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Cáncer de mama

Por

Mary Ann Kosir

, MD, Wayne State University School of Medicine

Última modificación del contenido jul. 2019
Información: para pacientes
Recursos de temas

El cáncer de mama a menudo compromete las células glandulares mamarias en los conductos y los lóbulos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática descubierta durante el examen mamario o en una mamografía de cribado. El diagnóstico se confirma mediante biopsia. En general, el tratamiento incluye extirpación, a menudo con radioterapia, con o sin quimioterapia adyuvante u hormonoterapia.

En los Estados Unidos, el cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres blancas, negras, asiáticas/de las islas del Pacífico e indias americanas/nativas de Alaska (después del cáncer pulmonar/bronquial) pero es la principal causa de muerte por cáncer entre las mujeres hispanas (1). Alrededor de 268.600 nuevos casos de cáncer de mama invasor se diagnostican cada año y se esperan cerca de 41.760 muertes por esta causa en 2019. Además, se esperan unos 62.930 nuevos casos de cáncer de mama in situ en 2019 (2).

El cáncer de mama masculino representa alrededor de 1% el total de los casos; en 2019 se esperan alrededor de 2670 nuevos casos de cáncer de mama invasor y > 500 muertes por esta causa (2). En los hombres, las manifestaciones, el diagnóstico y el manejo son similares, aunque ellos tienden a consultar más tardíamente.

Referencias generales

Factores de riesgo

En las mujeres en los Estados Unidos, el riesgo acumulado de desarrollar cáncer de mama es del 12% (1 en 8) para los 95 años. La mayor parte del riesgo aparece después de los 60 años (véase tabla Riesgo de diagnóstico de cáncer de mama invasor). Estas estadísticas pueden inducir a error porque la mayoría de las personas mueren antes de los 95 años, y el riesgo acumulado de desarrollar cáncer en cualquier período de 20 años es considerablemente menor. El riesgo de morir debido a cáncer de mama es aproximadamente 10% 5 años después del diagnóstico (1).

Tabla
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Riesgo de diagnóstico de cáncer de mama invasor

Edad (años)

Riesgo a 10 años (%)

Riesgo a 20 años (%)

Riesgo a 30 años (%)

Riesgo de por vida (%)

Riesgo a lo largo de la vida de morir debido a un cáncer de mama invasor (%)

30

0,5

2,0

4,3

13.0

2,6

40

1,5

3,8

7.1

12,7

2,6

50

2,4

5,7

9.1

11,5

2,5

60

3,5

7.1

9.2

9,7

2,3

70

4,1

6,4

7.0

1,9

Datos de 2014–16. Basado en el sitio web seer.cancer.gov. Accedido 27/6/19.

Los factores que pueden afectar el riesgo de cáncer de mama incluyen:

  • Edad: El factor de riesgo más importante para el cáncer de mama es la edad. La mayoría de los cánceres de mama ocurren en mujeres > 50.

  • Antecedentes familiares: tener un familiar de primer grado (madre, hermana, hija) con cáncer de mama duplica o triplica el riesgo de desarrollarlo, pero el riesgo en los parientes más alejados se incrementa solo ligeramente. Cuando 2 familiares de primer grado tienen un cáncer de mama, el riesgo puede ser 5 o 6 veces mayor.

  • Mutación del gen para el cáncer de mama: alrededor del 5 a 10% de las mujeres con cáncer de mama portan una mutación en 1 de 2 genes conocidos para cáncer de mama, el BRCA1 o el BRCA2. Si las parientes de estas mujeres también son portadoras de la mutación, tienen un riesgo de por vida del 50 al 85% de desarrollar cáncer de mama. Las mujeres con mutaciones del BRCA1 también tienen un riesgo de por vida del 20 al 40% de desarrollar cáncer de ovario; el riesgo entre las mujeres con mutaciones del BRCA2 es ligeramente menor. Es poco probable que una mujer sin antecedentes familiares de cáncer de mama en al menos 2 parientes de primer grado tenga estos genes y, por lo tanto, no requiere estudios en busca de las mutaciones BRCA1 y BRCA2. Los hombres con mutaciones en el gen BRCA2 también tienen un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama. Las mutaciones son más comunes entre judíos Ashquenazíes. Las mujeres con mutaciones BRCA1 o BRCA2 pueden requerir seguimiento intensivo o medidas preventivas, como tomar tamoxifeno o raloxifeno, o recibir una doble mastectomía.

  • Antecedentes personales: haber tenido un cáncer de mama invasor aumenta el riesgo. El riesgo de desarrollar un cáncer en la mama contralateral después de la mastectomía es del 0,5 al 1%/año de seguimiento.

  • Antecedentes ginecológicos: la menarca temprana, la menopausia tardía o un primer embarazo tardío aumentan el riesgo. Las mujeres que tienen su primer embarazo después de los 30 años tienen un riesgo más alto que las nulíparas.

  • Cambios mamarios: el antecedente de una lesión que requirió una biopsia aumenta levemente el riesgo. Las mujeres con múltiples tumoraciones mamarias pero sin confirmación histológica de patrón de alto riesgo no deben ser consideradas de alto riesgo. Las lesiones benignas que pueden aumentar ligeramente el riesgo de cáncer invasor de mama son el fibroadenoma complejo, la hiperplasia moderada o florida (sin atipia), la adenosis esclerosante y el papiloma. El riesgo es 4 o 5 veces más alto que el promedio en pacientes con hiperplasia ductal atípica o lobulillar y unas 10 veces más alto si también tienen antecedentes familiares de cáncer mamario invasor en un familiar de primer grado. Un aumento en la densidad mamaria en una mamografía de cribado se asocia con un incremento del riesgo de cáncer de mama.

  • Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): tener CLIS aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma invasor en cualquiera de las mamas unas 25 veces; se desarrolla carcinoma invasor en aproximadamente 1 a 2% de las pacientes con carcinoma lobulillar in situ anualmente.

  • Uso de anticonceptivos orales: los anticonceptivos orales aumentan muy levemente el riesgo (unos 5 casos más por cada 100.000 mujeres). El riesgo aumenta principalmente durante los años en que se usan los anticonceptivos y disminuye con lentitud durante los 10 años siguientes a su interrupción.

  • Hormonoterapia: la terapia posmenopáusica con hormonas (estrógenos más progestágenos) parece aumentar levemente el riesgo después de solo 3 años de uso (2). Después de 5 años de uso, el incremento del riesgo es de 7 o 8 casos más por cada 10.000 mujeres por cada año de uso (un aumento del riesgo relativo del 24%). El uso de estrógenos solos no parece incrementar el riesgo de cáncer de mama (como se informa en la Women's Health Initiative). Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (p. ej., raloxifeno) reducen el riesgo de desarrollar este cáncer.

  • Radioterapia: la exposición a la radioterapia antes de los 30 años aumenta el riesgo. La radioterapia del campo de manto para el linfoma de Hodgkin cuadriplica el riesgo de cáncer de mama para los siguientes 20 o 30 años.

  • Dieta: la dieta puede contribuir con el desarrollo o el crecimiento de los cánceres de mama, pero no hay evidencia concluyente sobre el efecto de una dieta en particular (p. ej., una alta en grasas). Las mujeres posmenopáusicas obesas tienen un riesgo más alto, pero no hay evidencia de que las modificaciones en la dieta lo reduzcan. El riesgo puede ser un poco menor en las mujeres obesas que siguen menstruando más allá del tiempo normal.

  • Estilo de vida: el tabaquismo y el alcohol pueden contribuir a un mayor riesgo de cáncer de mama. Las mujeres reciben asesoramiento para dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol. En estudios epidemiológicos, el consumo de alcohol se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama; sin embargo, la causalidad es difícil de establecer. La American Cancer Society recomienda no más de una bebida alcohólica al día para las mujeres.

La Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT, Herramienta para la evaluación del riesgo de cáncer de mama), o el modelo de Gail se pueden utilizar para calcular el riesgo a los 5 años y durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama.

