Manual Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Coronavirus y síndromes respiratorios agudos (COVID-19, MERS y SARS)

Por

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificación del contenido feb. 2021
Información: para pacientes
Recursos de temas

Los coronavirus son virus RNA con envoltura que causan enfermedades respiratorias de diversa gravedad, desde el resfriado común hasta la neumonía mortal.

Numerosos coronavirus, descubiertos en aves de corral domésticas en la década de los años 1930, causan enfermedades respiratorias, gastrointestinales, hepáticas y neurológicas en animales. Únicamente se conocen 7 coronavirus causantes de enfermedad en los seres humanos.

La mayoría de las veces, 4 de los 7 coronavirus causan síntomas de resfriado común. Los coronavirus 229E, OC43, NL63 y HKU1 causan alrededor del 15 al 30% de los casos de resfriado común. Con muy poca frecuencia se pueden producir infecciones graves de las vías respiratorias inferiores, incluidas la bronquiolitis y la neumonía, sobre todo en lactantes, personas mayores y personas inmunocomprometidas.

Tres de los 7 coronavirus causan infecciones respiratorias en los seres humanos mucho más graves e incluso a veces mortales que los demás coronavirus y han causado brotes importantes de neumonía mortal en el siglo XXI:

  • SARS-CoV-2 es un nuevo coronavirus identificado como la causa de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) que comenzó en Wuhan, China, a fines de 2019 y se ha diseminado por todo el mundo.

  • El MERS-CoV se identificó en 2012 como la causa del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS).

  • El SARS-CoV fue identificado en 2002 como la causa de un brote de síndrome respiratorio agudo grave (SARS) que comenzó en China hacia finales de 2002.

Estos coronavirus que causan infecciones respiratorias graves son patógenos zoonóticos, que comienzan en animales infectados y se transmiten de los animales a las personas. El SARS-CoV-2 presenta una transmisión significativa de persona a persona.

COVID-19

COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2.

Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China, y desde entonces la infección se ha extendido ampliamente en todo el mundo. Para obtener información actualizada sobre el número de casos y muertes, véase Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Novel Coronavirus y World Health Organization's Novel Coronavirus (COVID-2019) situation reports (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: nuevo coronavirus 2019 e Informes de situación de la Organización Mundial de la Salud sobre el nuevo coronavirus).

Transmisión de COVID-19

Los primeros casos de COVID-19 se relacionaron con un mercado de animales vivos en Wuhan, China, lo que sugiere que el virus se transmitió inicialmente de los animales a los seres humanos. El virus se transmite mediante el contacto estrecho entre personas, principalmente a través de las gotitas respiratorias que se producen cuando una persona infectada tose, estornuda, canta, practica ejercicio o habla. Las gotitas respiratorias de gran tamaño se diseminan hasta una distancia máxima de 6 pies (1,8 metros) de una persona contagiosa, pero el SARS-CoV-2 a veces puede diseminarse hasta una distancia de más de 20 pies (6 metros) a través de pequeños aerosoles de partículas respiratorias que pueden permanecer en el aire durante varias horas e infectar a personas separadas por distancias previamente consideradas seguras. La transmisión del virus también podría ocurrir a través del contacto con una superficie contaminada por gotitas respiratorias. Se sabe que los pacientes asintomáticos y los presintomáticos, así como los sintomáticos, pueden transmitir el virus, lo que dificulta el control de un brote.

Una persona es más contagiosa durante los días previos y posteriores a la aparición de los síntomas, momento en el cual la carga viral en las secreciones respiratorias es mayor. El virus SARS-CoV-2 se transmite fácilmente entre las personas. En general, cuanto más estrecha y prolongada es la interacción con una persona infectada, mayor es el riesgo de transmisión del virus.

Los eventos o las situaciones de supertransmisión desempeñaron un papel extraordinario a la hora de impulsar el brote de SARS de 2003 y también pueden desempeñar un papel principal en el brote actual de COVID-19. Las situaciones de supertransmisión son aquellas en las que un pequeño número de casos contribuye en gran proporción a la transmisión de la enfermedad. Esto último se debe probablemente a una combinación de factores biológicos, ambientales y de comportamiento.

Las situaciones con alto riesgo de transmisión incluyen centros de congregación de personas (p. ej. residencias geriátricas, centros de atención a largo plazo, prisiones, barcos) así como ambientes abarrotados y poco ventilados, como servicios religiosos realizados en lugares cerrados, gimnasios, bares, clubes nocturnos, restaurantes sin terraza e instalaciones de envasado de carne. Estas situaciones implican una alta densidad de población y, a menudo, dificultades para mantener las precauciones de seguridad. Los residentes de las residencias geriátricas también están en alto riesgo de enfermedad grave debido a la edad y los trastornos médicos subyacentes.

Cuarentena y aislamiento

Se están aplicando medidas de cuarentena y aislamiento en un intento por limitar la propagación local, regional y global de este brote. Véase también el debate de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) sobre Contact Tracing for COVID-19 (Rastreo de contactos para la COVID-19), que incluye recomendaciones de cuarentena y aislamiento.

