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Factores de riesgo para complicaciones durante el embarazo

Por

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

Última modificación del contenido abr. 2019
Información: para pacientes
Recursos de temas

Los factores de riesgo para complicaciones durante el embarazo incluyen

Hipertensión

Se considera que una mujer embarazada tiene una hipertensión crónica si

  • La hipertensión estaba presente antes del embarazo

  • La hipertensión se desarrolla antes de las 20 semanas de embarazo

La hipertensión crónica se diferencia de la hipertensión gestacional, que aparece después de las 20 semanas de embarazo. En cualquier caso, hipertensión se define como una tensión arterial sistólica > 140 mm Hg o diastólica > 90 mm Hg en 2 ocasiones separadas > 24 horas.

La hipertensión aumenta el riesgo de los siguientes:

Antes de intentar concebir, la mujer con hipertensión debe ser asesorada sobre los riesgos del embarazo. Si quedan embarazadas, la atención prenatal comienza lo antes posible. El manejo de la hipertensión durante el embarazo incluye medición de la función renal de base (p. ej., creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre), fundoscopia y evaluación cardiovascular dirigida (auscultación y, a veces, ECG o ecocardiograma). Cada trimestre se miden proteínas urinarias en 24 horas, ácido úrico en plasma, creatinina sérica y el hematocrito. La ecografía para controlar el crecimiento fetal se realiza a las 28 semanas y cada 4 semanas de ahí en adelante. El retraso del crecimiento es evaluado con pruebas Doppler multivaso por un especialista en medicina maternofetal. Si las mujeres tienen un alto riesgo de preeclampsia, los médicos deben recetar una dosis baja de aspirina (81 mg por vía oral 1 vez al día) a diario a partir de las 12 a 28 semanas de gestación y hasta el parto (1).

Las mujeres con antecedentes de preeclampsia o hipertensión gestacional tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares durante la vida y, después del parto, deben ser derivadas para una evaluación y seguimiento adecuados del riesgo cardiovascular.

Referencia de hipertensión

  • 1. ACOG Committee Opinion No. 743: Low-dose aspirin use during pregnancy. Obstet Gynecol 132 (1):e44–e52, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002708.

Diabetes

La diabetes mellitus manifiesta ocurre en ≥ 6% de los embarazos, y la diabetes gestacional se produce en aproximadamente el 8,5% de los embarazos. La incidencia está aumentando a medida que crecen las cifras de obesidad.

La diabetes mellitus insulinopendientepreexistente aumenta el riesgo de los siguientes:

En general, los requerimientos de insulina aumentan durante el embarazo.

La diabetes gestacional aumenta el riesgo de los siguientes:

La diabetes gestacional se evalúa sistemáticamente entre las 24 y 28 semanas y, si la mujer tiene factores de riesgo, durante el primer trimestre. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:

  • diabetes gestacional previa

  • Recién nacido macrosómico en embarazo anterior

  • Antecedentes familiares de diabetes no insulinodependiente

  • Pérdidas fetales inexplicables

  • Índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2

  • Ciertos grupos étnicos (p. ej., mexicanos estadounidenses, indios americanos, asiáticos, isleños del Pacífico) en los que prevalece la diabetes

Algunos médicos primero solicitan una glucemia al azar para comprobar si la diabetes gestacional es posible. Sin embargo, la detección y la confirmación del diagnóstico de diabetes gestacional se basa mejor en los resultados de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG-—véase tabla Umbrales de glucosa para la diabetes gestacional usando una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 3 horas*). Sobre la base de una recomendación de 2013 de la conferencia de consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la selección comienza con una prueba de carga de glucosa (PCG) de 1 hora 50 g en 1 hora; si los resultados son positivos (glucosa plasmática > 130 a 140 mg/dL [7,2 a 7,8 mmol/L]), se indica una PTOG con 100 g en 3 horas.

