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Hemorragia digestiva

(Sangrado gastrointestinal)

Por

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Última revisión completa dic. 2019
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Recursos de temas

La hemorragia puede producirse en cualquier punto del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. La sangre puede verse fácilmente a simple vista (hemorragia manifiesta) o bien puede estar presente en cantidades demasiado pequeñas para ser visibles (hemorragia oculta). La hemorragia oculta solo se detecta mediante un análisis de una muestra de heces con sustancias químicas especiales.

La sangre puede ser visible en el vómito (hematemesis), lo que indica que proviene del tubo digestivo alto, por lo general del esófago, estómago o la primera porción del intestino delgado. Cuando se vomita sangre, el vómito es de color rojo intenso si la hemorragia es activa y persistente. Por el contrario, la sangre vomitada puede tener la apariencia de posos de café. Es el resultado de un sangrado que se ha ralentizado o detenido, y la sangre tiene apariencia de poso de café porque ha sido parcialmente digerida por el ácido gástrico.

La sangre también puede salir del recto:

  • En forma de heces negras y alquitranadas (melena)

  • En forma de sangre roja brillante (hematoquecia)

  • En heces aparentemente normales si la hemorragia se limita a unas pocas cucharaditas por día

La melena es más probable cuando la hemorragia procede del esófago, el estómago o el intestino delgado. El color negro de la melena se debe a que la sangre ha estado expuesta durante varias horas al ácido y las enzimas del sistema digestivo, y a las bacterias que residen normalmente en el intestino grueso. La melena puede continuar durante varios días después de que la hemorragia se haya detenido.

La rectorragia es más probable si la hemorragia procede del intestino grueso, aunque también puede deberse a una hemorragia muy activa procedente de la parte alta del tubo digestivo.

Las personas que solo pierden una pequeña cantidad de sangre pueden sentirse por lo demás bien. Sin embargo, una pérdida de sangre importante y repentina puede ir acompañada de pulso rápido, presión arterial baja y reducción del flujo urinario. La persona afectada puede tener también sensación de frío y de humedad en las manos y los pies. Una hemorragia grave conlleva una reducción de la irrigación cerebral, causando confusión, desorientación, somnolencia e incluso un descenso importante de la presión arterial (choque Choque (shock) El choque (shock) es una afección potencialmente mortal en la que la irrigación sanguínea a los órganos es baja, lo que disminuye el suministro de oxígeno y causa daños en los órganos y, a veces... obtenga más información ). La pérdida de sangre lenta y crónica puede causar síntomas y signos de anemia Introducción a la anemia La anemia es una enfermedad en la que el número de glóbulos rojos (eritrocitos) es bajo. Los glóbulos rojos contienen hemoglobina, una proteína que les permite transportar oxígeno desde los... obtenga más información (como debilidad, cansancio con pequeños esfuerzos, palidez, dolor torácico y mareo). Las personas con una cardiopatía isquémica subyacente pueden desarrollar dolor torácico (angina de pecho) o infarto de miocardio, debido a una disminución del flujo sanguíneo al corazón.

Causas

Las causas más frecuentes son difíciles de precisar porque varían según el área que está sangrando y la edad de la persona.

Sin embargo, en general, las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son

Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja son

En las personas con enfermedad hepática Introducción a las enfermedades hepáticas Las enfermedades hepáticas se pueden manifestar de formas muy diversas. Las manifestaciones clínicas características son Ictericia (pigmentación amarillenta de la piel y del blanco de los ojos)... obtenga más información crónica (por alcoholismo o por hepatitis crónica), trastornos de la coagulación sanguínea hereditarios Trastornos de coagulación hereditarios poco frecuentes La hemofilia es el trastorno de la coagulación hereditario más habitual (véase también Introducción a los trastornos de la coagulación). La hemofilia comporta un déficit hereditario de ciertos... obtenga más información o que están tomando determinados fármacos, la probabilidad de hemorragia por cualquier causa es mayor y potencialmente más grave. La enfermedad hepática aumenta la propensión al sangrado porque un hígado que funciona mal produce menos proteínas que ayudan a la coagulación de la sangre (factores de coagulación de la sangre Factores de coagulación de la sangre La hemostasia es la forma en la que el cuerpo detiene la hemorragia de los vasos sanguíneos lesionados. La hemostasia es la coagulación de la sangre. Tener demasiado poca coagulación puede causar... obtenga más información ). Los medicamentos que pueden causar o empeorar la hemorragia incluyen los anticoagulantes (como heparina, warfarina, dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán), los que afectan la función plaquetaria (como la aspirina [ácido acetilsalicílico], ciertos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el clopidogrel) y los que afectan a la barrera protectora del estómago contra el ácido (como los AINE).