Un contacto cercano es una persona que

  • Permaneció a menos de 6 pies (1,8 metros) de distancia de una persona infectada durante un total de 15 minutos o más contabilizados durante un período total de 24 horas contado a partir de las 48 horas previas al inicio de los síntomas o previas a la obtención de un resultado positivo en una prueba de detección (si la persona es asintomática)

Otras situaciones que podrían tenerse en cuenta al considerar si una persona es un contacto cercano incluyen el hecho de haber tenido contacto físico directo con la persona enferma (p. ej. si la abrazó o la besó o si compartió utensilios para comer o beber) o si la persona infectada era propensa a generar una cantidad importante de aerosoles respiratorios significativos (p. ej. si estuvo estornudando, tosiendo, cantando o gritando). Los CDC recomiendan no tener en cuenta si la persona de contacto estaba usando mascarilla.

La cuarentena está destinada a separar y restringir el movimiento de los contactos cercanos que estuvieron expuestos a una persona contagiosa para ver si se enferman. La duración recomendada se basa en el período de incubación del patógeno, que es hasta de 14 días para el virus SARS-CoV-2. (Véase también CDC: When to Quarantine [CDC: cuándo establecer una cuarentena].) Las siguientes personas deben permanecer en cuarentena durante 14 días después de su última exposición:

  • Contactos cercanos asintomáticos con resultado negativo de la prueba de detección

  • Contactos cercanos asintomáticos que no han sido sometidos a una prueba de detección (excepto las personas que han sufrido COVID-19 en los últimos 3 meses)

Las personas que han sido vacunadas por completo contra la enfermedad en los últimos 3 meses y no muestran síntomas no necesitan ponerse en cuarentena después de un contacto cercano.

El aislamiento está destinado a separar a las personas que son contagiosas de las que son susceptibles a contraer la enfermedad. La duración recomendada se basa en los síntomas del paciente, así como en los datos sobre el curso temporal de la recuperación del virus SARS-CoV-2 vivo de la secreción respiratoria superior. (Véase también CDC: Duration of Isolation and Precautions for Adults with COVID-19.) Deben aislarse las personas siguientes:

  • Personas con síntomas de COVID-19 que no han sido sometidas a pruebas de detección

  • Cualquier persona con resultado positivo para la prueba de detección del SARS-CoV-2 (ya sea sintomática o asintomática)

El aislamiento y las precauciones para los pacientes que presentaron síntomas entre leves y moderados pueden suspenderse en la mayoría de los casos 10 días después del inicio de los síntomas, siempre que los pacientes hayan permanecido afebriles durante ≥ 24 horas sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y los demás síntomas hayan mejorado significativamente. Los pacientes asintomáticos pueden interrumpir el aislamiento 10 días después de la fecha de su primera prueba diagnóstica positiva contra SARS-CoV-2.

El cumplimiento estricto de estas medidas ha dado resultados satisfactorios en el control de la propagación de la infección en áreas seleccionadas.

Signos y síntomas

Las personas con COVID-19 pueden tener pocos síntomas o ninguno, aunque algunas enferman gravemente y mueren. Los síntomas pueden incluir

  • Fiebre

  • Tos

  • Falta de aliento o dificultad respiratoria (disnea)

  • Escalofríos o temblores repetidos con escalofríos

  • Cansancio

  • Dolor muscular

  • Cefalea

  • Odinofagia

  • Nueva pérdida del olfato o del gusto

  • Congestión o secreción nasal

  • Náuseas o vómitos

  • Diarrea

El período de incubación (es decir, desde la exposición hasta el inicio de los síntomas) va de 2 a 14 días, con un promedio de 4 a 5 días. La mayoría de las personas infectadas (probablemente el 80%) no presentarán síntomas o bien sufrirán enfermedad leve. El riesgo de enfermedad grave y muerte en los casos de COVID-19 aumenta con la edad, en las personas fumadoras y en las personas con otros trastornos médicos graves, como cáncer, enfermedad cardíaca, pulmonar, renal o hepática, diabetes, enfermedades inmunocomprometidas, anemia de células falciformes (anemia drepanocítica) u obesidad grave (1, 2). La enfermedad grave se caracteriza por disnea, hipoxia y compromiso pulmonar extenso en las imágenes. Este cuadro puede derivar en insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica, choque, fallo multiorgánico y muerte.

Entre las complicaciones graves se cuentan, además de la enfermedad respiratoria que puede derivar en síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la muerte, las siguientes:

Se ha observado un síndrome inflamatorio postinfeccioso muy poco frecuente denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C, por sus siglas en inglés) como una complicación muy poco frecuente de la infección por SARS-CoV-2. Tiene características similares a la enfermedad de Kawasaki o al síndrome de choque tóxico. Los niños con MIS-C suelen presentar fiebre, taquicardia y síntomas gastrointestinales con signos de inflamación sistémica. Los casos que cumplen los criterios siguientes deben comunicarse a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) como sospecha de MIS-C: personas < 21 años con fiebre > 24 horas, pruebas de laboratorio de inflamación, signos de ≥ 2 órganos involucrados y asociación de pruebas de laboratorio o estudio epidemiológico con infección por SARS-CoV-2 (3). También se ha informado de un síndrome inflamatorio multisistémico similar en adultos jóvenes y de mediana edad (MIS-A) (4).