Tabla
icon

Umbrales de glucosa para la diabetes gestacional usando una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 3 horas*

Organización

Ayunas (mg/dL [mmol/L])

1 hora mg/dL (mmol/L)

2 horas mg/dL (mmol/L)

3 horas mg/dL (mmol/L)

Carpenter y Coustan

95 (5,3)

180 (10)

155 (8,6)

140 (7,8)

National Diabetes Data Group

105 (5,8)

190 (10,5)

165 (9,1)

145 (8)

*Se usa una carga de 100 g de glucosa.

El tratamiento óptimo de la diabetes gestacional (con modificación de la dieta, el ejercicio y una estrecha vigilancia de los niveles de glucosa en sangre e insulina cuando sea necesario) reduce el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales. Las mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares durante la vida y, después del parto, deben ser derivadas para una evaluación y un seguimiento adecuados del riesgo cardiovascular.

Tabla
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Valores umbral para diagnosticar diabetes manifiesta en el embarazo

Prueba*

Valor Umbral

Glucemia en ayunas

126 mg/dL [7,0 mmol/L]

HbA1C

6,5%

Glucosa plasmática aleatoria

200 mg/dL en > 1 ocasión

*Se miden la glucosa plasmática en ayunas y la HbA1C si los médicos sospechan diabetes (p. ej., en pacientes con factores de riesgo, como la obesidad, un fuerte historial familiar de diabetes, o antecedentes de diabetes gestacional en un embarazo anterior).

HbA1C = hemoglobina glucosilada.

Las mujeres con diabetes mellitus gestacional pueden haber tenido diabetes mellitus no diagnosticada antes del embarazo. Por lo tanto, se deben someter a pruebas de cribado para diabetes mellitus 6 a 12 semanas después del parto, utilizando las mismas pruebas y los criterios usados para las pacientes que no están embarazadas.

Enfermedades de transmisión sexual

La sífilis fetal in utero puede causar la muerte, malformaciones congénitas e incapacidad grave.

Sin tratamiento, el riesgo de transmisión del HIV de una mujer a la descendencia es de alrededor del 30% antes del parto y del 25% durante el parto. Los recién nacidos reciben tratamiento antirretroviral dentro de las primeras 6 horas del nacimiento para minimizar el riesgo de transmisión intraparto.

Durante el embarazo, la vaginosis bacteriana, la gonorrea y la infección genital por clamidia aumentan el riesgo de trabajo de parto prematuro o rotura prematura de membranas.

La atención prenatal de rutina incluye pruebas de cribado para estas infecciones en la primera visita prenatal. Las pruebas para sífilis se repiten durante el embarazo si el riesgo continúa y en el parto para todas las mujeres. Las mujeres embarazadas que tienen cualquiera de estas infecciones deben ser tratadas con antibióticos.

El tratamiento de la vaginosis bacteriana, la gonorrea o la infección por clamidia pueden prolongar el intervalo desde la rotura prematura de membranas hasta el parto y mejorar la evolución fetal al disminuir la inflamación fetal.

Las mujeres embarazadas con infección por HIV deben recibir zidovudina o nevirapina. Este tratamientoreduce el riesgo de transmisión del HIV al feto en dos tercios; el riesgo probablemente es más bajo (< 2%) con una combinación de 2 o 3 antivirales. Estos agentes se recomiendan a pesar de sus efectos tóxicos en el feto y la mujer.

Pielonefritis

La pielonefritis aumenta el riesgo de los siguientes:

La pielonefritis es la causa no obstétrica más común de internación durante el embarazo.

La mujer embarazada con pielonefritis debe ser internada para evaluación y tratamiento, principalmente con cultivo de orina más antibiograma, antibióticos IV (p. ej., una cefalosporina de tercera generación con o sin aminoglucósidos), antipiréticos e hidratación. Los antibióticos orales específicos para el microorganismo causal se comienzan 24 a 48 horas después de que la fiebre resuelve y continúan hasta que se completa todo el curso de antibioticoterapia, en general 7 a 10 días.