Referencias de los factores de riesgo

Patología

La mayoría de los cánceres de mama son tumores epiteliales que se desarrollan a partir de las células que recubren los conductos o los lobulillos; menos comunes son los cánceres no epiteliales del estroma (p. ej., angiosarcoma, sarcomas principalmente estromales, tumor filoides o phyllodes).

Los cánceres se dividen en carcinomas in situ y cánceres invasores.

El carcinoma in situ es la proliferación de células cancerosas dentro de los conductos o los lobulillos sin invasión del estroma. Existen 2 tipos:

  • Carcinoma ductal in situ (CDIS): Cerca del 85% de los carcinomas in situ son de este tipo. El CDIS se detecta generalmente solo por la mamografía. Puede afectar un área pequeña o amplia de la mama; si un área amplia se compromete, con el tiempo se pueden desarrollar focos de invasión microscópica.

  • Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): a menudo es multifocal y bilateral. Hay 2 tipos: clásico y pleomorfos. El CLIS clásico no es maligno, pero aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma invasor en cualquiera de los senos. Esta lesión no palpable en general se suele detectar con biopsia; rara vez se ve en una mamografía. El CLIS pleomorfo se comporta más como CDIS; debe ser extirpado con márgenes negativos.

El carcinoma invasor es principalmente un adenocarcinoma. Alrededor del 80% es del tipo ductal infiltrante; la mayoría de los casos restantes son lobulillares infiltrantes. Los tipos raros incluyen los medulares, los mucinosos, los metaplásicos y los tubulares. El carcinoma mucinoso tiende a desarrollarse en las mujeres mayores y ser de crecimiento lento. Las mujeres con estos tipos rados de cáncer de mama tienen un pronóstico mucho mejor que las mujeres con otros tipos de cáncer de mama invasivo.

El cáncer de mama inflamatorio es un cáncer de rápido crecimiento, a menudo mortal. Las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos en la piel de la mama, haciendo que la misma tenga aspecto de estar inflamada, y la piel aparece engrosada, semejante a la cáscara de una naranja (peau d'orange o piel de naranja). Por lo general, el cáncer de mama inflamatorio se extiende a los ganglios linfáticos de la axila. Los ganglios linfáticos se sienten como nódulos duros. Sin embargo, a menudo no se puede palpar una masa en la mama, porque este tipo de cáncer se dispersa en todo el seno.

La enfermedad de Paget del pezón (no debe confundirse con la enfermedad metabólica ósea también llamada enfermedad de Paget) es una forma de carcinoma ductal in situ que se extiende dentro de la piel suprayacente al pezón y la aréola, y se manifiesta con una lesión cutánea (p. ej., una lesión eccematosa o psoriasiforme). En la epidermis aparecen células malignas características llamadas de Paget. Las mujeres con enfermedad de Paget del pezón a menudo tienen un cáncer subyacente, in situ o invasor.

Fisiopatología

El cáncer de mama invade localmente y se disemina a través de los ganglios linfáticos regionales, la circulación sanguínea o ambos. El cáncer de mama metastásico puede afectar casi cualquier órgano del cuerpo (más comúnmente los pulmones, el hígado, el hueso, el cerebro y la piel).

La mayoría de las metástasis de piel aparecen cerca del sitio de la cirugía mamaria; las metástasis en el cuero cabelludo también son comunes. A menudo, el cáncer de mama metastásico aparece años o décadas después del diagnóstico y del tratamiento inicial.

Receptores de hormonas

Los receptores de estrógenos y progesterona, presentes en algunos cánceres mamarios, son receptores hormonales nucleares que promueven la replicación del DNA y la división celular cuando las hormonas apropiadas se unen a ellos. Así, los fármacos que bloquean estos receptores pueden ser útiles para tratar los tumores. Unos dos tercios de las pacientes posmenopáusicas con cáncer tienen un tumor con receptores de estrógenos positivos (RE+). La incidencia de tumores RE+ es más baja entre las mujeres premenopáusicas.

Otro receptor celular es el del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2; también llamado HER2/neu o ErbB2); su presencia se correlaciona con un mal pronóstico en cualquier estadio tumoral. En aproximadamente el 20% de los pacientes con cáncer de mama, los receptores HER2 están sobreexpresados. Los fármacos que bloquean estos receptores forman parte del tratamiento habitual de estas pacientes.

Signos y síntomas

Muchos cánceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoración o durante un examen físico de rutina o una mamografía. Menos comúnmente, los síntomas de presentación son dolor o agrandamiento mamario, o un engrosamiento no descrito en la mama.

La enfermedad de Paget del pezón se manifiesta como cambios en la piel que incluyen eritema, aparición de costras y secreción; estos cambios en general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnóstico se posterga un año o más. Alrededor del 50% de las pacientes con enfermedad de Paget del pezón tienen una masa palpable en el momento de la consulta.

Muy pocas pacientes con cáncer de mama consultan con signos de enfermedad metastásica (p. ej., fractura patológica, disfunción pulmonar).

Un hallazgo común durante el examen físico es la asimetría o una masa dominante (una tumoración característicamente diferente del tejido mamario circundante). Los cambios fibróticos difusos en un cuadrante mamario, en general el superior externo, son más característicos de trastornos benignos; un área ligeramente más dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de cáncer.

Los cánceres de mama más avanzados se caracterizan por uno o más de los siguientes:

  • Fijación de la masa a la pared del tórax o a la piel suprayacente

  • Nódulos satélite o úlceras en la piel

  • Exageración de las marcas cutáneas usuales producidas por el edema de la piel causado por la invasión de los vasos linfáticos dérmicos (piel de naranja)

Los ganglios axilares fijos o duros sugieren diseminación tumoral, al igual que la presencia de una adenopatía supra o infraclavicular.

El cáncer inflamatorio de la mama se caracteriza por la piel de naranja, el eritema y el agrandamiento mamario, a menudo sin una tumoración dominante. Con frecuencia se observa secreción por pezón. El cáncer de mama inflamatorio tiene una evolución particularmente agresiva.

Cribado

Todas las mujeres deben someterse a pruebas de cribado para el cáncer de mama (1). Todas las sociedades y grupos profesionales están de acuerdo en este concepto, aunque difieren en la edad recomendada en la que se debe comenzar la detección y la frecuencia precisa de cribado.

Las modalidades de detección sistemática incluyen

  • Mamografía (incluyendo digital y tridimensional)

  • Examen clínico mamario (ECM) por profesionales de la salud

  • Resonancia magnética (RM) en las pacientes con riesgo elevado

  • Autoexamen mamario (AEM) mensual

Mamografía

En la mamografía se realizan radiografías con bajas dosis de rayos X de ambas mamas en 2 proyecciones (oblicua y craneocaudal).

La mamografía es más precisa en las mujeres ancianas, en parte porque en este momento el tejido fibroglandular mamario tiende a ser reemplazado por tejido graso, que puede distinguirse más fácilmente del tejido anormal. La mamografía es menos sensible en las mujeres con tejido mamario denso, y algunos estados exigen informar a los pacientes que tienen tejido mamario denso cuando es detectado por la mamografía sistemática. Las mujeres con tejido mamario denso pueden requerir pruebas de diagnóstico por imágenes adicionales (p. ej., tomosíntesis mamaria [mamografía tridimensional], resonancia magnética).

Las guías para el tamizaje con mamografía para las mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama varían, pero en general, la detección comienza a los 40, 45 o 50 años y se repite cada año o dos años hasta los 75 años o la esperanza de vida < 10 años (véase tabla Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio). Los médicos deben asegurar que las pacientes comprenden su riesgo individual de cáncer de mama y preguntarles su preferencia en relación con las pruebas.

Tabla
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Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio

Recomendaciones

USPSTF

SCA

ACP

AAFP

ACOG

ACR

NCCN

Edad de iniciación (años)

50*

45

50*

50*

40

40

40

Frecuencia (años)

2

Anualmente hasta los 54 años, luego cada 2 años

1–2

2

1

1

1

Edad de cese (años)

75

Cuando la esperanza de vida es < 10 años

75

75

75†

75†

75†

* Mujeres de 40-50 años: se recomienda el asesoramiento sobre los riesgos y los beneficios de la mamografía; la evaluación se puede realizar en función del riesgo y la preferencia de la paciente.

