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Fallo ovárico primario

(Hipogonadismo hipergonadotrópico; menopausia precoz; fallo ovárico precoz; insuficiencia ovárica prematura)

Por

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Última modificación del contenido jul. 2019
Información: para pacientes
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En la falla ovárica primaria, los ovarios no liberan ovocitos en forma regular y no producen un nivel suficiente de hormonas sexuales a pesar de las altas concentraciones de gonadotropinas circulantes (en especial hormona foliculoestimulante [FSH]) en mujeres < 40 años. El diagnóstico se realiza por determinación de los niveles de FSH y estradiol. Habitualmente, el tratamiento consiste en terapia combinada de estrógenos/progestágenos.

En la insuficiencia ovárica primaria, los ovarios dejan de funcionar normalmente en las mujeres que son < 40 años. Este trastorno se llamaba insuficiencia ovárica prematura o menopausia prematura; sin embargo, estos términos son engañosos porque las mujeres con insuficiencia ovárica primaria no siempre dejan de menstruar y sus ovarios no siempre dejan de funcionar por completo. Por lo tanto, el diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria no siempre significa que el embarazo es imposible. Además, este trastorno no implica que una mujer envejece prematuramente; solo significa que sus ovarios ya no están funcionando normalmente.

En la insuficiencia ovárica primaria, los ovarios

  • Dejan de liberar óvulos o lo hacen en forma intermitente

  • Dejar de producir las hormonas estrógeno, progesterona, y testosterona o producirlas en forma intermitente

Etiología

La insuficiencia ovárica primaria tiene diversas causas (véase tabla Causas comunes de insuficiencia ovárica primaria), como las siguientes:

  • El número de folículos ováricos presente al nacer es insuficiente.

  • La tasa de atresia folicular se acelera, como ocurre cuando los ovarios se dañan durante la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia.

  • Los folículos son disfuncionales (como ocurre en la disfunción ovárica autoinmune).

  • Se identifican ciertos trastornos genéticos.

Los trastornos genéticos que pueden causar insuficiencia ovárica prematura incluyen

Los trastornos genéticos que confieren un cromosoma Y también pueden causar insuficiencia ovárica primaria. Estos trastornos, que en general evidentes a los 35 años, aumentan el riesgo de cáncer de ovario de células germinales.

Tabla
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Causas comunes de insuficiencia ovárica primaria

Causa

Ejemplos

Defectos enzimáticos

Deficiencia de 17-alfa-hidroxilasa

Deficiencia de 17,20-liasa

Defectos genéticos

Atresia folicular ovárica acelerada (idiopática)

Ciertos defectos autosómicos

Premutación FMR1 (síndrome del X frágil)

Disgenesia gonadal secundaria a defectos genéticos (p. ej., síndrome de Turner [45,X o mosaico 45,X/46,XX o 45,X/47,XXX] o disgenesia gonadal mixta)

Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático

Reducción del número de células germinales

Trisomía X con o sin mosaicismo cromosómico

Trastornos mediados por inmunidad

Trastornos autoinmunitarios (más comúnmente, tiroiditis, hipoparatiroidismo, miastenia grave, vitiligo, anemia perniciosa y candidiasis mucocutánea)

Aplasia tímica congénita

Insuficiencia ovárica aislada

Otras causas

Insuficiencia suprarrenal secundaria

Agentes quimioterápicos (especialmente alquilantes)

Tabaquismo

Irradiación de las gónadas

Extirpación quirúrgica de las gónadas o los anexos

Infecciones virales (p. ej., paperas)

Signos y síntomas

En las mujeres con insuficiencia ovárica primaria oculta o bioquímica (ver clasificación, más abajo), el único signo puede ser la infertilidad inexplicada. Las mujeres con insuficiencia ovárica primaria o fallo ovárico prematuro evidentes normalmente tienen amenorrea o signos de sangrado irregular y a menudo signos de deficiencia de estrógenos (p. ej., osteoporosis, vaginitis atrófica, disminución de la libido). También pueden aparecer cambios en el estado de ánimo, incluso depresión.