Los antibióticos profilácticos (p. ej., nitrofurantoína, trimetoprima/sulfametoxazol [TMP/SMX]) con cultivos de orina periódicos continúan el resto del embarazo.

Problemas quirúrgicos agudos

La cirugía mayor, especialmente la intraabdominal, aumenta el riesgo de lo siguiente:

Sin embargo, la cirugía en general es bien tolerada por la mujer embarazada y por el feto cuando se proporcionan la atención y la anestesia adecuadas (mantenimiento de la presión arterial y la oxigenación en valores normales), por lo que los médicos no deben ser reacios a operar; postergar el tratamiento de una emergencia abdominal es mucho más peligroso.

Después de la cirugía, se usan agentes antibióticos y tocolíticos durante 12 a 24 horas.

Si una cirugía no urgente es necesaria durante el embarazo, es más segura durante el segundo trimestre.

Anomalías del tracto genital

Las anomalías estructurales del útero y el cuello (p. ej., tabique uterino, útero bicorne) hacen que las siguientes situaciones sean más probables:

Los miomas uterinos con escasa frecuencia causan anomalías placentarias (p. ej., placenta previa), trabajo de parto prematuro y abortos espontáneos recurrentes. Los miomas pueden crecer rápidamente o degenerar durante el embarazo; la degeneración a menudo causa dolor intenso y signos peritoneales.

La incompetencia cervical hace más probable el parto pretérmino. La insuficiencia cervical se puede tratar con intervención quirúrgica (cerclaje), progesterona vaginal o, a veces, un pesario vaginal.

Si, antes del embarazo, la mujer ha tenido una miomectomía en la que se ha ingresado en la cavidad uterina, debe realizarse una cesárea porque puede producirse una rotura uterina durante un parto vaginal.

Las anomalías uterinas que pueden producir malos resultados obstétricos a menudo requieren corrección quirúrgica, que se realiza después del parto.

Edad materna

Las adolescentes, que representan el 13% de todos los embarazos, tienen una mayor incidencia de preeclampsia, trabajo de parto pretérmino y anemia, que a menudo conduce a una restricción del crecimiento fetal. La causa, al menos en parte, es que las adolescentes tienden a obviar la atención prenatal, a menudo fuman y tienen tasas más altas de enfermedades de transmisión sexual.

En las mujeres > 35, la incidencia de preeclampsia es mayor, al igual que la diabetes gestacional, trabajo de parto disfuncional, abruptio placentae, fetos muertos y placenta previa. Estas mujeres también tienen más probabilidades de trastornos preexistentes (p. ej., hipertensión crónica, diabetes). Como el riesgo de anomalías cromosómicas fetales aumenta con la edad materna, deben ofrecerse estudios genéticos.

Peso materno

Las mujeres con IMC < 19,8 kg/m2 antes del embarazo se consideran debajo del peso normal, lo que predispone al bajo peso del neonato en el momento del nacimiento (< 2,5 kg). Estas mujeres deben ser estimuladas a aumentar al menos 12,5 kg durante el embarazo.

Las mujeres embarazadas con IMC de 25 a 29,9 kg/m2 (sobrepeso) o > 30 kg/m2 (obesidad) antes del embarazo presentan mayor riesgo de hipertensión y diabetes, embarazo postérmino, aborto, la macrosomía fetal, malformaciones congénitas, restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia y necesidad de cesárea. Idealmente, la pérdida de peso debe comenzar antes del embarazo, primero intentando modificaciones del estilo de vida (p. ej., aumento de la actividad física, cambios en la dieta). Las mujeres que tienen sobrepeso u obesidad deben ser alentadas para que limiten su aumento de peso durante el embarazo, en forma ideal mediante la modificación de su estilo de vida. El Instituto de Medicina (IOM) usa las siguientes pautas:

  • Sobrepeso: ganancia de peso limitada a < 6,8 a 11,3 kg (< 15 a 25 lb)

  • Obeso: aumento de peso limitado a < 5 a 9,1 kg (< 11 a 20 lb)

Sin embargo, no todos los expertos están de acuerdo con las recomendaciones de la IOM. Muchos expertos recomiendan un enfoque individualizado que puede incluir un aumento de peso más limitado con modificaciones en el estilo de vida (p. ej., aumento de la actividad física, cambios en la dieta), particularmente para las mujeres obesas (1). Durante el embarazo, se debe alentar a la mayoría de las mujeres a hacer ejercicio al menos 3 veces por semana durante un total de 150 minutos cada semana (2).

