Introducción a la hepatitis crónica

Las causes más frecuentes de hepatitis crónica son

• Virus de la hepatitis C

• Virus de la hepatitis B

• Hígado graso no derivado del consumo de alcohol (esteatohepatitis no alcohólica)

• Enfermedad hepática alcohólica

El virus de la hepatitis C causa del 60 al 70% de los casos de hepatitis crónica y por lo menos el 75% de las hepatitis C agudas se vuelven crónicas.

Alrededor del 5 al 10% de los casos de hepatitis B en adultos se vuelven crónicos, a veces con coinfección por hepatitis D. (La hepatitis D no se produce por sí misma. Se presenta sólo como una coinfección con la hepatitis B.) La hepatitis B aguda se vuelve crónica en hasta el 90% de los recién nacidos infectados y en un 25 al 50% de los niños pequeños.

En raras ocasiones, el virus de la hepatitis E causa hepatitis crónica en personas con un sistema inmunitario debilitado, como aquellas que están tomando fármacos para inhibir el sistema inmunitario después de un trasplante de órganos, las que están tomando fármacos para tratar el cáncer o las que tienen una infección por VIH.

El virus de la hepatitis A no provoca la forma crónica de la enfermedad.

La esteatohepatitis no alcohólica (un tipo de inflamación crónica del hígado) ocurre por lo general en personas con exceso de peso (obesidad), diabetes y/o niveles anormales de colesterol y otras grasas (lípidos) en la sangre. Todas estas enfermedades hacen que el organismo sintetice más grasa o que se ralentice el procesado (metabolismo) y la excreción de la grasa. En consecuencia, la grasa se acumula y se almacena en el interior de las células hepáticas (lo que se denomina hígado graso). El hígado graso puede provocar inflamación crónica y con el tiempo progresar a cirrosis. (El hígado graso debido a cualquier otra condición que no sea el consumo excesivo de alcohol se denomina enfermedad hepática grasa no alcohólica.)

El alcohol, tras ser absorbido en el tubo digestivo, se procesa (metaboliza) principalmente en el hígado. Conforme se metaboliza se producen sustancias que pueden dañar el tejido hepático. La enfermedad hepática ocasionada por el consumo de alcoho ocurre por lo general en personas que beben mucho durante muchos meses o años. La enfermedad hepática ocasionada por el consumo de alcoho se caracteriza por hígado graso e inflamación hepática generalizada que puede provocar la muerte de las células hepáticas. Si las personas afectadas continúan bebiendo, se puede formar tejido cicatricial en el hígado que puede acabar reemplazando a una gran cantidad de tejido hepático normal, lo que da lugar a cirrosis.

Con menor frecuencia, la hepatitis crónica es consecuencia de

• Hepatitis autoinmunitaria

• Fármacos o sustancias

• Déficit de alfa-1-antitripsina (un trastorno hereditario)

• Enfermedad celíaca

• Hemocromatosis (un trastorno hereditario que provoca que el organismo absorba demasiado hierro)

• Colangitis biliar primaria

• Trastorno de la tiroides

• En niños y adultos jóvenes, enfermedad de Wilson (un trastorno hereditario muy poco frecuente que comporta la retención anormal de cobre por parte del hígado)

En la hepatitis autoinmunitaria, la inflamación crónica se parece a la inflamación que se origina cuando es el organismo quien ataca a sus propios tejidos (una reacción autoinmunitaria). La hepatitis autoinmunitaria es más frecuente en mujeres que en varones.

Ciertos fármacos pueden causar hepatitis crónica, particularmente cuando se toman durante periodos prolongados. Entre ellos se encuentran la amiodarona, la isoniazida, el metotrexato, la metildopa, la nitrofurantoína y el tamoxifeno y, en raras ocasiones, paracetamol (acetaminofeno).

No se sabe exactamente por qué un virus o un fármaco específico causan hepatitis crónica en algunas personas y no en otras, ni por qué varía su gravedad.

En aproximadamente los dos tercios de las personas, la hepatitis crónica aparece de forma gradual, a menudo sin que se haya observado ningún síntoma de alteración hepática hasta que aparece la cirrosis. En el tercio restante, se desarrolla después de un episodio de hepatitis vírica aguda que persiste o reaparece (con frecuencia varias semanas más tarde).

A menudo, la hepatitis crónica causa síntomas generales, como una sensación vaga de enfermedad (malestar), falta de apetito y fatiga. A veces las personas afectadas también presentan febrícula y molestias en la parte superior del abdomen. La ictericia (una coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos causada por depósitos de bilirrubina en exceso) es muy poco frecuente a menos que aparezca insuficiencia hepática. Muchas personas con hepatitis crónica no presentan síntomas.

A menudo, los primeros síntomas específicos aparecen cuando la enfermedad hepática ha progresado y hay indicios de cirrosis. Los síntomas pueden incluir

• Agrandamiento del bazo

• Capilares en forma de araña visibles en la piel (llamados angiomas aracnifoides)

• Enrojecimiento de las palmas de las manos

• Acumulación de líquido dentro del abdomen (ascitis)

• Tendencia a sangrar (coagulopatía)

• Sangrado en el tubo digestivo debido a varices esofágicas

• Ictericia

• Deterioro de la funcionalidad cerebral (encefalopatía hepática)

• Cáncer de hígado

La funcionalidad cerebral se deteriora porque el hígado gravemente dañado no puede eliminar las sustancias tóxicas de la sangre como lo hace normalmente. Estas sustancias se acumulan seguidamente en la sangre y alcanzan el cerebro. En condiciones normales, el hígado las elimina de la sangre, las descompone y posteriormente las excreta a la bilis (líquido amarillo verdoso que ayuda en la digestión) o a la sangre como subproductos inocuos (véase Funciones del hígado). El tratamiento de la encefalopatía hepática puede evitar que el deterioro de la funcionalidad cerebral se vuelva permanente.