† Mujeres ≥ 75 años: el cribado se puede realizar si la esperanza de vida es buena o si la paciente lo solicita.

AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force.

La Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT, Herramienta para la evaluación del riesgo de cáncer de mama) o el modelo Gail, se pueden utilizar para calcular el riesgo a 5 años y durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama. Se considera que una mujer tiene un riesgo promedio si su riesgo de cáncer de mama durante toda la vida es < 15%.

Preocupación acerca de cuándo y con qué frecuencia indicar la mamografía de cribado

  • Exactitud

  • Riesgos y costos

Solo alrededor del 10 al 15% de las anomalías detectadas en las mamografías de cribado se deben a cáncer, con una tasa de falsos positivos de 85 a 90%. Los resultados falsos negativos pueden superar el 15%. Muchos de los falsos positivos son causados por lesiones benignas (p. ej., quistes, fibroadenomas), pero las nuevas preocupaciones se centran en la detección de lesiones que cumplan con las definiciones histológicos de cáncer, pero que no se convierten en cáncer invasor durante la vida de un paciente.

La precisión depende parcialmente de las técnicas usadas y la experiencia del mamografista. Algunos centros usan análisis por ordenador de las imágenes mamográficas digitalizadas (mamografía digital de campo completo) para ayudar al diagnóstico. Tales sistemas pueden ser ligeramente más sensibles para el cáncer invasivo en las mujeres < 50 cuando los resultados son interpretados por radiólogos, pero probablemente no cuando son interpretados principalmente por detección vía ordenador.

La tomosíntesis de mama (mamografía tridimensional) hecha con la mamografía digital aumenta ligeramente la tasa de detección del cáncer y disminuye la necesidad de repetición de las imágenes (2); esta prueba es útil para las mujeres con tejido mamario denso. Sin embargo, la prueba expone a las mujeres a casi 2 veces más radiación que la mamografía tradicional.

Aunque la mamografía utiliza dosis bajas de radiación, la exposicion a la radiación ejerce efectos acumulativos sobre el riesgo de cáncer. Cuando la detección radiológica se inicia a una edad temprana, se incrementa el riesgo de cáncer.

Los costos incluyen no solo el de la formación de imágenes en sí, sino los costos y riesgos de las pruebas de diagnóstico necesarias para evaluar resultados falsos positivos.

Examen mamario

La utilidad del examen clínico o el autoexamen habitual de la mama sigue siendo controvertida. Algunas sociedades como la American Cancer Society y la Preventive Services Task Force de Estados Unidos no recomiendan cualquiera de las modalidades de detección sistemática en mujeres con riesgo promedio. Otras sociedades, incluyendo el American College of Obstetricians and Gynecologists, abogan por el autoexamen clínico de las mamas como componentes importantes de la detección del cáncer de mama.

El examen clínico de mama (CBE) es por lo general parte de la atención de rutina anual para las mujeres > 40 años (1). En los Estados Unidos, el examen clínico mamario mejora pero no reemplaza la mamografía de cribado. Sin embargo, en algunos países donde la mamografía se considera demasiado cara, el examen clínico mamario es el único estudio de cribado; los informes sobre su efectividad en este sentido varían.

El autoexamen mamario solo no ha demostrado reducir la tasa de mortalidad, pero la evidencia sobre su utilidad es mixta, y se usa en todo el mundo. Como un autoexamen mamario mensual negativo puede tentar a algunas mujeres a no realizarse la mamografía o el examen clínico mamario periódicos, la necesidad de estos procedimientos debe remarcarse cuando se enseña la técnica de autoexamen mamario mensual. Las pacientes deben ser instruidas para realizarse el autoexamen mamario mensual el mismo día cada mes. Para aquellas que aún menstrúan se recomienda realizarlo 2 o 3 después de la menstruación, porque es menos probable que las mamas estén doloridas o edematizadas.

RM

Se considera que la RM es mejor que el examen clínico mamario o la mamografía para el cribado en las mujeres con riesgo alto (p. ej., > 20%) de cáncer de mama, como las que portan mutaciones de los genes BRCA. Para estas mujeres, el cribado debe incluir resonancia magnética, así como la mamografía y el examen clínico mamario. La RM tiene una sensibilidad mayor, pero puede ser menos específica. Como la especificidad es menor, la RM no se considera apropiada para el cribado en mujeres con riesgo promedio o ligeramente elevado.

Referencias de cribado

Diagnóstico

  • Estudio de cribado mediante mamografía, examen mamario y estudios de diagnóstico por imágenes (p. ej., ecografía)

  • Biopsia, incluidos análisis en busca de receptores de estrógenos y progesterona y para proteínas HER2

Cuando se detecta una anomalía durante un examen físico o un procedimiento de cribado, se requieren estudios complementarios para diferenciar las lesiones benignas del cáncer. Como la detección y el tratamiento tempranos del cáncer de mama pueden mejorar el pronóstico, esta diferenciación debe ser concluyente antes de que la evaluación termine.

Si de acuerdo con el examen físico se sospecha un cáncer avanzado, debe realizarse primero una biopsia; de otro modo, el abordaje es mismo que la evaluación de una tumoración mamaria que incluye en forma típica la ecografía. Todas las lesiones que podrían ser cáncer deben ser biopsiadas. Una mamografía bilateral prebiopsia puede ayudar a delinear otras áreas que deben biopsiarse y proporciona una línea de base para referencia futura. Sin embargo, los resultados de la mamografía no deben alterar la decisión de realizar una biopsia si esta decisión se basa en los hallazgos físicos.

Perlas y errores

  • Los resultados de la mamografía no deben alterar la decisión de realizar una biopsia si esta decisión se basa en los hallazgos físicos.

Biopsia

La biopsia con aguja gruesa percutánea se prefiere a una biopsia quirúrgica. La biopsia por puncion con aguja gruesa puede hacerse guiada por imágenes o por la palpación (a mano alzada). Rutinariamente, la biopsia estereotáxica (biopsia con aguja guiada por mamografía efectuada en 2 planos y analizada por computadora para producir una imagen tridimensional) o la biopsia guiada por ecografía se están utilizando para mejorar la precisión. Se colocan clips en el sitio de la biopsia para identificarlo.

Si la biopsia con aguja gruesa no es posible (p. ej., la lesión es demasiado posterior), se puede hacer biopsia quirúrgica; se inserta un alambre guía, utilizando imágenes como guía, para ayudar a identificar el sitio de la biopsia.

El sector de piel que se tome con la muestra de biopsia debe examinarse porque puede mostrar células cancerosas en los vasos dérmicos cutáneos.

La pieza resecada debe ser radiografiada, y las radiografías deben compararse con la mamografía prebiopsia para determinar si la lesión se ha extirpado completamente. Si la lesión original tenía microcalcificaciones, se repite la mamografía cuando la mama ya no duele, en general 6 a 12 semanas después de la biopsia, para confirmar que no hayan quedado microcalcificaciones residuales. Si se planea la radioterapia, se debe realizar una mamografía antes de comenzarla.

Evaluación después del diagnóstico de cáncer

Después de que se diagnostica el cáncer, generalmente se realiza una evaluación multidisciplinaria para planificar pruebas y tratamientos adicionales. El equipo central multidisciplinario generalmente incluye un oncólogo quirúrgico especialista en mama, un oncólogo médico y un oncólogo radiólogo, además de otros expertos en cáncer (comité de tumores).

Parte de una pieza biopsia positiva debe analizarse en busca de receptores de estrógenos y progesterona y de proteínas HER2.

Las células de la sangre o la saliva deben estudiarse en busca de genes BRCA1 y BRCA2 cuando

  • Los antecedentes familiares incluyen varios casos de cáncer de mama de aparición temprana.

  • El cáncer de ovario aparece en pacientes con antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario.

  • En la misma paciente aparecen cáncer de mama y de ovario.

  • La paciente tiene herencia asquenazí.

  • Los antecedentes familiares incluyen un solo caso de cáncer de mama masculino.

  • El cáncer de mama se desarrolla en < 45 años.