Para las mujeres embarazadas con sobrepeso y obesas, las modificaciones del estilo de vida durante el embarazo reducen el riesgo de diabetes gestacional y preeclampsia.

Es importante hablar sobre el aumento de peso, la dieta y el ejercicio en la visita inicial y de forma periódica durante todo el embarazo. El 2016 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) obesity toolkit es un recurso útil para controlar el sobrepeso y la obesidad.

Referencias

  • 1. Artal R, Lockwood CJ, Brown HL: Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic. Obstet Gynecol 115 (1):152-155, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181c51908.

  • 2. Mottola MF, Davenport MH, Ruchat SM, et al: 2019 Canadian guideline for physical activity throughout pregnancy. Br J Sports Med 52 (21):1339–1346, 2018. doi: 10.1136/bjsports-2018-100056.

Talla materna

Las mujeres de corta estatura (< 152 cm) son más propensas a tener la pelvis pequeña, lo que puede producir distocias con desproporción pelvicofetal o de hombro. Las mujeres bajas también son más propensas a tener trabajos de parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino.

Exposición a teratógenos

Los teratógenos comunes (agentes que causas malformaciones fetales) incluyen infecciones, fármacos y agentes físicos. Las malformaciones son más probables si la exposición ocurre entre las semanas 2 y 8 después de la concepción (las semanas 4 a 10 después de la última menstruación), cuando los órganos están formándose. También son probables otras malas evoluciones del embarazo. Las mujeres embarazadas expuestas a teratógenos deben ser aconsejadas sobre el aumento del riesgo y derivadas para una evaluación ecográfica completa para detectar malformaciones.

Las infecciones comunes que pueden ser teratogénicas incluyen

Los fármacos comúnmente usados que pueden ser teratógenos incluyen

La hipertermia o la exposición a temperaturas > 39 °C (p. ej., en un sauna) durante el primer trimestre se ha asociado con espina bífida.

Exposición al mercurio

El mercurio en pescados y mariscos puede ser tóxico para el feto. La FDA (véase Fish: Eating Fish: What Pregnant Women and Parents Should Know) recomienda lo siguiente:

  • Evitar el blanquillo del Golfo de México, el tiburón, el pez espada, el atún patudo, el pez aguja o marlín, el pez reloj anaranjado y la caballa gigante

  • Limitación del atún blanco a 170 g (4 onzas) (una comida promedio)/semana

  • Antes de comer pescado capturado en lagos, ríos y zonas costeras, comprobar los avisos locales sobre la seguridad de este tipo de pescado y si no hay confirmación de que los niveles de mercurio sean bajos, se debe limitar el consumo a 200 g (4 oz)/semana evitando al mismo tiempo otros mariscos esa semana

Los expertos recomiendan que las mujeres embarazadas o lactantes consuman 8 a 12 oz (entre 200 y 350 g) (2 o 3 comidas promedio)/semana de una variedad de mariscos que es más bajo en mercurio. Estos mariscos incluye platija, camarones, atún claro enlatado, salmón, abadejo, tilapia, bacalao y pez gato. El pescado tiene nutrientes que son importantes para el crecimiento y el desarrollo del feto.

Fetos muertos previos

Un mortinato es un feto nacido muerto de > 20 semanas de gestación. La muerte fetal durante la última parte del embarazo puede tener causas maternas, placentarias, anatómicas fetales o genéticas (véase tabla Causas comunes de mortinatos). Haber tenido un feto muerto o un aborto tardío (o sea, entre las 16 y las 20 semanas) aumenta el riesgo de muerte fetal en los embarazos posteriores. El grado de riesgo varía dependiendo de la causa de una muerte fetal anterior. Se recomienda el control fetal usando pruebas anteparto (p. ej., pruebas sin estrés, perfil biofísico).