Valoración

La hemorragia digestiva requiere valoración médica. La siguiente información puede ser útil a la hora de decidir cuándo es necesaria la valoración por parte de un médico, así como para saber qué se puede esperar durante esta valoración.

Signos de alarma

En las personas con hemorragia digestiva, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes

Cuándo acudir al médico

Las personas con hemorragia digestiva deben acudir al médico de inmediato, a menos que el único signo de hemorragia es sangre en el papel higiénico después de una evacuación intestinal. Si no presentan signos de alarma y se sienten por lo demás bien, un retraso de 1 o 2 días no es perjudicial.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la hemorragia digestiva y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características de la hemorragia digestiva Algunas causas y características de la hemorragia digestiva La hemorragia puede producirse en cualquier punto del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. La sangre puede verse fácilmente a simple vista (hemorragia manifiesta) o bien puede estar presente... obtenga más información Algunas causas y características de la hemorragia digestiva ).

Las preguntas de la anamnesis se centran en determinar la procedencia exacta de la hemorragia, su velocidad y la causa que la produce. El médico necesita saber la cantidad de sangre que se está perdiendo (por ejemplo, un par de cucharaditas o varios coágulos) y con qué frecuencia. A las personas con hematemesis se les pregunta si la sangre apareció la primera vez que vomitaron o después de haber vomitado unas cuantas veces sin presencia de sangre.

Se pregunta a la persona con rectorragia si la sangre que sale es limpia, si está mezclada con heces, pus o mucosidad, o si la sangre simplemente recubría las heces. A las personas con diarrea sanguinolenta se les pregunta si han viajado recientemente o si se han expuesto a otros agentes que puedan causar enfermedades del tubo digestivo (por ejemplo, intoxicación alimentaria).

Después el médico pregunta sobre la existencia de síntomas como malestar abdominal, pérdida de peso, hemorragia o moratones de fácil aparición y síntomas de anemia (como debilidad, cansancio fácil [fatiga] y mareos).

El médico necesita conocer la existencia de cualquier hemorragia digestiva actual o previa, así como los resultados de cualquier colonoscopia previa (examen de todo el intestino grueso, el recto y el ano con un tubo flexible de visualización). La persona afectada debe informar al médico sobre si sufre enfermedad inflamatoria intestinal Introducción a la enfermedad inflamatoria intestinal En la enfermedad inflamatoria intestinal, se inflama el intestino, lo que ocasiona con frecuencia retortijones abdominales y diarrea recurrentes. Los dos tipos principales de enfermedad inflamatoria... obtenga más información , tendencia al sangrado o enfermedad hepática, así como si está tomando fármacos o sustancias que aumentan la probabilidad de sangrado (como aspirina [ácido acetilsalicílico], antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o anticoagulantes) o pueden causar enfermedad hepática crónica (como el alcohol).

La exploración física se centra en los signos vitales (constantes vitales) de la persona (como el pulso, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la temperatura) y otros indicadores de choque, de una disminución del volumen de sangre circulante (hipovolemia, con taquicardia, respiración rápida, palidez, sudoración, poca producción de orina y confusión) y de anemia.

El médico también busca manchas en la piel, pequeñas y de color púrpura (petequias) o similares a hematomas (equimosis), que son signos de trastornos hemorrágicos. También busca signos de enfermedad hepática crónica (como arañas vasculares, líquido en la cavidad abdominal [ascitis Ascitis La ascitis es una acumulación de líquido que contiene proteínas (líquido ascítico) dentro del abdomen. La ascitis puede estar causada por muchos trastornos, pero el más frecuente es la hipertensión... obtenga más información ] y palmas de las manos rojas) y de hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal se define como un aumento de la presión sanguínea en la vena porta (la vena de gran calibre que lleva la sangre desde el intestino hasta el hígado) y en sus ramas. La... obtenga más información (como un agrandamiento del bazo y dilatación de las venas de la pared abdominal).