  • El cáncer no tiene receptores de estrógeno o de progesterona o sobreexpresión de la proteína HER2 (cáncer de mama triple negativo).

Algunos expertos recomiendan el ofrecimiento de pruebas genéticas a todas las pacientes con cáncer de mama (1).

Para estas pruebas, el mejor enfoque es remitir a los pacientes a un asesor genético, que puede documentar una anamnesis familiar detallada, elegir los exámenes más adecuados y ayudar a interpretar los resultados.

Deben realizarse radiografías de tórax, hemograma completo, estudio de función hepática y medicion de los niveles de calcio sérico en busca de enfermedad metastásica.

Se debe consultar con un oncólogo para determinar si se debe medir el antígeno sérico carcinoembrionario (CEA), el antígeno de cáncer (CA) 15-3, o el CA 27-29 y si se debe hacer gammagrafía ósea.

Las indicaciones más comunes de la gammagrafía ósea son las siguientes:

  • Dolor óseo

  • Niveles elevados de fosfatasa alcalina sérica

  • Cáncer de estadio III o IV

Una TC abdominal se realiza si el o la paciente tiene alguno de los siguientes:

  • Resultados anormales de la función hepática

  • Dolor abdominal o pelviano anormal

  • Cáncer de estadio III o IV

Una TC de tórax se realiza si el o la paciente tiene alguno de los siguientes:

  • Síntomas pulmonares como disnea

  • Cáncer de estadio III o IV

La RM suele ser utilizada por los cirujanos para la planificación preoperatoria; puede determinar con precisión el tamaño tumoral, el compromiso de la pared torácica y la cantidad de tumores.

Clasificación y estadificación

Graduación: se basa en el examen histológico de los tejidos tomados durante la biopsia. El grado tumoral describe cómo se ven las células tumorales anormales y el tejido bajo un microscopio.

La estadificación: sigue la clasificación TNM (tumor, ganglios, metastasis) (véase tabla Estadificación del cáncer de mama). Debido a que el examen clínico y las imágenes tienen baja sensibilidad para el compromiso linfático, la estadificación se refina aún más durante la cirugía, cuando pueden evaluarse los ganglios regionales. Sin embargo, si las pacientes tienen ganglios axilares palpables anormales, antes de la cirugía se puede hacer una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía o una biopsia por punción con aguja gruesa:

  • Si los resultados son positivos, la disección de ganglios linfáticos axilares se realiza normalmente durante el procedimiento quirúrgico definitivo.

  • Si los resultados son negativos, en su lugar se puede hacer una biopsia de ganglio linfático centinela, un procedimiento menos agresivo.

La estadificación sigue el

  • El modelo de estadificación anatómica, que se basa en la anatomía del tumor y que se utiliza en regiones del mundo donde no se pueden obtener biomarcadores de forma sistemática (véase tabla Estadificación anatómica del cáncer de mama*)

  • El modelo de estadificación pronóstica, que se basa en la anatomía del tumor, así como en el estado de los biomarcadores, y que se usa predominantemente en los Estados Unidos

Tabla
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Estadificación anatómica del cáncer de mama*

Estadio

Tumor

Ganglios linfáticos regionales/metástasis a distancia†

0

Tis

N0/M0

IA

T1‡

N0/M0

IB

T0

N1mi/M0

T1‡

N1mi/M0

IIA

T0

N1§M0

T1‡

N1§/M0

T2

N0/M0

IIB

T2

N1/M0

T3

N0/M0

IIIA

TI‡

N2/M0

T2

N2/M0

T3

N1/M0

T3

N2/M0

IIIB

T4

N0/M0

T4

N1/M0

T4

N2/M0

IIIC

Cualquier T

N3/M0

IV

Cualquier T

Any N/M1

* Para más información, véase Giuliano AE, Connolly JI, Edge SB, et al: Breast Cancer—Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin 67 (4):290-303, 2017. doi: 10.3322/caac.21393 and the American Joint Committee on Cancer's 8th Edition Updates and Corrections

† La clasificación de los ganglios linfáticos regionales (N) se divide en clínica (cN) y patológica (pN), que tienen descripciones ligeramente diferentes.

‡ T1 incluye T1mi.

§ Aquí, N1 excluye N1mi.

Tis = carcinoma ductal in situ o enfermedad de Paget del pezón sin tumor (la enfermedad de Paget con un tumor se clasifica según el tamaño del tumor); T1 = tumor 2 cm; T1mi = 0,1 cm; T2 = tumor > 2 pero < 5 cm; T3 = tumor > 5 cm; T4 = cualquier tamaño tumoral con extensión a la pared torácica y/o la piel y con ulceración o nódulos cutáneos, o cáncer inflamatorio.

NX = los ganglios cercanos no son evaluables (p. ej., porque ya han sido extirpados); N0 = no hay diseminación a ganglios cercanos o solo células tumorales aisladas; N1 = diseminación a 1–3 ganglios axilares móviles homolaterales, a nivel axilar medio o bajo y/o metástasis detectadas con la biopsia del ganglio centinela en ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente negativos (pN1); N1mi = ganglios N1 con micrometástasis (alrededor de 200 células, pero ninguno > 2 mm), N2 = cualquiera de los siguientes:

  • Diseminación a ganglios medioaxilares o axilares bajos que están fijos o fusionados y se detectan en el examen clínico (cN2)

  • Diseminación a 4-9 ganglios linfáticos axilares, detectados mediante evaluación (pN2)

  • Propagación a ganglios mamarios internos pero no a ganglios axilares detectada por examen clínico o imágenes

N3 = cualquiera de las características siguientes:

  • Diseminación a ganglios linfáticos mamarios internos homolaterales más los ganglios axilares detectados en el examen físico o los estudios de diagnóstico por imágenes

  • Diseminación a los ganglios infraclaviculares

  • Diseminación a los ganglios supraclaviculares

  • Diseminación a ≥ 10 ganglios linfáticos axilares

  • Diseminación a > 3 ganglios linfáticos axilares, detectados mediante biopsia del ganglio centinela en ganglios mamarios internos clínicamente negativos (pN3)

M0 = sin metástasis pero pueden incluir micrometástasis (cM0[i+]); M1 = metástasis presentes.

Adaptado del American Joint Committee on Cancer, AJCC Cancer Staging Manual, octava edición (2017). Springer Nueva York, Inc.

Preservación de la fertilidad

Las pacientes con cáncer de mama no deben quedar embarazadas mientras reciben el tratamiento. Sin embargo, todos los pacientes que deseen preservar la fertilidad deben ser derivadas a un endocrinólogo especialista en reproducción para analizar la preservación de la fertilidad antes de iniciar la terapia sistémica.

Las opciones para la preservación de la fertilidad incluyen

  • Técnicas de reproducción asistida (TRA) con estimulación ovárica y criopreservación de ovocitos y embriones

  • Supresión ovárica (p. ej., con leuprolida) para minimizar la destrucción de los óvulos por la quimioterapia.

El tipo de cáncer de mama, el tratamiento anticipado y las preferencias de las pacientes afectan el tipo de preservación de la fertilidad que se puede usar. La TRA puede ocasionar efectos adversos en pacientes con tumores con receptores de estrógenos positivos.

Referencia del diagnóstico

Pronóstico

El pronóstico a largo plazo depende del estadio tumoral. El estado ganglionar (incluidos el número y la localización de los ganglios) se correlaciona mejor con las tasas de supervivencia libre de enfermedad y global que cualquier otro factor pronóstico.

La tasa de supervivencia a los 5 años (del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program)) depende del estadio del cáncer:

  • Localizado (limitado al sitio primario): 98,8%

  • Regional (confinado a los ganglios linfáticos regionales): 85,5%

  • Distante (metastásico): 27,4%

  • Desconocido: 54,5%

Mal pronóstico: se asocia con los siguientes factores:

  • Juventud: el pronóstico parece empeorar en pacientes con cáncer de mama diagnosticado durante la tercera y la cuarta década de la vida en comparación con aquellas de mediana edad.