Resolución de los síntomas

En la mayoría de los pacientes, los síntomas se resuelven en una semana aproximadamente. Sin embargo, algunos pacientes se deterioran clínicamente al cabo de una semana, evolucionando a enfermedad grave que incluye SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda). Incluso los pacientes con enfermedad leve (alrededor de un tercio en un determinado estudio) pueden presentar síntomas persistentes, como disnea, tos y malestar general, que pueden durar semanas o incluso meses. La enfermedad más prolongada parece ser más común en los pacientes con enfermedad grave. Las pruebas de PCR viral en pacientes pueden permanecer positivas durante al menos 3 meses, con independencia de los síntomas. Sin embargo, incluso los pacientes con síntomas persistentes por lo general no se consideran infecciosos, ya que rara vez e incluso en ningún caso es posible cultivar el virus en las vías respiratorias superiores de los pacientes una vez transcurridos 10 días de la enfermedad.

Aunque en general se cree que la infección por coronavirus confiere cierto grado de inmunidad a la reinfección, la duración y la eficacia de la inmunidad después de sufrir COVID-19 siguen siendo desconocidas. Los investigadores han demostrado la presencia de anticuerpos neutralizantes en la mayoría de los pacientes después de la infección por SARS-CoV-2. Estos títulos de anticuerpos parecen disminuir con el tiempo; la importancia clínica de esto último es incierta. Sin embargo, recientemente se ha informado sobre un número muy pequeño de casos en los que se identificó una cepa genéticamente diferente de SARS-CoV-2 en pacientes recuperados que manifestaron síntomas recurrentes de COVID-19 (o algunos que eran asintomáticos). El hecho de que se haya detectado una cepa genéticamente diferente sugiere de forma inequívoca que estos pocos casos representan reinfección y no reactivación de la enfermedad. Esto último es más probable que ocurra > 3 meses después de la infección inicial, pero puede considerarse si los síntomas recurren apenas 45 días después de la infección inicial (véase CDC: Investigative Criteria for Suspected SARS-CoV-2 Reinfection [CDC: criterios de investigación para la sospecha de reinfección por SARS-CoV-2]).

Referencias de los signos y los síntomas

Diagnóstico

  • Reacción en cadena de la polimerasa con transcripción reversa en tiempo real (RT-PCR) de las secreciones respiratorias inferiores y del suero

Las pruebas diagnósticas para el COVID-19 están cada vez más disponibles a través de laboratorios comerciales y hospitalarios además de los laboratorios de salud pública. La detección del antígeno en el punto de atención y los ensayos basados en PCR también están disponibles comercialmente. Estos ensayos suelen ser menos sensibles que los ensayos convencionales de RT-PCR y pueden no estar aprobados para su uso en individuos asintomáticos o después de 5 a 7 días de síntomas.

Para las pruebas diagnósticas iniciales de la COVID-19, los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) recomiendan la recolección y análisis de un solo hisopo nasofaríngeo de las vías respiratorias superiores. Las muestras siguientes son aceptables:

  • Una muestra nasofaríngea recogida por un profesional de la salud (muestra preferible, si está disponible)

  • Una muestra orofaríngea (de la garganta) recogida por un profesional de la salud

  • Hisopado nasal hasta la parte media del cornete recogido por un profesional de la salud o mediante una recogida propia supervisada in situ (utilizando un hisopo cónico flocado)

  • Una muestra de las fosas nasales anteriores recogida por un profesional de la salud o por recogida propia en el lugar de atención o en el hogar (utilizando un hisopo de poliéster)

  • Una muestra de lavado/aspirado nasofaríngeo o de lavado/aspirado nasal recogida por un profesional de la salud

  • Una muestra de saliva recogida mediante auto-recogida supervisada

Consultar el cumplimiento con las instrucciones de recogida de muestras del laboratorio, dado que no todos los programas de pruebas y laboratorios pueden ser capaces de analizar todos los tipos de muestras. Para las muestras nasofaríngeas y orofaríngeas, utilizar solo hisopos de fibra sintética con varillas de plástico o de alambre. No utilizar hisopos de alginato de calcio o hisopos con varillas de madera, ya que pueden contener sustancias que inactivan algunos virus e inhiben las pruebas de PCR. Los hisopos deben colocarse inmediatamente en un tubo de transporte estéril que contenga de 2 a 3 mL de medio de transporte viral, medio de transporte de Amies o solución salina estéril, a menos que se utilice una prueba diseñada para analizar la muestra directamente, como una prueba en el punto de atención. Mantener un control adecuado de la infección al recoger muestras.

Si está disponible, los CDC también recomiendan analizar muestras de las vías respiratorias inferiores. Para los pacientes para los que está clínicamente indicado (p. ej., aquellos que reciben ventilación mecánica invasiva), se debe obtener una muestra de aspirado del tracto respiratorio inferior o lavado broncoalveolar y analizarse así como una muestra del tracto respiratorio inferior. La recolección de esputo debe hacerse solo para aquellos pacientes con tos productiva. No se recomienda la inducción de esputo. (Véase CDC: Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease 2019.) Por razones de bioseguridad, los CDC recomiendan que las instituciones locales no intenten aislar el virus en el cultivo celular ni realizar la caracterización inicial de los agentes virales en pacientes con sospecha de infección COVID-19.