Tabla
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Pruebas complementarias

La necesidad de realizar pruebas complementarias depende de los antecedentes clínicos y la exploración física, en particular si hay signos de alarma.

Hay cuatro grandes tipos de pruebas que pueden realizarse en caso de hemorragia digestiva:

  • Análisis de sangre y otras pruebas de laboratorio

  • Endoscopia digestiva alta, cuando se sospecha una hemorragia del tubo digestivo alto

  • Colonoscopia en caso de hemorragia del tubo digestivo bajo (salvo que la causa sea, sin ningún género de duda, hemorroides)

  • Angiografía si la hemorragia es rápida o grave

El hemograma indica la cantidad de sangre que ha perdido la persona. Si el hemograma muestra un número bajo de plaquetas, es un factor de riesgo de sangrado. Otros análisis de sangre incluyen el tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y pruebas hepáticas; todos estos indicadores permiten detectar alteraciones de la coagulación de la sangre. Es frecuente que no se realicen análisis de sangre en caso de hemorragia leve causada por hemorroides.

Si la persona ha vomitado sangre o un contenido oscuro (que sugiere la posibilidad de que sea sangre parcialmente digerida), a veces el médico introduce por la nariz del paciente una pequeña sonda de plástico y la hace llegar hasta el estómago (sonda nasogástrica, ver Intubación del tubo digestivo Intubación del tubo digestivo La intubación del tubo digestivo consiste en introducir una pequeña cánula de plástico flexible (sonda nasogástrica) por la nariz o la boca y pasarla hasta el estómago o el intestino delgado... obtenga más información Intubación del tubo digestivo ), y luego aspira a través de ella el contenido del estómago. La presencia de contenido sanguinolento o rosado indica una hemorragia activa del tubo digestivo alto, mientras que el contenido oscuro o parecido a los posos de café indica que la hemorragia es lenta o que ya ha cesado. Algunas veces no hay signos de sangre aunque la persona haya tenido una hemorragia recientemente. A aquellas que, sin haber vomitado, han expulsado por vía rectal una cierta cantidad de sangre (si no se debe inequívocamente a hemorroides) se les puede insertar una sonda nasogástrica, ya que esta sangre puede proceder del tubo digestivo alto.

Si la sonda revela síntomas de hemorragia activa, o si los síntomas del paciente sugieren claramente que la hemorragia tiene su origen en el tubo digestivo alto, el médico suele indicar una endoscopica digestiva alta. Esta Endoscopia Para visualizar directamente el estómago y el duodeno, el médico observa a través de un endoscopio (un tubo de visualización largo y flexible) que se introduce en la boca de la persona y se... obtenga más información prueba consiste en una exploración visual del esófago, el estómago y la primera porción del intestino delgado (duodeno) que se lleva a cabo mediante un tubo flexible denominado endoscopio. La endoscopia digestiva alta permite al médico observar el origen de la hemorragia, y a menudo tratarla; con frecuencia se lleva a cabo sin introducción de una sonda nasogástrica.

Las personas con síntomas típicos de hemorroides pueden requerir solo una sigmoidoscopia (exploración de la parte inferior del intestino grueso, el recto y el ano usando un endoscopio). En todos los demás casos de rectorragia debe practicarse una colonoscopia (exploración de la totalidad del intestino grueso, el recto y el ano mediante un endoscopio).