  • Tumor primario grande: los tumores más grandes tienen más probabilidad de tener ganglios positivos, pero también confiere peor pronóstico independientemente del estado de los ganglios.

  • Tumor de alto grado: los pacientes con tumores mal diferenciados tienen peor pronóstico.

  • Ausencia de receptores de estrógenos y progesterona: las pacientes con tumores RE+ tienen un pronóstico un poco mejor y más probabilidades de beneficiarse con la hormonoterapia. Aquellas con receptores de progesterona en un tumor también pueden tener un peor pronóstico. Las pacientes con receptores de estrógenos y de progesterona en un tumor pueden tener mejor pronóstico que las que tienen un solo tipo de receptores, pero este beneficio no es claro.

  • Presencia de proteína HER2: cuando el gen HER2 (HER2/neu [erb-b2]) está amplificado, se sobreexpresa HER2 e incrementa el crecimiento, la reproducción y a menudo produce células tumorales más agresivas. La sobreexpresión de HER2 es un factor de riesgo independiente para mal pronóstico; también puede asociarse con alto grado histológico, tumores RE–, mayor proliferación y un tumor más grande, que son todos factores de mal pronóstico.

  • Presencia de mutaciones de genes BRCA: para cualquier estadio dado, las pacientes con una mutación en los genes BRCA1 parecen tener un peor pronóstico que los tumores esporádicos, tal vez porque tienen una mayor proporción de cánceres de alto grado, receptores de hormonas negativos. Las pacientes con una mutación en los genes BRCA2 probablemente tienen el mismo pronóstico que las que no tienen una mutación en esos genes si los tumores tienen las mismas características. Con cualquiera de estas mutaciones de genes, el riesgo de un segundo cáncer en el tejido mamario remanente aumenta (tal vez hasta un 40%).

Tratamiento

  • Cirugía

  • Generalmente, radioterapia

  • Terapia sistémica: Hormonoterapia, quimioterapia o ambos

Para obtener información más detallada sobre el tratamiento, véase NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.

Para la mayoría de los tipos de cáncer de mama, el tratamiento incluye cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico. La elección del tratamiento depende de las características del tumor y de la paciente (véase tabla Tratamiento por tipo de cáncer de mama). Las recomendaciones para la cirugía están evolucionando e incluyen la derivación temprana a un cirujano plástico o de reconstrucción para cirugía oncoplástica (que combina la extirpación del cáncer con la reconstrucción de la mama).

Tabla
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Tratamiento por tipo de cáncer de mama

Tipo

Posibles tratamientos

CDIS

Mastectomía

Cirugía de conservación mamaria en algunas pacientes (con lesiones confinadas en un único cuadrante) con radioterapia o sin* ella

Hormonoterapia para algunas pacientes

CLIS, clásico

Exéresis quirúrgica para descartar un cáncer en ciertos casos

Si es negativo, observación con exámenes regulares y mamografías

Tamoxifeno o, para algunas mujeres posmenopáusicas, raloxifeno o inhibidores de la aromatasa para reducir el riesgo de cáncer invasivo

Mastectomía bilateral profiláctica (rara vez)

CLIS, pleomorfo

Resección quirúrgica hasta obtener márgenes negativos

Quimioprevención con tamoxifeno o raloxifeno en algunas pacientes

Cánceres en estadios I y II (estadios tempranos)

Quimioterapia preoperatoria si el tumor es > 5 cm o está fijo a la pared torácica (en pacientes con cáncer de mama T2 o de mayor grando para optimizar las probabilidades de la cirugía conservadora de la mama)

Cirugía de conservación mamaria, seguida de radioterapia

Mastectomía, con reconstrucción mamaria o sin ella

Terapia sistémica (p. ej., quimioterapia posoperatoria, hormonoterapia, fármacos anti-HER2, una combinación) basada en los resultados de las pruebas tumorales (p. ej., análisis de receptores hormonales y de la proteína HER2), excepto posiblemente en algunas mujeres posmenopáusicas con tumores pequeños (< 0,5 a 1 cm) sin compromiso ganglionar

Cáncer estadio III (localmente avanzado), incluyendo el cáncer de mama inflamatorio

Terapia sistémica preoperatoria, en general quimioterapia

Cirugía de conservación mamaria o mastectomía si el tumor es resecable después de la terapia preoperatoria

Mastectomía para el cáncer mamario inflamatorio

En general, radioterapia posoperatoria

A veces, quimioterapia posoperatoria, hormonoterapia o ambas

Cáncer estadio IV (metastásico)

Si el cáncer es sintomático y multifocal, hormonoterapia, ablación ovárica o quimioterapia

Si HER2 está sobreexpresado, fármacos anti-HER2 (trastuzumab, a veces con pertuzumab)

Para metástasis encefálicas, recidivas locales en piel o metástasis óseas aisladas sintomáticas, radioterapia

Para metástasis óseas, bisfosfonatos IV para reducir la pérdida ósea y el dolor

Enfermedad de Paget del pezón

Por lo general, basado en el tipo de cáncer de mama subyacente si es que existe

Ocasionalmente, sólo resección local

Cancer de mama localmente recidivado

Mastectomía o resección quirúrgica (si ya se efectuó mastectomía), a veces precedida por quimioterapia u hormonoterapia

Radioterapia para algunas pacientes

Quimioterapia u hormonoterapia

Tumores filodes si es maligno

Resección amplia

A veces radioterapia

Mastectomía si la masa es grande o la histología sugiere cáncer

* La resección amplia o la cirugía conservadora de la mama puede usarse sola, en especial si la lesión tiene < 2,5 cm y las características histológicas son favorables, o con radioterapia si el tamaño y las características tumorales son menos favorables.

CDIS = carcinoma ductal in situ; HER2 = human epidermal growth factor receptor 2; CLIS = carcinoma lobulillar in situ.

Cirugía

La cirugía abarca mastectomía o cirugía conservadora de la mama más radioterapia.

La mastectomía es la extirpación total de la mama e incluye los siguientes tipos:

  • Mastectomía con conservación de piel: conserva los músculos pectorales y suficiente piel para cubrir la herida, por lo que la reconstrucción mamaria es mucho más fácil, y se conservan los ganglios linfáticos axilares

  • mastectomía con conservación del pezón: igual que la mastectomía con preservación de la piel pero con preservación del pezón y la aréola

  • Mastectomía simple: sin afectación de los músculos pectorales y los ganglios linfáticos axilares

  • Mastectomía radical modificada: Conserva los músculos pectorales y extirpa algunos ganglios linfáticos axilares

  • Mastectomía radical: extirpación de los ganglios linfáticos axilares y los músculos pectorales

Rara vez se indica mastectomía radical a menos que el cáncer haya invadido los músculos pectorales.

La cirugía conservadora de la mama implica determinar el tamaño del tumor y los márgenes requeridos (en función del tamaño del tumor en relación con el volumen de la mama) y luego extirpar quirúrgicamente el tumor con sus márgenes. Se usan varios términos (p. ej., tumorectomía, escisión amplia, cuadrantectomía) para describir la cantidad de tejido mamario que se extrae.

Para pacientes con cáncer invasor, las tasas de supervivencia y de recidiva con mastectomía no difieren significativamente de las pacientes con cirugía conservadora de mama más radioterapia mientras pueda extirparse el tumor completo.

Así, las pacientes pueden guiar la elección de su tratamiento dentro de ciertos límites. La principal ventaja de la cirugía de conservación mamaria más radioterapia es hacer una cirugía menos extensa y tener la oportunidad de conservar la mama. En el 15% de las pacientes tratadas de esta manera, los resultados estéticos son excelentes. Sin embargo, la necesidad de extirpación total del tumor con márgenes libres está por encima de las consideraciones estéticas.

Algunos médicos utilizan quimioterapia preoperatoria para encoger el tumor antes de extirparlo y aplicar radioterapia; así, algunas pacientes que de otra manera hubiesen requerido mastectomía pueden recibir una cirugía de conservación mamaria.