Las pruebas de diagnóstico del SARS-CoV-2 están cada vez más disponibles en los EE. UU., y las restricciones previas en la selección de pacientes para las pruebas se están relajando. Las pruebas del SARS-CoV-2 se recomiendan para diagnosticar la infección aguda tanto de individuos sintomáticos como asintomáticos y para guiar la localización de contactos, las opciones de tratamiento y los requerimientos de aislamiento. Los médicos deben juzgar si los síntomas y signos de un paciente son compatibles con COVID-19 y si las pruebas pueden afectar la atención del paciente o las medidas de salud pública. La epidemiología local de COVID-19, el curso de la enfermedad y los factores epidemiológicos del paciente, así como el contacto cercano con un caso confirmado de COVID-19 dentro de los 14 días del inicio de los síntomas, pueden ser un motivo para tomar la decisión de realizar la prueba. Si es epidemiológicamente apropiado, también se alienta a los médicos a investigar otras causas de enfermedad respiratoria similar (p. ej., gripe). Los pacientes asintomáticos también pueden ser candidatos para las pruebas basadas en las directrices locales de salud pública. (Véase CDC: Overview of Testing for SARS-CoV-2.)

Deben informarse a los departamentos de salud locales y estatales de los resultados positivos de las pruebas, los pacientes afectados requieren aislamiento estricto en el hogar o en un centro de salud.

NOTA: Las pruebas serológicas, o de anticuerpos, no deben utilizarse para diagnosticar la enfermedad aguda por COVID-19, porque en la mayoría de los casos los anticuerpos se pueden detectar únicamente cuando han transcurrido entre 1 y 3 semanas desde del inicio de los síntomas. Las pruebas de anticuerpos ayudan a determinar si la persona objeto de evaluación estuvo previamente infectada y son importantes para la vigilancia y los estudios epidemiológicos.

Los hallazgos rutinarios de laboratorio en los casos con enfermedad más grave incluyen linfopenia, así como hallazgos menos específicos de concentraciones elevadas de aminotransaminasa (ALT, AST), concentraciones elevadas de lactato deshidrogenasa (LDH), dímero D, ferritina y marcadores inflamatorios elevados, como la proteína c-reactiva.

Los hallazgos en las imágenes de tórax pueden ser normales en la enfermedad leve y aumentar con la gravedad creciente de la enfermedad. Los hallazgos característicos son compatibles con neumonía viral e incluyen opacidades en vidrio esmerilado y consolidación en radiografía de tórax o TC de tórax. Las imágenes de tórax no se recomiendan como herramienta de detección sistemática para la COVID-19.

Tratamiento

  • Sintomático

  • En ocasiones, remdesivir para enfermedad grave

  • En ocasiones, dexametasona para enfermedad grave

El tratamiento de la COVID-19 depende de la gravedad de la enfermedad. Las CDC definitions of severity (definiciones de gravedad según los CDC) son las siguientes:

  • Enfermedad leve: pacientes que presentan cualquier signo o síntoma de COVID-19 (p. ej. fiebre, tos, dolor de garganta, malestar general, cefalea, dolor muscular) pero sin dificultad respiratoria, o disnea, o imágenes torácicas anormales

  • Enfermedad moderada: pacientes que presentan pruebas de enfermedad de las vías respiratorias inferiores obtenidas mediante valoración clínica o imágenes y una saturación de oxígeno (SpO2) ≥ 94% en el aire ambiente al nivel del mar

  • Enfermedad grave: pacientes que presentan frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, SpO2 < 94% en el aire ambiente al nivel del mar (o, para los pacientes con hipoxemia crónica, una disminución > 3% desde el valor basal), relación entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2 / FiO2) < 300 mmHg o infiltrados pulmonares > 50%

  • Enfermedad crítica: pacientes con insuficiencia respiratoria, choque séptico y/o disfunción multiorgánica

El tratamiento de la COVID-19 es principalmente sintomático. En la actualidad se han registrado multitud de ensayos clínicos de tratamiento, si bien los datos sobre terapias eficaces siguen siendo escasos. El agente antiviral remdesivir es el único tratamiento aprobado por la Agencia Federal para Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) para la COVID-19. Está aprobado para su uso en pacientes ≥ 12 años y ≥ 40 kg que requieren hospitalización por COVID-19. También está disponible a través de una autorización de uso de emergencia de la FDA para pacientes pediátricos hospitalizados ≥ 3,5 kg y cuya aprobación de uso no esté contemplada de otro modo, con independencia de la edad. Las directrices nacionales actuales advierten contra el uso de agentes terapéuticos fuera de los ensayos clínicos con la excepción de remdesivir y dexametasona (véase National Institutes of Health (NIH) COVID-19 Treatment Guidelines e Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 [Directrices de tratamiento para la COVID-19 de los Institutos Nacionales de la Salud y Directrices de tratamiento y supervisión de los pacientes con COVID-19 de la Sociedad Estadounidense para las Enfermedades Infecciosas). En cada paciente se deben sopesar los beneficios frente a los posibles riesgos para cada agente terapéutico.

