Los pacientes de unidad de cuidados intensivos (y otros) sin trastornos respiratorios pueden presentar hipoxia (saturación de oxígeno < 90%) durante la internación. La hipoxia en pacientes con afecciones respiratorias conocidas se explica en cada uno de los casos.
Etiología
Existen numerosos trastornos que pueden causar hipoxia (p. ej., disnea, insuficiencia respiratoria; ver Algunas causas de desaturación de oxígeno); sin embargo, las causas de hipoxia aguda en un paciente hospitalizado sin enfermedad respiratoria son más limitadas. Éstas pueden dividirse en
Algunas causas de desaturación de oxígeno
Mecanismo |
Ejemplos |
Trastornos de la ventilación |
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Reducción del impulso ventilatorio |
Disminución del estado mental (p. ej., causado por lesión en la cabeza, sedación excesiva, sepsis, shock, o accidente cerebrovascular) |
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Obstrucción de la ventilación |
Broncoespasmo Desplazamiento de un tubo endotraqueal Tapones de moco en las vías aéreas o en el tubo endotraqueal |
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Dolor intenso en el tórax, abdomen o ambos |
Cirugía torácica o abdominal |
Trastornos de la oxigenación |
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Causas pulmonares |
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Causas no pulmonares |
Sobrecarga de líquidos iatrogénica Insuficiencia cardíaca (p. ej., por exacerbación de una enfermedad subyacente o infarto agudo de miocardio) |
Evaluación
Debe determinarse el volumen total de líquido administrado durante la internación, en particular durante las 24 horas previas, para identificar la sobrecarga de volumen. Hay que revisar los fármacos sedantes administrados y las dosis. En una hipoxia significativa (saturación de oxígeno < 85%), el tratamiento comienza en forma simultánea con la evaluación.
Anamnesis
Una disnea y una hipoxia de comienzo brusco sugieren una embolia pulmonar o un neumotórax (sobre todo en un paciente con ventilación a presión positiva). Fiebre, escalofríos y tos productiva (o aumento de secreciones) sugieren una neumonía. El antecedente de una enfermedad cardiopulmonar (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca) puede sugerir una exacerbación de la enfermedad. Los síntomas y signos de IM pueden indicar una insuficiencia valvular aguda, edema pulmonar, o shock cardiogénico. El dolor unilateral de un miembro sugiere una trombosis venosa profunda y hasta una posible embolia pulmonar. Un traumatismo mayor previo o una sepsis que requirió reposición importante de líquidos sugieren un síndrome de distrés respiratorio agudo. Un traumatismo torácico previo sugiere una contusión pulmonar.
Examen físico
Se debe evaluar inmediatamente la permeabilidad de la vía aérea y la fuerza y adecuación de las respiraciones. En pacientes con ventilación mecánica, es importante confirmar que el tubo endotraqueal no está obstruido o desplazado. Los hallazgos son indicativos de la siguiente manera:
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Una disminución unilateral de los sonidos respiratorios con campos pulmonares libres sugiere un neumotórax o una intubación del bronquio principal derecho; si se auscultan roncus y hay fiebre, es probable una neumonía.
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Una distensión de las venas del cuello con estertores bilaterales en el pulmón sugiere una sobrecarga de volumen, con edema pulmonar, shock cardiogénico, taponamiento pericárdico (a menudo sin estertores) o insuficiencia valvular aguda.
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Una distensión de las venas del cuello sin signos pulmonares o con disminución unilateral del murmullo vesicular y desviación traqueal sugiere un neumotórax a tensión.
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Un edema bilateral de los miembros inferiores sugiere una insuficiencia cardíaca, pero un edema unilateral infiere una trombosis venosa profunda y, por lo tanto, una posible embolia pulmonar.
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Las sibilancias indican broncoespasmo (asma o reacción alérgica, aunque raras veces esto ocurre en embolia pulmonar o insuficiencia cardíaca).
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Una disminución del estado mental sugiere hipoventilación.