Los ovarios son generalmente pequeños y apenas palpables, pero en ocasiones se agrandan, generalmente cuando la causa es un trastorno inmunológico. Las mujeres también pueden tener síntomas y signos de la enfermedad causal (p. ej., rasgos dismórficos debido al síndrome de Turner, discapacidad intelectual, rasgos dismórficos y autismo debido a síndrome de X frágil, raramente, hipotensión ortostática, hiperpigmentación, y la disminución de vello púbico y axilar, debido a insuficiencia suprarrenal).

A menos que las mujeres reciban tratamiento con estrógeno hasta alrededor de los 51 años (edad promedio de la menopausia), se incrementa el riesgo de osteoporosis, demencia, enfermedad de Parkinson, depresión y enfermedad coronaria.

Si la insuficiencia ovárica primaria es causada por un trastorno autoinmunitario, las mujeres corren el riesgo de insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) potencialmente peligrosa para la vida.

Diagnóstico

  • Control de niveles de hormona foliculoestimulante (FSH) y estradiol

  • Pruebas de función tiroidea, glucosa en ayunas, electrolitos y creatinina

  • A veces, estudios genéticos

La insuficiencia ovárica primaria se sospecha en las mujeres < 40 con infertilidad de causa desconocida, alteraciones menstruales, o síntomas de deficiencia de estrógenos.

Debe realizarse una prueba de embarazo, se evalúan los niveles séricos de FSH y estradiolsemanalmente durante 2 a 4 semanas; si los niveles de FSH son altos (> 20 mIU/mL, pero usualmente > 30 mIU/mL) y los de estradiol bajos (en general < 20 pg/mL), se confirma una insuficiencia ovárica. Entonces se realizan más estudios según la causa sospechada.

Debido a que la hormona antimülleriana se produce solo en pequeños folículos ováricos, los niveles en sangre de esta hormona se han utilizado para intentar diagnosticar la disminución de la reserva ovárica. Los niveles normales oscilan entre 1,5 y 4,0 ng/mL. Un nivel muy bajo sugiere disminución de la reserva ovárica. Los endocrinólogos reproductores usan los niveles de hormona antimülleriana para ayudar a predecir qué mujeres pueden responder peor a los medicamentos para la fertilidad y, en general, qué parejas tienen menos probabilidades de tener éxito con el tratamiento de fertilidad.

El asesoramiento genético y las pruebas para la premutación FMR1 se indica si las mujeres tienen una historia familiar de insuficiencia ovárica primaria o presentan discapacidad intelectual, temblor o ataxia. El cariotipo se determinarse si se confirma una insuficiencia o falla ovárica en una mujer < 35 años o si se sospecha una premutación FMR1.

Si el cariotipo es normal o si se sospecha una causa autoinmune, se llevan a cabo pruebas para la glándula suprarrenal en suero y anticuerpos anti-21 hidroxilasa (autoanticuerpos suprarrenales) .

Si se sospecha una causa autoinmunitaria, también se indica un análisis para detectar hipotiroidismo autoinmunitario, que incluye la medición de la hormona tiroideoestimulante (TSH), tiroxina (T4), y anticuerpos antitiroideos-peroxidasa y antitiroglobulina.

Si se sospecha insuficiencia suprarrenal, la medición del nivel de cortisol matutino o una prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) puede confirmar el diagnóstico.

Se deben hacer otras pruebas para la disfunción autoinmune; incluyen un hemograma completo con recuento diferencial, eritrosedimentación y medición de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide.

La densidad ósea se mide si las mujeres tienen síntomas o signos de deficiencia de estrógenos.

No está indicada la biopsia ovárica.