Evaluación de ganglios linfáticos

Tanto durante la mastectomía como la cirugía conservadora de la mama, típicamente se deben evaluar los ganglios linfáticos axilares. Los métodos incluyen

  • Vaciamiento axilar

  • Biopsia de ganglio linfático centinela (BGC)

La LA o linfadenectomía axilar es un procedimiento bastante extenso que implica la eliminación de la mayor cantidad posible de ganglios axilares; los efectos adversos, sobre todo el linfedema, son comunes. La mayoría de los médicos actuales primero realizan BGC a menos que la biopsia de ganglios clínicamente sospechosos haya detectado cáncer; el riesgo de linfedema es menor con la BGC. El uso rutinario de LA no se justifica porque el principal valor de la resección ganglionar es diagnóstico, no terapéutico, y la BGC tiene 95% de sensibilidad para el compromiso de los ganglios axilares.

Para la BGC, colorante azul y/o radiocoloide se inyectan alrededor del área mamaria y se usa una sonda gamma (y cuando se usa colorante azul, la inspección directa) para localizar los ganglios en los que drenan las sustancias. Debido a que estos ganglios son los primeros en recibir los trazadores, se consideran los más propensos a recibir las células metastásicas y por lo tanto se llaman ganglios centinelas.

Si alguno de los ganglios centinelas contiene células cancerosas, puede ser necesaria la linfadenectomía axilar (LA), en función de numerosos factores, tales como

  • Estadio tumoral

  • Estado de los receptores hormonales

  • Número de ganglios involucrados

  • Extensión extraganglionar

  • Características del paciente (1)

Algunos cirujanos realizan biopsia por congelación durante la mastectomía y la BGC y obtienen el acuerdo previo del paciente para una linfadenectomía axilar en caso de ganglios positivos; otros esperan los resultados y realizan LA como un segundo procedimiento si es necesario. El análisis de los cortes por congelación no se realiza en forma habitual después de una tumorectomía.

El drenaje linfático deficiente del brazo ipsilateral ocurre a menudo después de la eliminación, ganglios axilares (DGLA o ganglio centinela) o la radioterapia, a veces resulta en una inflamación considerable, debido al linfedema. La magnitud del efecto es aproximadamente proporcional al número de ganglios extirpados; por lo tanto, la BGC causa menos linfedema que la LA. El riesgo de linfedema durante toda la vida después de la DGLA es de aproximadamente 25%. Sin embargo, incluso tras la biopsia del ganglio centinela, hay un riesgo de por vida de 6% para el desarrollo de linfedema. Para reducir el riesgo de linfedema, los profesionales suelen evitar las infusiones IV en el lado afectado. El uso de prendas apretadas y la prevención de la infección en los miembros afectados (p. ej., mediante el uso de guantes durante el trabajo en el jardín), son importantes. A veces se recomienda también evitar la medición de presión arterial ipsilateral y la venopunción, a pesar de que la evidencia que apoya esta recomendación es mínima (2).

Si se produce linfedema, el tratamiento debe hacerlo un terapeuta especialmente entrenado. Las técnicas de masajes especiales utilizadas 1 o 2 veces por día pueden ayudar a drenar los líquidos del área congestionada hacia las cisternas de recolección linfática funcionantes; un vendaje elástico flojo se aplica inmediatamente después del masaje manual, y los pacientes deben ejercitarse diariamente según indicación. Una vez que el edema diminuye, típicamente en 1 a 4 semanas, las pacientes deben seguir ejercitándose a diario, con colocación de un vendaje durante la noche en el miembro afectado indefinidamente.

Procedimientos reconstructores

Los procedimientos reconstructivos incluyen los siguientes:

  • Reconstrucción protésica: colocación de un implante de silicona o solución salina, a veces después de que se utiliza un expansor de tejido

  • Reconstrucción autóloga: Transferencia de un colgajo muscular (usando el dorsal ancho, el glúteo mayor o el recto abdominal inferior) o transferencia de un colgajo sin músculo

La reconstrucción mamaria puede realizarse durante la mastectomía inicial o una cirugía conservadora de la mama o posteriormente como un procedimiento separado. El momento de la cirugía depende de la preferencia de la paciente, así como de la necesidad de terapia adyuvante, como por ejemplo radioterapia. Sin embargo, la radioterapia primero limita los tipos de cirugía reconstructiva que se pueden hacer. Por lo tanto, se recomienda consultar a un cirujano plástico en un momento temprano durante la planificación del tratamiento.

Las ventajas de la reconstrucción de la mama incluyen la mejoría de la salud mental en pacientes sometidas a una mastectomía. Las desventajas incluyen complicaciones quirúrgicas y posibles efectos adversos a largo plazo de los implantes.

También se debe considerar la consulta temprana con un cirujano plástico cuando se realiza la tumorectomía (especialmente la tumorectomía del seno inferior o del cuadrante superior interno). Los mejores candidatos para la cirugía oncoplástica (que combina la extirpación del cáncer con la reconstrucción de la mama) son pacientes con mamas ptósicas (flácidas). La mastopexia contralateral puede mejorar la simetría.

Mastectomía profiláctica contralateral

La mastectomía profiláctica contralateral es una opción para algunas mujeres con cáncer de mama (p. ej., aquellas con una mutación genética que confiere un alto riesgo de cáncer de mama, BRCA1 o BRCA2).

En mujeres con carcinoma lobulillar in situ en una mama, ambas mamas tienen las mismas probabilidades de desarrollar cáncer invasor. Por lo tanto, la única forma de eliminar el riesgo de cáncer de mama en estas mujeres es la mastectomía bilateral. Algunas mujeres, particularmente aquellas que tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama invasor, eligen esta opción.

Las ventajas de la mastectomía profiláctica contralateral incluyen

  • Disminución del riesgo de cáncer de mama contralateral (en especial en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario)

  • Aumento de la supervivencia en pacientes con cáncer de mama con una mutación en BRCA1 o BRCA2 y posiblemente en mujeres diagnosticadas antes de los 50 años

  • Disminución de la ansiedad en algunos pacientes

  • Disminución de la necesidad de sueño

Las desventajas de la mastectomía profiláctica contralateral incluyen

  • Casi duplicación de las tasas de complicaciones quirúrgicas

La mastectomía profiláctica contralateral no es obligatoria, incluso en las pacientes con el mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama contralateral. La vigilancia estrecha es una alternativa razonable.

Radioterapia

Si indica radioterapia después de la mastectomía si cualquiera de los dos siguientes está presente:

  • El tumor primario es ≥ 5 cm.

  • ≥ 4 ganglios axilares comprometidos.

En estos casos, la radioterapia posmastectomía reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la pared torácica y en los ganglios regionales y mejora la tasa de supervivencia global.

La radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la mama y en los ganglios regionales y puede mejorar la tasa de supervivencia global. Sin embargo, si las pacientes son > 70 años y tienen cáncer de mama temprano ER+, puede no ser necesario agregar radioterapia a la tumorectomía más tamoxifeno; agregar radioterapia no disminuye significativamente la tasa de mastectomía por recidiva local o la aparición de metástasis a distancia ni aumenta la tasa de supervivencia (3).

En general, los efectos adversos de la radioterapia (p. ej., cansancio, cambios cutáneos) son pasajeros y leves. Los efectos adversos tardíos (p. ej., linfedema, plexopatía braquial, neumonitis radiante, daño a las costillas, cánceres secundarios, toxicidad cardíaca) son menos comunes.

Para mejorar la radioterapia, los investigadores están estudiando varios procedimientos nuevos. Muchos de estos procedimientos tienen como objetivo dirigir la radiación al cáncer de manera más precisa y evitar la irradiación del resto de la mama.

Terapia sistémica adyuvante

Las pacientes con CLIS a menudo se tratan con tamoxifeno oral diario. En mujeres posmenopáusicas, el raloxifeno o un inhibidor de la aromatasa es una alternativa.