La sangre no se puede coagular como lo hace normalmente porque el hígado dañado ya no puede sintetizar la cantidad suficiente de proteínas que intervienen en la coagulación de la sangre.

Algunas personas presentan ictericia, picor y heces de color claro. La ictericia y el picor aparecen porque el hígado dañado no puede eliminar la bilirrubina de la sangre como lo hace normalmente. La bilirrubina entonces se acumula en la sangre y se deposita en la piel. La bilirrubina es un pigmento amarillo que se produce como desecho durante la degradación normal de los glóbulos rojos sanguíneos. Las heces son de color claro porque el flujo de bilis fuera del hígado está bloqueado y se elimina menos bilirrubina en las heces. La bilirrubina es lo que le da a las heces su color marrón característico.

La hepatitis autoinmunitaria puede causar otros síntomas que afectan otros sistemas del cuerpo. Los síntomas pueden consistir en interrupción de la menstruación, dolor e hinchazón articular, pérdida de apetito y náuseas. Las personas con hepatitis autoinmunitaria también pueden sufrir otros trastornos autoinmunitarios, como diabetes mellitus tipo 1, colitis ulcerosa, enfermedad celíaca o trastornos autoinmunitarios que causan anemia o inflamación de la glándula tiroidea o los riñones.

En muchas personas la hepatitis crónica no progresa durante años. En otras empeora gradualmente. El pronóstico depende en parte de qué virus es la causa y de si existe tratamiento disponible:

• La hepatitis C crónica, si no se trata, causa cirrosis en el 20-30% de las personas afectadas. Sin embargo, la cirrosis puede tardar décadas en desarrollarse. El riesgo de cáncer hepático suele aumentar solo cuando existe cirrosis.

• La hepatitis B crónica tiende a empeorar, a veces rápidamente, pero en ocasiones a lo largo de décadas, dando lugar a una cirrosis. La hepatitis B crónica también aumenta el riesgo de cáncer de hígado con independencia de que aparezca cirrosis. (En personas con enfermedad hepática causada por otras afecciones, el cáncer de hígado generalmente es un riesgo solo si se desarrolla cirrosis). Con muy poca frecuencia, la hepatitis B crónica se resuelve por sí sola, sin tratamiento.

• La coinfección crónica por hepatitis B y D causa cirrosis hasta en el 70% de los casos, si no se trata.

• La hepatitis autoinmunitaria se trata eficazmente en la mayoría de las personas afectadas, pero en algunos casos puede derivar en cirrosis.

• La hepatitis crónica causada por un fármaco se resolve a menudo completamente una vez se suspende la administración del mismo.

• Análisis de sangre

• En algunas ocasiones, biopsia

Los médicos pueden sospechar hepatitis crónica cuando

• La persona presenta los síntomas característicos.

• Los análisis de sangre (realizados por otros motivos) detectan concentraciones de enzimas hepáticas elevadas.

• La persona ha tenido hepatitis aguda anteriormente.

Además, todas las personas de 18 años o más, independientemente de si los síntomas están presentes, deben someterse al menos una vez a pruebas de hepatitis C. Se recomienda este tipo de prueba debido a que la hepatitis C a menudo pasa desapercibida.

Las pruebas para la hepatitis crónica generalmente comienzan con análisis de sangre para medir las concentraciones de enzimas hepáticas y otras sustancias producidas por el hígado (pruebas hepáticas). Estas pruebas pueden contribuir a confirmar o descartar el diagnóstico de hepatitis, identificar la causa y determinar la gravedad de la lesión hepática.

Los análisis de sangre también se realizan para ayudar a los médicos a identificar cuál es el virus de la hepatitis causante de la infección. Si no se identifica el virus, se necesitan otros análisis de sangre para verificar si hay otras causas, como una hepatitis autoinmunitaria.

Algunas veces se solicita una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico. La biopsia hepática también permite al médico lo siguiente:

• Determinar la gravedad de la inflamación

• Determinar si se ha desarrollado alguna cicatriz o (fibrosis) cirrosis

• Posiblemente ayuda a identificar la causa de la hepatitis.

Sin embargo, la biopsia hepática se realiza con menos frecuencia a medida que continúan desarrollándose nuevas tecnologías. Por ejemplo, las pruebas realizadas para determinar la gravedad del daño hepático y para detectar otros problemas hepáticos pueden consistir en

• Pruebas de diagnóstico por la imagen especializadas, como la elastografía por ecografía y la elastografía por resonancia magnética

• Análisis de sangre para medir las sustancias (denominadas marcadores) que indican la presencia de fibrosis y su extensión

La elastografía por ecografía y la elastografía por resonancia magnética utilizan ondas de sonido, aplicadas al abdomen, para determinar la rigidez del tejido hepático.

• Tratamiento de la causa (como medicamentos antivíricos para la hepatitis B o C)

• Tratamiento de las complicaciones

El tratamiento de la hepatitis crónica se centra en tratar la causa y controlar las complicaciones, como la ascitis y la encefalopatía hepática en una persona con cirrosis hepática.

Si la causa es un fármaco, se suspende su administración. Si la causa es otro trastorno, se le da tratamiento. Si la causa es una enfermedad hepática relacionada con el alcohol, los médicos recomiendan cambios en el estilo de vida, principalmente la abstinencia del alcohol.