mg 1 vez al día

Hasta 12 mg/50 mg 1 vez al día

Experiencia limitada en niños

Paliperidona en niños > 12 años ‡,§

Manía aguda

Psicosis

3 mg 1 vez al día

Hasta 3 mg 2 veces al día

Estrechamente relacionada con la risperidona

Experiencia muy limitada en niños

Quetiapina, de liberación inmediata, en niños > 10 años§

Manía aguda

Psicosis

25 mg 2 veces al día

Hasta 200 mg 2 veces al día

Causa sedación que puede limitar los aumentos de dosis

Risperidona en niños > 10 años§

Manía aguda

Psicosis

0,5 mg 1 vez al día

Hasta 2,5 mg/día

Dosis de mantenimiento muy variable

Se han estudiado dosis de hasta 6 mg/día, pero no proporcionan beneficios adicionales y aumentan el riesgo de efectos adversos neurológicos

Ziprasidona en niños > 10 años§

Manía aguda

Psicosis

20 mg 1 vez al día

Hasta 40 mg 2 veces al día

Experiencia muy limitada en niños

Anticonvulsivos

Carbamazepina

Manía aguda y episodio mixto

200 mg 2 veces al día

Hasta 600 mg 2 veces al día

Inducción de enzimas metabólicas que posiblemente requiera ajustes de la dosis

Puede causar síndrome de Stevens-Johnson, especialmente en pacientes con genotipo HLA-B * 1502, que es más común en pacientes de ascendencia asiática, que es probable que tengan el genotipo HLA

Divalproex

Manía aguda

5 mg/kg dos o 3 veces al día

Hasta 10-20 mg/kg 3 veces al día

Dosis titulada hasta un nivel sanguíneo de 50–125 mcg/mL

Lamotrigina

Mantenimiento

25 mg 1 vez al día

Hasta 100 mg 2 veces al día

Exige cumplir en forma estricta las guías de dosificación del prospecto

*Estos fármacos plantean un riesgo pequeño pero grave de una amplia variedad de efectos adversos mayores. Por lo tanto, deben valorarse cuidadosamente los beneficios respecto de los posibles riesgos.

Los rangos de dosis son aproximados. La variabilidad interindividual en la respuesta terapéutica y en los efectos adversos es considerable. Este cuadro no reemplaza la información de prescripción completa.

Estos fármacos no se han estudiado en niños. Para la dosificación en niños menores de 12 años, véase la información para la prescripción.

§Estos medicamentos aumentan el riesgo de aumento de peso, los efectos negativos sobre el perfil lipídico, los aumentos en los niveles de glucosa y de prolactina, y la prolongación del intervalo QT.

Conceptos clave

  • El trastorno bipolar se caracteriza por períodos alternantes de manía, depresión y estado de ánimo normal, cada uno de los cuales persiste de semanas a meses cada vez.

  • Por lo general, el trastorno bipolar comienza desde mediados de la adolescencia a mediados de la tercera década; es raro en niños.

  • El comienzo típico es insidioso; los niños tienen antecedentes de ser muy temperamentales y difíciles de manejar.

  • En adolescentes y niños prepúberes, se deben tratar los episodios de manía o agitación con estabilizadores del estado de ánimo y los episodios depresivos con psicoterapia y antidepresivos (en general con un estabilizador del estado de ánimo).

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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