Para los pacientes con cáncer invasor, la quimioterapia generalmente comienza poco después de la cirugía. Si no se requiere quimioterapia sistémica (véase más abajo), la terapia hormonal por lo general comienza poco después de la cirugía más radioterapia y se continúa durante varios años. Estas terapias retrasan o evitan las recidivas en casi todas las pacientes y prolongan la supervivencia en algunas. Sin embargo, algunos expertos creen que estas terapias no son necesarias para muchos tumores pequeños (< 0,5 a 1 cm) sin compromiso ganglionar linfático (especialmente en pacientes posmenopáusicas) porque el pronóstico ya es excelente. Si los tumores tiene > 5 cm, la terapia sistémica adyuvante puede iniciarse antes de la cirugía.

La reducción relativa del riesgo de recidivas y de muerte con la quimio o la hormonoterapia es la misma sin importar el estadio clinicopatológico del cáncer. Por lo tanto, el beneficio absoluto es mayor para las pacientes con el riesgo más alto de recidivas o de muerte (p. ej., una disminución del riesgo relativo del 20% reduce una tasa de recidivas del 10% al 8%, pero una del 50% disminuye sólo al 40%). La quimioterapia adyuvante reduce el riesgo de muerte anual (riesgo relativo) un promedio del 25 al 35% para las mujeres premenopáusicas; en las pacientes posmenopáusicas, la reducción es de aproximadamente la mitad (9 al 19%), y el beneficio absoluto en la supervivencia a 10 años es mucho menor.

Las pacientes posmenopáusicas con tumores RE– se benefician mucho con la quimioterapia adyuvante (véase tabla Terapia adyuvante sistémica preferida para el cáncer de mama). El estudio genómico predictivo de los cánceres de mama primarios está usándose cada vez más para estratificar el riesgo en pacientes y para determinar si la quimioterapia combinada o la hormonoterapia sola están indicadas. Las pruebas pronósticas comunes incluyen

  • Prueba de puntuación de recurrencia de 21 genes (basada en Oncotype Dx®)

  • Perfil de Amsterdam de 70 genes (MammaPrint®)

  • Puntuación de riesgo de recurrencia de 50 genes (ensayo PAM50)

En los Estados Unidos, casi el 50% de las mujeres con cáncer de mama tienen RE+/RP+/HER con ganglios axilares negativos. En estas mujeres, una puntuación baja o intermedia en el ensayo de puntuación de recurrencia de 21 genes predice tasas de supervivencia similares con la terapia quimioendocrina y con la terapia endocrina sola. Por lo tanto, en este subconjunto de mujeres con cáncer de mama, la quimioterapia neoadyuvante puede no ser necesaria.

Tabla
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Terapia adyuvante sistémica preferida para el cáncer de mama*

Ganglios linfáticos axilares

RE+ y/o RP+

RE– y RP

Premenopáusicas

Negativo†

Tamoxifeno con o sin quimioterapia

Trastuzumab si HER2+ (a veces con pertuzumab)

Quimioterapia

Trastuzumab si HER2+ (a veces con pertuzumab)

Positiva

Quimioterapia más tamoxifeno

Trastuzumab más pertuzumab si HER2+

Quimioterapia

Trastuzumab más pertuzumab si HER2+

Posmenopáusicas

Negativo†

Un inhibidor de la aromatasa o tamoxifeno (o raloxifeno) con o sin quimioterapia

Trastuzumab si HER2+ (a veces con pertuzumab)

Quimioterapia

Trastuzumab si HER2+ (a veces con pertuzumab)

Positiva

Quimioterapia más un inhibidor de la aromatasa o tamoxifeno (o raloxifeno)

Trastuzumab más pertuzumab si HER2+

Quimioterapia

Trastuzumab más pertuzumab si HER2+

* Para todos los protocolos que involucran quimioterapia, a menudo se considera el reclutamiento en un ensayo clínico.

† El tratamiento de los tumores con ganglios negativos también depende del tamaño y el grado tumoral.

ER = receptor de estrógeno; HER2 = receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2; PR = receptor de progesterona.

Los regímenes de quimioterapia combinados son más eficaces que un solo fármaco. Se prefieren los regímenes de dosis densa administrados durante 4 a 6 meses; en los regímenes de dosis densa, el tiempo entre dosis es más corto que en regímenes de dosis estándar. Hay muchos regímenes; uno de uso general es ACT (doxorrubicina y ciclofosfamida seguido de paclitaxel). Los efectos adversos agudos dependen del régimen pero usualmente incluyen náuseas, vómitos, mucosidad, cansancio, alopecia, mielosupresión, cadiotoxicidad y trombocitopenia. Los factores de crecimiento que estimulan la médula ósea (p. ej., filgrastima, pegfilgrastima) se usan comúnmente para reducir el riesgo de fiebre e infección debida a quimioterapia. Los efectos adversos a largo plazo son raros con la mayoría de los regímenes; la muerte por infección o sangrado es rara (< 0,2%).

La quimioterapia de altas dosis más el trasplante de médula ósea o de células madre no ofrece ventajas terapéuticas sobre la terapia estándar y no debe usarse.

Si los tumores sobreexpresan HER2 (HER2+), se pueden usar medicamentos anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab). Agregar el anticuerpo monoclonal humanizado trastuzumab a la quimioterapia proporciona un beneficio sustancial. En general, el trastuzumab se continúa durante 1 año, aunque la duración óptima del tratamiento se desconoce. Si los ganglios linfáticos están involucrados, la adición de pertuzumab al trastuzumab mejora la supervivencia libre de enfermedad. Un efecto adverso potencialmente grave de ambos fármacos anti-HER2 es la disminución de la fracción de eyección del corazón.

Con la terapia hormonal (p. ej., tamoxifeno, raloxifeno, inhibidores de la aromatasa), el beneficio depende de la expresión del receptor de estrógenos y progesterona; el beneficio es

  • Mayor cuando los tumores han expresado receptores de estrógeno y progesterona

  • Casi tan grande cuando solo tienen receptores de estrógenos

  • Mínimo cuando solo tienen receptores de progesterona

  • Ausente cuando no tienen ninguno de los receptores

En los pacientes con tumores ER+, en particular tumores de bajo riesgo, la terapia hormonal se pueden utilizar en lugar de la quimioterapia.

  • Tamoxifeno: este agente se une competitivamente con los receptores de estrógenos. La adyuvancia durante 5 años con tamoxifeno reduce la probabilidad anual de muerte en un 25% en las mujeres pre y posmenopáusicas independientemente del compromiso ganglionar axilar; el tratamiento durante 2 años no es igual de efectivo. Si los tumores tienen receptores de estrógeno, el tratamiento por 10 años parece prolongar la supervivencia y reducir el riesgo de recurrencia en comparación con 5 años de tratamiento. El tamoxifeno puede inducir o exacerbar los síntomas menopáusicos, pero reduce la incidencia de cáncer de mama contralateral y el colesterol en sangre. El tamoxifeno aumenta la densidad ósea en las mujeres posmenopáusicas y puede reducir el riesgo de fracturas y la cardiopatía isquémica. Sin embargo, incrementa significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio; la incidencia informada es del 1% en mujeres posmenopáusicas después de 5 años de uso. Por lo tanto, si estas mujeres presentan goteo o sangrado, deben ser evaluadas en busca de un cáncer de endometrio. No obstante, la mejoría en la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama excede por mucho el aumento del riesgo de muerte por cáncer de endometrio. El riesgo de tromboembolia también aumenta.

  • Inhibidores de la aromatasa: estos fármacos (el anastrozol, el exemestano, el letrozol) bloquean la producción periférica de estrógenos en las mujeres posmenopáusicas. Más efectivos que el tamoxifeno, están volviéndose los tratamientos preferidos para el cáncer con receptores hormonales positivos en estadio temprano en estas pacientes. El letrozol puede ser usado en mujeres posmenopáusicas que han completado el tratamiento con tamoxifeno. La duración óptima de la terapia con inhibidores de la aromatasa es dudosa. Un estudio reciente mostró que si el tratamiento se extiende a 10 años resulta en una menor tasa de recurrencia del cáncer de mama y una mayor tasa de supervivencia libre de enfermedad. No hubo cambios en la supervivencia global y una mayor tasa de fracturas y osteoporosis en los pacientes tratados durante un tiempo prolongado.

El raloxifeno, aunque indicado para la prevención, no lo está para tratamiento.