Estudios complementarios
En principio, la hipoxia se reconoce con una oximetría del pulso. Los pacientes deben presentar las siguientes manifestaciones:
Un ecocardiograma realizado por el médico terapista en la cabecera del paciente (ver Monitorización y estudio del paciente en cuidados críticos : Ecografía en el centro de atención) puede ayudar a evaluar un derrame pericárdico hemodinámicamente significativo o una reducción de la función ventricular izquierda global o derecha, hasta tanto se pueda realizar un ecocardiograma formal. Los niveles séricos elevados de péptido natriurético cerebral (tipo-B) (BNP) pueden ayudar a diferenciar la insuficiencia cardiaca de otras causas de hipoxia. Si el diagnóstico no está claro después de estos estudios, se debe considerar otras pruebas en busca de una embolia pulmonar. Puede realizarse una broncoscopia en pacientes intubados para descartar (y eliminar) un tapón traqueobronquial.
Tratamiento
Las causas identificadas se tratan como se explica en The Manual. Si persiste la hipoventilación, es necesaria una ventilación mecánica a través de una ventilación a presión positiva no invasiva o con intubación endotraqueal (ver Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica). Una hipoxia persistente requiere suplemento de oxígeno.
Oxigenoterapia
La cantidad de oxígeno que debe administrarse es guiada por los gases en sangre arterial o la oximetría del pulso para mantener una Pao2 entre 60 y 80 mmHg (es decir, 92 a 100% de saturación) sin causar toxicidad de oxígeno. Este nivel permite un transporte satisfactorio de oxígeno a los tejidos; como la curva de disociación de la oxihemoglobina es sigmoidal, un aumento de la Pao2 a > 80 mmHg incrementa muy poco el transporte de oxígeno y no es necesario. Debe darse la menor fracción de O2 inspirado (Fio2) que brinde una Pao2 aceptable. La toxicidad del oxígeno depende del tiempo y la concentración. Las elevaciones sostenidas de la Fio2 > 60% producen cambios inflamatorios, infiltración alveolar y fibrosis pulmonar. Es preciso evitar una Fio2 > 60% a menos que sea necesaria para la supervivencia. Una Fio2 < 60% se tolera bien durante largos períodos.
Una Fio2 < 40% puede administrarse a través de una cánula nasal o una simple máscara facial. Una cánula nasal utiliza un flujo de oxígeno de 1 a 6 L/minuto. Dado que 6 L/minuto es suficiente para llenar la nasofaringe, la administración de flujos a mayor velocidad no es más beneficiosa. Las máscaras faciales simples y las cánulas nasales no permiten un aporte de Fio2 exacto, dada la mezcla imprecisa del oxígeno con el aire ambiental como resultado de la pérdida y de la respiración bucal. Sin embargo, las máscaras tipo Venturi pueden aportar concentraciones muy precisas de oxígeno.
Una Fio2 > 40% requiere el uso de una mascarilla de oxígeno con un reservorio que se infla con oxígeno de un depósito. En la mascarilla sin reciclador, el paciente inhala oxígeno al 100% de un reservorio, pero durante la exhalación, una válvula de goma saca el aire espirado al entorno, y evita así la mezcla de CO2 y vapor de agua con el O2 inspirado. Sin embargo, debido a las filtraciones, estas mascarillas brindan una Fio2 de hasta un 80 a 90%.
Conceptos clave
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La hipoxia puede ser causada por trastornos de la ventilación, de la oxigenación, o ambas, y por lo general se reconoce en la oximetría de pulso.
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Deben realizarse radiografía de tórax, electrocardiograma y gases en sangre (para confirmar la hipoxia y evaluar la ventilación); si el diagnóstico aún no está claro, se debe considerar embolia pulmonar.
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Se debe administrar la cantidad de oxígeno necesaria para mantener una Pao2 entre 60 y 80 mmHg (es decir, 92 a 100% de saturación) y tratar la causa.