Es posible, aunque poco frecuente, que la endoscopia (tanto alta como baja) y la colonoscopia no muestren la causa de la hemorragia, pero aún quedan otras opciones para encontrar la fuente del sangrado. También puede realizarse una endoscopia del intestino delgado (enteroscopia). Si la hemorragia es rápida o grave, el médico puede indicar una angiografía Angiografía En la angiografía se utilizan rayos X para producir imágenes detalladas de los vasos sanguíneos. Algunas veces se denomina angiografía convencional, para distinguirla de la angiografía por tomografía... obtenga más información , en la cual se utiliza un catéter para inyectar un agente de contraste radiopaco, que puede detectarse con rayos X, en una arteria. La angiografía ayuda al médico a diagnosticar la hemorragia digestiva alta y permite llevar a cabo determinados tratamientos (como la embolización y la infusión intravenosa (venoclisis) de vasoconstrictores, ver Detención de la hemorragia Detención de la hemorragia La hemorragia puede producirse en cualquier punto del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. La sangre puede verse fácilmente a simple vista (hemorragia manifiesta) o bien puede estar presente... obtenga más información Detención de la hemorragia ). También pueden inyectarse glóbulos rojos (eritrocitos) marcados con un marcador radiactivo (gammagrafía Gammagrafía En la gammagrafía se utilizan radionúclidos para producir imágenes. Un radionúclido es una forma radiactiva de un elemento, lo que significa que se trata de un átomo inestable que se vuelve... obtenga más información ). Mediante el empleo de una cámara de barrido, a veces el marcador radiactivo puede mostrar la localización aproximada de la hemorragia. Antes de hacer una angiografía o cirugía, los médicos también pueden hacer una prueba llamada angiografía por tomografía computarizada Angiografía por TC En la tomografía computarizada (TC), que se solía denominar tomografía axial computarizada (TAC), una fuente de rayos X y un detector de rayos X rotan alrededor de la persona. En los escáneres... obtenga más información Angiografía por TC . Durante este procedimiento, se usa un tipo de imagen llamada tomografía computarizada (TC) y un agente de contraste radiopaco para producir imágenes de los vasos sanguíneos y, a veces, puede mostrar la ubicación de la hemorragia.

Puede hacerse un tránsito del intestino delgado, consistente en una serie de radiografías detalladas del intestino delgado. Otra opción es la enteroscopia con videocápsula Endoscopia con videocápsula La endoscopia con videocápsula (videoendoscopia inalámbrica) es un procedimiento en el que el paciente traga una cápsula que funciona con una batería. La cápsula contiene una o dos pequeñas... obtenga más información , en la cual la persona se traga una pequeña cámara que toma imágenes a medida que pasa por los intestinos. La endoscopia por videocápsula es especialmente útil para la exploración del intestino delgado, pero no lo es tanto para explorar el colon o el estómago, dado que estos órganos se visualizan más fácilmente mediante endoscopia.

Tratamiento

Hay dos objetivos en el tratamiento de la hemorragia digestiva:

  • Reponer la sangre perdida con líquido administrado por vía intravenosa o a veces mediante transfusión de sangre.

  • Detener cualquier hemorragia en curso

La hematemesis, la rectorragia y la melena deben considerarse urgencias. Las personas con hemorragia digestiva grave deben ser ingresadas en una unidad de cuidados intensivos Tipos de unidades Las personas que requieren una atención médica específica pueden estar ingresados en unidades de cuidados especiales. La unidad de cuidados intensivos (UCI) proporciona atención en aquellos... obtenga más información y ser vistas por un gastroenterólogo y un cirujano.

Reemplazo de líquidos y sangre

Detención de la hemorragia

La mayoría de las hemorragias digestivas se detienen sin tratamiento, pero a veces no ocurre así. El médico decide el tratamiento según el tipo de hemorragia y su localización. Por ejemplo, a menudo se puede detener una hemorragia por una úlcera gastroduodenal durante la endoscopia mediante un dispositivo que utiliza corriente eléctrica para producir calor (electrocauterización), sondas térmicas, láser o inyecciones de determinadas soluciones. Si no se puede detener la hemorragia mientras se realiza la endoscopia, puede ser necesaria una intervención quirúrgica.

En el caso de las varices esofágicas Varices esofágicas Las varices esofágicas son venas agrandadas en el esófago que pueden causar hemorragias graves. Las varices esofágicas están causadas por la hipertensión en los vasos sanguíneos del interior... obtenga más información Varices esofágicas (venas esofágicas dilatadas), los médicos intentan detener la hemorragia mediante cerclaje endoscópico, escleroterapia con infiltración, colocación de un tubo con globos para comprimir las varices o con un procedimiento denominado derivación transyugular intrahepática portosistémica Tratamiento La hipertensión portal se define como un aumento de la presión sanguínea en la vena porta (la vena de gran calibre que lleva la sangre desde el intestino hasta el hígado) y en sus ramas. La... obtenga más información . Las personas con varices esofágicas pueden recibir inyecciones del fármaco octreotida para ayudar a detener la hemorragia. También se pueden administrar antibióticos.