Clasificación

La falla ovárica primaria puede ser clasificada de acuerdo con los hallazgos clínicos y los niveles de FSH en suero:

  • Insuficiencia ovárica primaria oculta: Infertilidad inexplicada y un nivel de FSH sérica basal normal

  • Insuficiencia ovárica primaria bioquímica: Infertilidad inexplicada y un nivel de FSH sérica basal elevada

  • Insuficiencia ovárica primaria manifiesta: ciclos menstruales irregulares y un nivel de FSH sérica basal elevada

  • Falla prematura del ovario: menstruaciones irregulares u ocasionales durante años, posibilidad de embarazo y un nivel de FSH sérico basal elevado

  • Menopausia prematura: amenorrea, esterilidad permanente y agotamiento completo de los folículos primordiales

Tratamiento

  • Tratamiento con estrógenos/progestágeno

En las mujeres que no desean el embarazo se indica terapia cíclica con estrógeno/progestágenos (terapia hormonal combinada) hasta alrededor de los 51 años (edad promedio de la menopausia) a menos que estas hormonas estén contraindicadas; este tratamiento alivia los síntomas de la deficiencia de estrógeno y puede ayudar a mantener la densidad ósea y a prevenir la enfermedad coronaria, la enfermedad de Parkinson, los cambios del estado de ánimo (incluso depresión), la vaginitis atrófica y la demencia. Una vez que las mujeres alcanzan la edad promedio de la menopausia, la continuación de la terapia hormonal depende de las circunstancias individuales de la mujer (p. ej., gravedad de los síntomas, riesgo de fracturas).

En las mujeres que desean embarazarse, una opción es la fertilización in vitro con ovocitos de donante más estrógenos y progestágenos exógenos, que permiten que el endometrio pueda mantener el embrión transferido. La edad de la donante de ovocitos es más importante que la edad de la receptora. Esta técnica es bastante exitosa, pero aun sin ella, algunas mujeres con diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria se embarazan. Ningún tratamiento ha demostrado aumentar la tasa de ovulación o restaurar la fertilidad en mujeres con insuficiencia ovárica primaria.

Otras opciones para las mujeres que desean el embarazo incluyen la criopreservación de tejido ovárico, ovocitos o embriones y donación de embrión. Estas técnicas se pueden utilizar antes o durante la insuficiencia ovárica, especialmente en pacientes con cáncer. Los ovarios neonatales y adultos poseen un pequeño número de células madre ovogoniales que pueden proliferar de forma estable durante meses y producir ovocitos maduros in vitro; estas células se pueden utilizar para desarrollar tratamientos de infertilidad en el futuro.

Alrededor del 5 al 10% de las mujeres con insuficiencia ovárica primaria eventualmente quedan embarazadas en forma espontánea, sin tratamientos de fertilidad.

A menos que esté contraindicado, se recomienda la terapia hormonal o los anticonceptivos orales en lugar de otros tratamientos específicos de los huesos (p. ej., bisfosfonatos) para prevenir la pérdida ósea en mujeres con insuficiencia ovárica prematura; estos tratamientos se administran hasta que las mujeres alcanzan la edad promedio de la menopausia (alrededor de los 51 años), cuando se puede volver a evaluar el tratamiento.

Para ayudar a prevenir la osteoporosis, mujeres con insuficiencia ovárica primaria deben consumir una cantidad adecuada de calcio y vitamina D (con la dieta y/o como suplementos).

Las mujeres con un cromosoma Y requieren laparotomía o laparoscopia y ooforectomía bilateral debido a que existe un riesgo aumentado de cáncer ovárico de células germinales.

Conceptos clave

  • Se sospecha insuficiencia ovárica primaria en mujeres con anomalías menstruales inexplicables, infertilidad o síntomas de deficiencia de estrógenos.

  • Confirmar el diagnóstico midiendo FSH (que es alta, por lo general > 30 mUI/mL) y estradiol (que es bajo, por lo general < 20 pg/mL).

  • Se debe medir el nivel de hormona antimülleriana para ayudar a predecir qué mujeres pueden responder mal a los tratamientos para la esterilidad.

  • Si se identifica una causa autoinmune, se deben buscar otros trastornos autoinmunes.

  • A menos que esté contraindicado, prescribir una terapia cíclica de estrógeno/progestágeno que deben tomarse hasta cerca de los 51 años (la edad promedio de la menopausia) para mantener la densidad ósea y aliviar los síntomas y las complicaciones de la deficiencia de estrógenos.

Más información

  • Committee on Gynecologic Practice: Committee Opinion No. 698: Hormone therapy in primary ovarian insufficiency. Obstet Gynecol 129 (5):e134–e141, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002044.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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