Las NIH treatment guidelines (directrices de tratamiento de los NIH, Institutos Nacionales de la Salud por sus siglas en inglés) recomiendan el uso de dexametasona (en una dosis de 6 mg una vez al día durante un máximo de 10 días o hasta que se produzca el alta hospitalaria, lo que ocurra primero) en pacientes con COVID-19 sometidos a ventilación mecánica o que requieren oxígeno suplementario; sin embargo, la dexametasona está contraindicada en pacientes que no requieren oxígeno suplementario. Si no se dispone de dexametasona, pueden usarse otros glucocorticoides (p. ej. prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona).

Los NIH recommends (Institutos Nacionales de la Salud, por sus siglas en inglés) recomiendan el uso de remdesivir durante 5 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero, en pacientes hospitalizados con COVID-19 que requieren oxígeno suplementario pero no requieren suministro de oxígeno a través de un dispositivo de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC).

Se han utilizado numerosas terapias inmunitarias y algunas se están evaluando en ensayos clínicos. La FDA ha emitido una autorización de uso de emergencia (EUA) para 2 terapias de anticuerpos monoclonales (bamlanivimab y casirivimab más imdevimab) para el tratamiento de COVID-19 leve a moderada en adultos y pacientes pediátricos (≥ 12 años y con un peso ≥ 40 kilogramos [alrededor de 88 libras]) con COVID-19 y que están en alto riesgo de progresar a enfermedad grave (incluye aquellos que son ≥ 65 años o que tienen ciertas condiciones médicas crónicas). No hay datos suficientes de ensayos clínicos que recomienden a favor o en contra estos tratamientos, por lo que no deben considerarse estándar de atención.

Un ensayo reciente controlado con placebo de plasma de convalecencia de alto título en pacientes mayores con síntomas leves durante menos de 72 horas mostró una reducción significativa en el desarrollo de enfermedad respiratoria grave (1). Las NIH treatment guidelines (directrices de tratamiento de los Institutos Nacionales de la Salud, NIH por sus siglas en inglés) contraindican el uso de inmunoglobulina inespecífica (IVIG) y las treatment guidelines (directrices de tratamiento) contraindican el uso de terapia con células madre mesenquimatosas. Se han utilizado terapias inmunomoduladoras adicionales que incluyen interferones, inhibidores de la quinasa e inhibidores de la interleucina, pero no se dispone de datos suficientes para recomendar su uso habitual fuera de los ensayos clínicos. Otros fármacos utilizados son la azitromicina y los antirretrovirales. Los datos disponibles son también insuficientes para respaldar el uso de estos agentes fuera de los ensayos clínicos. Múltiples ensayos clínicos realizados con el retroviral para el VIH lopinavir/ritonavir y los fármacos antipalúdicos cloroquina e hidroxicloroquina han demostrado que dichos fármacos no son beneficiosos. Tampoco hay ensayos clínicos aleatorizados que documenten la utilidad del fármaco antiparasitario ivermectina para la prevención o el tratamiento de la COVID-19.

Las toxicidades asociadas a la cloroquina y a la hidroxicloroquina han conducido a los NIH (Institutos Nacionales de la Salud, por sus siglas en inglés) a no recomendar su uso para el tratamiento de la COVID-19 en pacientes hospitalizados. En pacientes no hospitalizados, las directrices de los NIH (Institutos nacionales de la Salud) contraindican el uso de cloroquina o hidroxicloroquina para el tratamiento de la COVID-19 fuera de un ensayo clínico.

El tratamiento sintomático puede incluir cuidados críticos con ventilación mecánica y apoyo con vasopresores. Se recomiendan los primeros objetivos de las discusiones sobre la atención. El empleo de la oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC) puede considerarse para pacientes con insuficiencia respiratoria grave. La puntuación obtenida en la predicción de la supervivencia con oxigenación por membrana extracorpórea respiratoria (RESP, por sus siglas en inglés) se desarrolló sobre la base de un estudio realizado con 2355 pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda grave tratados con Oxigenación con Membrana ExtraCorpórea respiratoria (OMEC) entre 2000 y 2012 (1) y predice la supervivencia en adultos que reciben OMEC por insuficiencia respiratoria, pudiendo ayudar en la selección de pacientes con COVID-19 para el tratamiento con OMEC; aun así, no sustituye a la evaluación y el juicio clínicos. Un estudio sobre el uso de la OMEC en 1035 pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda debida a COVID-19 determinó que la tasa de mortalidad fue inferior al 40%, que es comparable a los resultados correspondientes a pacientes sin COVID-19 y con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda (2).

Las complicaciones de la enfermedad por COVID-19 también deben tratarse a medida que surgen. Los pacientes hospitalizados con COVID-19 pueden correr un riesgo mayor de eventos tromboembólicos. La profilaxis farmacológica debe administrarse según las pautas hospitalarias y debe mantenerse una alta sospecha clínica de eventos tromboembólicos. Se debe iniciar anticoagulación terapéutica si hay una sospecha elevada de tromboembolia y no se pueden obtener imágenes de confirmación.

El tratamiento con fármacos como el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o la terapia con bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA) debe continuarse, si es necesario, para condiciones médicas concomitantes pero no se debe instaurar como tratamiento para la COVID-19. No existen pruebas científicas de que el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) esté relacionado con peores resultados, y se puede usar acetaminofeno (paracetamol) o AINE durante el tratamiento de la COVID-19.