En ocasiones, los médicos pueden controlar una hemorragia digestiva grave y en curso causada por divertículos o angiodisplasias durante la colonoscopia mediante el uso de clips, un dispositivo de electrocauterio, coagulación con una sonda de calentamiento o inyección con epinefrina. Los pólipos pueden extirparse con unas pinzas de agarre de alambre o un electrocauterio. Si los métodos anteriores no funcionan o son imposibles de llevar a cabo, el médico practica una angiografía Pruebas complementarias La hemorragia puede producirse en cualquier punto del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. La sangre puede verse fácilmente a simple vista (hemorragia manifiesta) o bien puede estar presente... obtenga más información Pruebas complementarias , que consiste en la inserción de un catéter en el vaso sangrante y la posterior inyección a través de él de una sustancia química, fragmentos de una esponja de gelatina o una espiral de alambre para bloquear el vaso sanguíneo y con ello detener la hemorragia (embolización); también se puede inyectar vasopresina para reducir el flujo sanguíneo que llega al vaso sangrante. Las personas con hemorragia continua pueden necesitar cirugía, de modo que es importante conocer la localización exacta del sangrado.

Los médicos pueden administrar a las personas con hemorragia digestiva alta un inhibidor de la bomba de protones (IBP) por vía intravenosa (por vena) para ayudar a controlar el sangrado.

La hemorragia por hemorroides internas se detiene espontáneamente en la mayoría de los casos. Cuando no ocurre así, se realiza una anoscopia y pueden colocarse bandas elásticas alrededor de las hemorroides (cerclaje) o inyectar una solución con sustancias que detengan la hemorragia, practicar una electrocauterización o intervenir quirúrgicamente (véase tratamiento de las hemorroides Tratamiento Las hemorroides son vasos sanguíneos dilatados y tortuosos localizados en las paredes del recto inferior y el ano. La dilatación de los vasos se produce por un aumento de presión. Se forman... obtenga más información Tratamiento ).

Aspectos esenciales para las personas mayores

En las personas mayores, las hemorroides Hemorroides Las hemorroides son vasos sanguíneos dilatados y tortuosos localizados en las paredes del recto inferior y el ano. La dilatación de los vasos se produce por un aumento de presión. Se forman... obtenga más información Hemorroides y el cáncer colorrectal Cáncer colorrectal Los antecedentes familiares y algunos factores de la dieta (poca fibra, muchas grasas) aumentan el riesgo de padecer cáncer colorrectal. Los síntomas característicos incluyen hemorragia durante... obtenga más información Cáncer colorrectal son las causas más frecuentes de hemorragia menor. Las úlceras gastroduodenales Úlcera gastroduodenal Una úlcera gastroduodenal es una llaga circular u ovalada que aparece en el lugar donde se ha erosionado la mucosa gástrica o duodenal por la acción del ácido y los jugos digestivos del estómago... obtenga más información Úlcera gastroduodenal , la enfermedad diverticular Definición de enfermedad diverticular La enfermedad diverticular se caracteriza por la formación de pequeños sacos abombados (divertículos) que protruyen a través de las capas de ciertas estructuras del tubo digestivo. Una sola... obtenga más información (diverticulitis) y los vasos sanguíneos anormales (angiodisplasia) son las causas más frecuentes de hemorragia mayor. En las personas mayores, la hemorragia de las venas agrandadas en el esófago (varices esofágicas Varices esofágicas Las varices esofágicas son venas agrandadas en el esófago que pueden causar hemorragias graves. Las varices esofágicas están causadas por la hipertensión en los vasos sanguíneos del interior... obtenga más información Varices esofágicas ) es menos frecuente que en las personas más jóvenes.

Los ancianos toleran peor una hemorragia gastrointestinal masiva. El médico debe establecer el diagnóstico en las personas mayores de forma rápida e iniciar el tratamiento antes que en las más jóvenes, que pueden tolerar mejor los episodios repetidos de hemorragia.

Conceptos clave

  • La rectorragia puede deberse a una hemorragia digestiva alta o baja.

  • La mayoría de las personas dejan de sangrar de forma espontánea.

  • La endoscopia es generalmente la primera opción cuando la hemorragia no se detiene sin tratamiento.

NOTA: Esta es la versión para el público general. MÉDICOS: Hacer clic aquí para la versión para profesionales
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