Enfermedad metastásica

Cualquier indicación de metástasis debe estimular la evaluación inmediata. Los tratamientos de las metástasis incrementan la mediana de la supervivencia en 6 meses o más. Estos tratamientos (p. ej., quimioterapia), aunque relativamente tóxicos, pueden paliar los síntomas y mejorar la calidad de vida. De esta forma, la decisión de ser tratada puede ser extremadamente personal.

La elección de la terapia depende de lo siguiente:

  • El estado de los receptores hormonales del tumor

  • La longitud del intervalo libre de enfermedad (desde la remisión hasta la manifestación de las metástasis)

  • El número de sitios de las metástasis y los órganos afectados

  • El estado menopáusico de la paciente

En general, la hormonoterapia sistémica o la quimioterapia se usan para tratar la enfermedad sistémica metastásica. En un inicio, las pacientes con varios sitios metastásicos fuera del sistema nervioso central deben recibir terapia sistémica. Si las metástasis son sintomáticas, no hay pruebas de que el tratamiento incremente sustancialmente la supervivencia, y puede reducir la calidad de vida.

Se prefiere la hormonoterapia a la quimioterapia para los pacientes con alguno de los siguientes:

  • tumores RE +

  • Un intervalo libre de enfermedad > 2 años

  • Enfermedades que no son inmediatamente letales

En las mujeres premenopáusicas, a menudo el tamoxifeno se usa primero. Las alternativas razonables incluyen la ablación quirúrgica de los ovarios, la radioterapia y el uso de un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (p. ej., buserelina, goserelina, leuprolida). Algunos expertos combinan la ablación ovárica con el tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa. En las mujeres posmenopáusicas, los inhibidores de la aromatasa están usándose cada vez más como hormonoterapia primaria. Si el cáncer responde inicialmente a la hormonoterapia pero progresa meses o años después, pueden utilizarse formas adicionales de hormonoterapia (p. ej., progestágenos, el antiestrógeno fulvestrant) secuencialmente hasta que no haya más respuesta.

Los agentes quimioterápicos más efectivos son la capecitabina, la doxorubicina (incluida su formulación liposómica), la gemcitabina, los taxanos paclitaxel y docetaxel, y la vinorelbina. La tasa de respuesta a una combinación de fármacos es más alta que las de los agentes usados solos, pero la supervivencia no mejora y la toxicidad se incrementa. Por esto, algunos oncólogos usan los agentes secuencialmente.

Se usanfármacos anti-HER2 (p. ej., trastuzumab, pertuzumab) para tratar tumores que sobreexpresan HER2. Estos fármacos son eficaces para tratar y controlar las metástasis viscerales. El trastuzumab se usa solo o con hormonoterapia, quimioterapia o pertuzumab. Trastuzumab más quimioterapia y pertuzumab enlentece el crecimiento del cáncer de mama metastásico HER2 + y aumenta la supervivencia más que el trastuzumab más quimioterapia (4).

Los inhibidores de la tirosina cinasa (p. ej., lapatinib, neratinib) se utilizan cada vez con mayor frecuencia en mujeres con tumores HER2 +.

La radioterapia sola puede usarse para tratar las lesiones óseas aisladas sintomáticas o las recidivas localizadas de piel no pasibles de resección quirúrgica. La radioterapia es el tratamiento más efectivo para las metástasis cerebrales, ocasionalmente proporciona control a largo plazo.

La mastectomía paliativos a veces es una opción para las pacientes con cáncer de mama metastásico estable.

Los bisfosfonatos (p. ej., pamidronato, zoledronato) IV disminuyen el dolor óseo y la pérdida de hueso y evitan o postergan las complicaciones esqueléticas debido a metástasis óseas. Alrededor del 10% de las pacientes con metástasis óseas finalmente desarrollan hipercalemia, que también puede tratarse con bisfosfonatos.

Cuestiones del final de la vida

Para los pacientes con cáncer de mama metastásico, la calidad de vida se ve deteriorada, y las posibilidades de que el tratamiento adicional prolongue la vida pueden ser bajas. La paliación puede llegar a ser más importante que la prolongación de la vida.

El dolor del cáncer puede controlarse adecuadamente con los medicamentos apropiados, incluyendo los analgésicos opioides. Otros síntomas (p. ej., estreñimiento, dificultad para respirar, náuseas) también deben tratarse.

Se debe ofrecer asesoramiento psicológico y espiritual.

Los pacientes con cáncer de mama metastásico deben ser alentados a actualizar su testamento y a preparar directivas avanzadas, indicando el tipo de atención que desean en caso de que ya no sean capaces de tomar tales decisiones.

Referencias del tratamiento

  • 1. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90.

  • 2. NLN: Position Statement Paper by the National Lymphedema Network: Lymphedema Risk Reduction Practices. May 2010. Accedido 27/6/19.

  • 3. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004.

  • 4. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513.

Prevención

La quimioprevención con tamoxifeno o raloxifeno puede estar indicada para mujeres con los siguientes:

  • Edad > 35 y antecedentes de CLIS o hiperplasia ductal o lobulillar atípica

  • Presencia de mutaciones de alto riesgo (p. ej., mutaciones BRCA1 o BRCA2, síndrome de Li-Fraumeni)

  • Edad entre 35 y 59 años y riesgo a 5 años de desarrollar cáncer de mama > 1,66%, según el modelo multivariable de Gail, que incluye la edad actual de la mujer, la edad de la menarca, la edad en el momento del primer parto, el número de familiares de primer grado con cáncer de mama y los resultados de biopsias mamarias previas

Un programa informático que calcula el riesgo de cáncer de mama según el modelo de Gail se encuentra disponible en el National Cancer Institute (NCI) en el número telefónico 1-800-4CANCER y en línea en el sitio web del NCI. Recomendaciones de la U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) para la quimioprevención del cáncer de mama están disponibles en USPSTF web site.

Las pacientes deben ser informadas de los riesgos antes de comenzar la quimioprevención.

Los riesgos del tamoxifeno incluyen

Los riesgos son más altos en las mujeres ancianas.

El raloxifeno parece ser igual de efectivo que el tamoxifeno en las mujeres posmenopáusicas y comporta un riesgo más bajo de cáncer de endometrio, complicaciones tromboembólicas y cataratas. El raloxifeno, como el tamoxifeno, puede también aumentar la densidad ósea. El raloxifeno debe ser considerado como alternativa al tamoxifeno para la quimioprevención en las mujeres posmenopáusicas.

Conceptos clave

  • El cáncer de mama es la segunda causa principal de muerte por cáncer en las mujeres; el riesgo acumulativo de desarrollar un cáncer de mama a los 95 años de edad es de 12%.

  • Los factores que aumentan en gran medida el riesgo incluyen el cáncer de mama en familiares cercanos (especialmente si una mutación del gen BRCA está presente), hiperplasia ductal atípica o hiperplasia lobular, carcinoma lobulillar in situ, y una exposición significativa a la radioterapia en el pecho antes de los 30 años.

  • Realizar el cribado en las mujeres por medio del examen clínico de las mamas, mamografía (a partir de los 50 años y, a menudo desde los 40 años), y, para las mujeres en alto riesgo, RM.

  • Los factores que sugieren un peor pronóstico son la edad más joven, la ausencia de receptores de estrogenos y progesterona, y la presencia de proteina HER2 o mutaciones en los genes BRCA.

  • Para la mayoría de las mujeres, el tratamiento requiere la extirpación quirúrgica, el muestreo de los ganglios linfáticos, el tratamiento sistémico (terapia hormonal o quimioterapia), y radioterapia.

  • Tratar con terapia hormonal (p. ej., tamoxifeno, un inhibidor de aromatasa) si los tumores tienen receptores de hormonas.

  • Considerar la posibilidad de tratamiento de la enfermedad metastásica para aliviar los síntomas (p. ej., con quimioterapia, terapia hormonal, o, para las metástasis óseas, la radioterapia o los bisfosfonatos), a pesar de que la supervivencia es poco probable que se prolongue.

  • Considerar la quimioprevención con tamoxifeno o raloxifeno para mujeres en alto riesgo.

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