El control respiratorio del paciente con COVID-19 no intubado e intubado debe tener en cuenta la tendencia a la hipoxia. Las medidas adyuvantes no farmacológicas como el reposicionamiento frecuente y la deambulación pueden ser útiles. Las decisiones terapéuticas deben tomarse con objeto de controlar mejor al paciente, pero también se debe tener en cuenta el riesgo de exposición de los profesionales de la salud y el uso óptimo de los recursos. La intubación es un momento especial de riesgo de exposición del profesional sanitario a aerosoles infecciosos y debe realizarse con extremo cuidado.

Referencias del tratamiento

  • Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, et al: Early high-titer plasma therapy to prevent severe COVID-19 in older adults. N Engl J Med, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033700. Epub ahead of print. PMID: 33406353.

  • Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J, et al: Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score (Puntuación de la Predicción de la Supervivencia con oxigenación por membrana Extracorpórea respiratoria [RESP, por sus siglas en inglés]).Am J Respir Crit Care Med 189 (11): 1374-1382, 2014. doi:10.1164/rccm.201311-2023OC

  • Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al: Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet, 2020. [Epub ahead of print] doi: 10.1016/S0140-6736(20)32008-0

Prevención

  • Precauciones de exposición

  • Vacunación

Para ayudar a prevenir la transmisión del SARS-CoV-2 a partir de los casos sospechosos, los profesionales de la salud deben utilizar precauciones convencionales con protección ocular para los contagios por contacto, por el aire y por gotitas. Las precauciones para evitar el contagio por el aire son particularmente relevantes cuando los pacientes están sometidos a procedimientos generadores de aerosoles. Los pacientes con síntomas respiratorios deben ser identificados y se les debe colocar una mascarilla de inmediato al ingresar en cualquier centro de salud. Deben considerarse estrategias para controlar y conservar los suministros de equipos de protección personal (EPP); las herramientas están disponibles a través de los CDC. (Véase CDC: Infection Control Guidance for Healthcare Professionals about Coronavirus.)

La mejor manera de prevenir la enfermedad es evitar la exposición al virus. Los siguientes pasos están recommended by the CDC: (recomendados por los CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, por sus siglas en inglés):

  • Mantener una buena distancia social (unos 6 pies [1,8 metros])

  • Usar una mascarilla que cubra tanto la boca como la nariz cuando se esté cerca de otras personas

  • Lavarse las manos a menudo con agua y jabón; usar desinfectante para las manos con ≥ 60% de alcohol si no se dispone de agua y jabón

  • Limpiar y desinfectar de forma sistemática las superficies que se tocan con frecuencia

Las áreas de transmisión sostenida variarán a medida que avance el brote. Para las áreas afectadas dentro de Estados Unidos, los médicos deben consultar a los departamentos de salud estatales o locales. Se han informado de la aparición de casos en todos los estados. Los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, por sus siglas en inglés) advierten de que los viajes aumentan la probabilidad de contraer y transmitir la COVID-19 y recomiendan evitar los cruceros a causa de la pandemia mundial; para obtener información actualizada, véase CDC: Coronavirus Disease 2019 Information for Travel. (CDC: información sobre viajes durante la enfermedad por coronavirus 2019)

Vacunación

El 11 de diciembre de 2020, la Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) emitió una autorización de uso de emergencia (EUA por sus siglas en inglés) de la vacuna de Pfizer-BioNTech contra la COVID-19 para la prevención de la COVID-19 para uso en personas a partir de 16 años de edad. Otros países también han aprobado el uso de emergencia de esta vacuna. El 18 de diciembre de 2020, una vacuna candidata producida por Moderna también recibió una autorización de uso de emergencia (EUA por sus siglas en inglés) en Estados Unidos para su uso en personas a partir de 18 años de edad. China y Rusia han aprobado otras vacunas antes de completar sus ensayos clínicos.

Las vacunas que han recibido la autorización de uso de emergencia (EUA) por parte de la FDA o que pueden estar bajo consideración para recibirla en un futuro próximo tienen como diana la proteína en forma de espiga que es característica del virus y que resulta crucial para el ataque del virus a las células huésped usando varios métodos. Las vacunas producidas por Pfizer-BioNTech y Moderna no contienen antígeno viral, sino que liberan un pequeño fragmento sintético de mARN que codifica el antígeno diana deseado (la proteína espiga). Después de ser captado por las células del sistema inmunitario, el mARN de la vacuna se degrada tras indicar a la célula que produzca el antígeno viral. El antígeno es liberado y desencadena la respuesta inmunitaria deseada para prevenir la infección grave en la exposición posterior al virus real. Las otras vacunas contra la COIVD-19 que se encuentran en estadios avanzados de ensayos clínicos utilizan plataformas más tradicionales para la administración de antígenos, como vectores adenovirales o proteínas sintéticas.

La vacuna contra la COVID-19 producida por Pfizer-BioNTech se administra en una serie de 2 inyecciones intramusculares, separadas por 3 semanas. (Véase también FDA: Fact Sheet for Healthcare Providers [Pfizer-BioNTech] [Hoja informativa de la FDA para proveedores sanitarios].) No debe administrarse dentro de los 14 días posteriores a la administración de otra vacuna. La vacuna producida por Moderna también requiere 2 inyecciones, pero administradas con 4 semanas de diferencia (véase también FDA: Fact sheet for Healthcare Providers [Moderna] [Hoja informativa de la FDA para proveedores sanitarios]). Los productos de la vacuna contra la COVID-19 no son intercambiables (es decir, las personas que reciben como dosis inicial la vacuna producida por Pfizer-BioNTech también deben recibirla en la segunda dosis).