El tratamiento de los trastornos maternos (p. ej., hipertensión crónica, diabetes, infecciones) puede reducir el riesgo de fetos muertos en un embarazo en curso.

Parto pretérmino previo

El parto pretérmino es el parto antes de las 37 semanas. Los partos pretérminos previos por trabajo de parto prematuro aumentan el riesgo de partos pretérminos futuros; si un neonato pretérmino previo peso < 1,5 kg, el riesgo de parto pretérmino en el siguiente embarazo es del 50%.

Las mujeres con partos pretérmino previos por trabajo de parto prematuro deben ser controladas cada 2 semanas después de la semana 20. El control incluye

  • Ecografía, incluida la medición de la longitud del cuello uterino y su forma, a las semanas16 a 18

  • Monitorización de las contracciones uterinas

  • Estudio de las vaginosis bacterianas

  • Medición de la fibronectina fetal

Las mujeres con partos pretérmino debido a trabajo de parto pretérmino o con acortamiento (< 25 mm) o infundibulización del cuello uterino deben recibir 250 mg IM de 17 alfa-OH-progesterona 1 vez/semana.

Neonato previo con un trastorno genético o congénito

El riesgo de tener un feto con un trastorno cromosómico aumenta en las parejas que ya han tenido un feto o un neonato con un trastorno cromosómico (reconocido o no). La tasa de riesgo de recidivas es desconocida para la mayoría de los trastornos genéticos. Muchas malformaciones congénitas son multifactoriales; el riesgo de tener un feto posterior con malformaciones es de 1%.

Si la pareja ha tenido un recién nacido con un trastorno congénito o cromosómico, se recomienda realizar un estudio genético sistemático. Si la pareja ha tenido un neonato con una malformación congénita, se recomienda realizar un estudio genético, una ecografía de alta resolución y una evolución por un especialista en medicina maternofetal.

Polihidramnios (hidramnios) y oligohidramnios

El polihidramnios (exceso de líquido amniótico) puede producir varios problemas maternos y trabajo de parto prematuro. Los factores de riesgo incluyen

  • Diabetes materna no controlada

  • Embarazo multifetal

  • Isoinmunización

  • Malformaciones fetales (p. ej., atresia esofágica, anencefalia, espina bífida).

El oligohidramnios (escasa cantidad de líquido amniótico) a menudo acompaña a las malformaciones congénitas del tracto urinario fetal y la restricción grave del crecimiento fetal (< percentil 3). Además, puede producir el síndrome de Potter con hipoplasia pulmonar o anomalías por compresión de las superficies fetales, en general en el segundo trimestre, y causar la muerte fetal.

El polihidramnios o el oligohidramnios se sospechan si el tamaño uterino no corresponde con la edad gestacional o puede descubrirse incidentalmente con ecografía, la cual es diagnóstica.

Embarazo multifetal (múltiple)

El embarazo multifetal aumenta el riesgo de los siguientes:

El embarazo multifetal se detecta durante una ecografía de rutina entre las semanas 16 y 20.

Lesión previa durante el nacimiento

La mayor parte de las parálisis cerebrales y los trastornos del desarrollo neurológico se deben a factores no relacionados con una lesión durante el parto. Lesiones como las del plexo braquial pueden ser el resultado de procedimientos tales como forceps o vacuum extractor pero con frecuencia se originan en las fuerzas intrauterinas durante el trabajo de parto o una mala posición durante las últimas semanas del embarazo.

La distocia de hombro previa es un factor de riesgo para una futura distocia, y los registros obstétricos deben revisarse en busca de factores de riesgo potencialmente modificables (p. ej., macrosomía fetal, parto vaginal operatorio [instrumental]) que pueden haber predispuesto a las lesiones.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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