La vacuna está contraindicada en personas con antecedentes conocidos de reacción alérgica grave (p. ej. anafilaxia) a dosis previa de la vacuna o de cualquier componente de la vacuna (incluso polietilenglicol [PEG]).

Las advertencias de la FDA sobre la vacuna son las siguientes:

  • El tratamiento médico adecuado utilizado para controlar las reacciones alérgicas inmediatas debe estar disponible de inmediato en el lugar de la vacunación.

  • Las personas inmunocomprometidas, incluidas las que reciben terapia inmunodepresora, pueden presentar una respuesta disminuida a la vacuna.

  • Es posible que la vacuna no proteja a todos sus receptores.

Los efectos adversos de la vacuna producida por Pfizer-BioNTech contra la COVID-19 consisten en

  • Dolor, hinchazón y enrojecimiento en el lugar de la inyección

  • Cansancio

  • Cefalea

  • Dolor muscular

  • Escalofríos

  • Dolor articular

  • Fiebre

  • Náuseas

  • Malestar general

  • Linfadenopatía

Los efectos adversos suelen durar varios días. El número de personas que presentan efectos adversos después de recibir la segunda dosis es superior al número de personas que los presentan tras recibir la primera. Los ensayos clínicos no revelaron problemas de seguridad graves. Existe una posibilidad remota de una reacción alérgica grave que generalmente ocurre al cabo de unos minutos a 1 hora después de recibir una dosis de la vacuna. Las personas con antecedentes de reacción grave (anafiláctica) a una vacuna o a un medicamento inyectable deben recibir asesoramiento sobre este riesgo potencial y deben vacunarse en un entorno supervisado capaz de responder a una reacción anafiláctica.

La vacuna producida por Pfizer-BioNTech presenta una eficacia del 95% en la prevención de la enfermedad por COVID-19 después de la administración de 2 dosis en adultos sanos (1). La eficacia de la vacuna se basa en un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo con más de 43.000 participantes en el que se observaron 8 casos de COVID-19 en receptores de la vacuna y 162 casos en receptores con placebo. Los estudios iniciales de la vacuna producida por Moderna en más de 30.000 participantes mostraron una eficacia similar del 94,1%. Actualmente se desconoce la duración de la protección de cualquiera de las vacunas. Además, el número de datos sobre el impacto que tendrá la vacunación sobre la transmisión del SARS-CoV-2 es limitado. Por lo tanto, se recomienda que las personas vacunadas sigan cumpliendo con las pautas generales de prevención de infecciones, como el uso de mascarillas, el distanciamiento social y el lavado frecuente de las manos.

Referencia de la vacunación

  • 1. Lurie N, Saville M, Hatchett R, et al: Developing COVID-19 vaccines at pandemic speed. N Engl J Med 382(21):1969-1973, 2020. doi: 10.1056/NEJMp2005630. Epub 2020 Mar 30. PMID: 32227757.

Más información

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que EL MANUAL no es responsable del contenido de estos recursos.

Síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS)

El síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS por sus siglas en inglés) es una enfermedad respiratoria aguda grave causada por el coronavirus MERS (MERS-CoV).

La infección por MERS-CoV fue informada por primera vez en septiembre de 2012 en Arabia Saudita, pero en forma retrospectiva se confirmó un brote en abril de 2012 en Jordania. A lo largo de 2019, en todo el mundo, se notificaron cerca de 2500 casos de infección por MERS-CoV (con al menos 850 muertes relacionadas) procedentes de 27 países; todos los casos de MERS se han vinculado a través de viajes o residencia en países de la Península Arábiga y sus alrededores, con > 80% de afectación en Arabia Saudita. El mayor brote conocido de MERS fuera de la Península Arábiga se produjo en la República de Corea en 2015. El brote se asoció con un viajero que regresaba de la Península Arábiga. También se han confirmado casos en países de toda Europa, Asia, Norte de África, Oriente Medio y Estados Unidos, en pacientes que fueron trasladados allí para su atención o que enfermaron después de regresar de Oriente Medio.

Los estudios preliminares de seroprevalencia indican que la infección no es generalizada en Arabia Saudita.

La Organización Mundial de la Salud considera que el riesgo de contraer la infección por MERS-CoV es muy bajo para los peregrinos que viajan a Arabia Saudita para dirigirse a Umrah y Hajj. Para obtener información adicional sobre las peregrinaciones a Oriente Medio, véase World-travel advice on MERS-CoV for pilgrimages

La mediana de edad de los pacientes infectados por MERS-CoV es de 56 años, y la relación sexo masculino:femenino es de alrededor de 1,6:1. La infección tiende a ser más grave en pacientes de edad avanzada y con un cuadro preexistente como diabetes, cardiopatía crónica, o nefropatía crónica.

Transmisión del MERS-CoV

El MERS-CoV puede transmitirse de persona a persona por contacto directo, gotitas respiratorias (partículas > 5 micrómetros) o aerosoles (partículas < 5 micrómetros). Se ha establecido la transmisión de persona a persona a partir del desarrollo de la infección en individuos cuyo único riesgo fue el contacto estrecho con pacientes que tenían MERS.

Se cree que el reservorio del MERS-CoV son camellos dromedarios, pero se desconoce el mecanismo de transmisión de los camellos a los seres humanos. La mayoría de los casos notificados se referían a la transmisión directa de persona a persona en entornos de atención médica. Si se sospecha un MERS en un paciente, las medidas de control de infecciones deben iniciarse rápidamente para evitar la transmisión en entornos de atención médica.

Signos y síntomas

El período de incubación para el virus MERS-CoV es de alrededor de 5 días.

La mayoría de los casos informados ha implicado enfermedad respiratoria grave que requiere internación, con una tasa de mortalidad por caso de alrededor del 35%; sin embargo, al menos el 21% de los pacientes tenía síntomas leves o inexistentes. Son comunes la fiebre, los escalofríos, la mialgia y la tos. Los síntomas gastrointestinales (diarrea, vómitos, dolor abdominal) aparecen en casi un tercio de los pacientes. Las manifestaciones pueden ser lo bastante graves como para requerir tratamiento en una unidad de cuidados intensivos pero, recientemente, la proporción de estos casos ha disminuido marcadamente.

Diagnóstico

  • Reacción en cadena de la polimerasa con transcripción reversa en tiempo real (RT-PCR) de las secreciones respiratorias inferiores y del suero

Debe sospecharse MERS en pacientes que tienen una infección respiratoria baja febril aguda no explicada y que tienen alguna de las siguientes características dentro de los 14 días del inicio de los síntomas.

  • Viajan o residen en un área donde recientemente se ha informado de MERS o dónde podría haber ocurrido la transmisión

  • Contacto con un centro de atención médica donde se ha transmitido el MERS

  • Contacto cercano con un paciente enfermo con sospecha de MERS

El MERS también debe sospecharse en pacientes que han tenido contacto cercano con un paciente con sospecha de MERS y que tienen fiebre, en forma independiente de la presencia de síntomas respiratorios.

Las recomendaciones más recientes están disponibles en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (MERS: Interim Guidance for Healthcare Professionals [MERS: directrices transitorias para los profesionales de la salud]).

Las pruebas deben incluir RT-PCR en tiempo real de las secreciones respiratorias superiores e inferiores, idealmente tomadas de diferentes sitios y en diferentes momentos. Deben obtenerse muestras de suero del paciente y de todos sus contactos cercanos, incluso los asintomáticos, y de los trabajadores de la salud (para identificar MERS leves o asintomáticas). El suero se obtiene inmediatamente después de la sospecha de MERS, o después de que los contactos se han expuesto (suero agudo) y 3 o 4 semanas después (suero de convalescencia). Las pruebas se realizan en departamentos de salud estatales o en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

En todos los pacientes se observan anomalías en las imágenes de tórax, que pueden ser sutiles o extensas, unilaterales o bilaterales. En algunos pacientes, los niveles de LDH y AST son elevados, y las concentraciones de plaquetas y linfocitos son bajas. Pocos pacientes sufren una lesión renal aguda. Pueden desarrollarse coagulación intravascular diseminada y hemólisis.

Tratamiento

  • Soporte

El tratamiento del MERS es sintomático. Para ayudar a prevenir la propagación a partir de los casos sospechosos, los profesionales de la salud deben utilizar precauciones estándar para los contagios por contacto y por el aire.

No hay vacuna.

Más información

Síndrome respiratorio agudo severo (SARS)

Síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) es una enfermedad respiratoria aguda causada por el coronavirus SARS (SARS-CoV).

El SARS es mucho más grave que otras infecciones por coronavirus. El SARS es una enfermedad seudogripal que en ocasiones culmina en insuficiencia respiratoria progresiva grave.

El CoV-SARS se detectó por primera vez en la provincia de Guangdong, en China, en noviembre de 2002, desde donde se diseminó a más de 30 países. En este brote se informó de > 8000 casos en todo el mundo, con 774 muertes (una tasa de mortalidad de alrededor del 10%, que varió significativamente según la edad, desde < 1% en personas ≤ 24 años a > 50% en las de ≥ 65 años). La primera vez que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades desaconsejaron viajar a una región fue durante el brote de SARS-CoV. Este brote cedió y no se comunicaron nuevos casos desde 2004. Se presume que la fuente inmediata eran gatos civeta, que se vendían como alimento en un mercado de animales vivos y que probablemente habían sido infectados por el contacto con un murciélago antes de ser capturados para la venta. Los murciélagos son huéspedes frecuentes de los coronavirus.

SARS-CoV se transmite de una persona a otra por contacto personal cercano. Se cree que se transmite más fácilmente por las gotitas respiratorias que se producen cuando una persona infectada tose o estornuda.

El diagnóstico del SARS se basa en la evaluación clínica y el tratamiento es sintomático. La coordinación de las prácticas de control de infecciones rápidas y rígidas ayudó a controlar el brote de 2002 rápidamente.

Aunque no se han informado nuevos casos desde 2004, el SARS no debe considerarse erradicado porque el virus causante tiene un reservorio animal del cual posiblemente podría resurgir.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Obtenga los

También de interés

REDES SOCIALES

ARRIBA