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Comentario: Desafíos que impone la COVID-19 en los países en desarrollo

Comentario
8/07/2020 Matthew E Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

 Página de inicio de recursos sobre la COVID-19

La pandemia de la nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), golpeó primero a los países más ricos del mundo, probablemente como resultado de su interconexión global, que incluye el comercio y el turismo. Se propagó desde China a principios de 2020 hasta la costa oeste de Estados Unidos, y de China a Europa y luego a la costa este de Estados Unidos. Estos países con altos ingresos moldearon las respuestas globales de salud pública dirigidas a reducir la transmisión viral a través de excreciones respiratorias entre personas. Tales respuestas incluyen:

  • Distanciamiento físico
  • Uso de mascarillas faciales
  • Lavado de manos
  • Quedarse en casa/trabajar en casa (siempre que sea posible)
  • Aislamiento de personas infectadas y cuarentena de sus contactos
  • Cierres de escuelas
  • Cierres económicos de emergencia que afectan a los sectores comerciales no esenciales

 

En los países con mayores ingresos, estas intervenciones de salud pública han demostrado ser efectivas para reducir la transmisión viral y evitar que los sistemas sanitarios se vean completamente abrumados por un aumento de los casos de COVID-19.

Sin embargo, estas soluciones a menudo serían difíciles de implementar en países en desarrollo. En los países en desarrollo, las personas a menudo viven hacinadas en hogares multigeneracionales. Es posible que no tengan acceso rápido a la refrigeración de alimentos en casa, lo que requiere la compra diaria de alimentos. A menudo, no tienen acceso inmediato a agua corriente para el lavado de manos, carecen de saneamiento adecuado, tienen una conexión a Internet deficiente o nula para la escolarización o el trabajo en casa, y poco o ningún ahorro para hacer frente a una pérdida de ingresos (1). Incluso los insumos básicos que se dan por hecho en los países desarrollados, como el jabón, quizás puedan escasear. En algunas de las grandes ciudades más ricas en países en desarrollo, millones de personas pobres viven en barrios carenciados, donde las condiciones locales hacen que cumplir con las medidas preventivas diseñadas para los países desarrollados sea un desafío. Algunos ejemplos incluyen las favelas de Río de Janeiro y San Pablo en Brasil (2) o los vecindarios para gente de raza negra en Ciudad del Cabo y Johannesburgo (3).

Además, muchos de los sistemas sanitarios y de salud pública de países en desarrollo se ven afectados por la falta de equipo necesario para asistir a los pacientes con COVID-19, como el equipo de protección personal, el suministro de oxígeno junto a la cama, los oxímetros de pulso, los respiradores, las camas de las UCI y la capacitación insuficiente de los trabajadores sanitarios sobre el control de infecciones. Por ejemplo, hay menos de 2000 respiradores en funcionamiento disponibles para atender a cientos de millones de personas en hospitales públicos de 41 países africanos (4). También hay escasez crónica de suministros más básicos.  Estos desafíos se agravan por la prevalencia de enfermedades parasitarias tropicales, malaria, VIH/SIDA, tuberculosis y cólera en estos países. Los datos de la provincia del Cabo Occidental de Sudáfrica indican que las personas que viven con VIH o tuberculosis tienen un riesgo de muerte por COVID-19 de más del doble (5).

Existen condiciones similares en comunidades pobres y marginadas dentro de países desarrollados. Estas comunidades también tienen significativamente menos capacidad para absorber la conmoción que produce la pandemia; ejemplos de dichas comunidades incluyen:

  • Comunidades en EE. UU. con poblaciones predominantemente latinas, donde la prevalencia de COVID-19 es del 30 al 40 %, como la ciudad de Chelsea en Massachusetts (6).
  • Las reservas de los navajos en Nuevo México, donde la tasa de incidencia de COVID-19 supera la del estado de Nueva York (7).
  • Más de 300 000 trabajadores migrantes no calificados en Singapur que viven hacinados en residencias que albergan hasta 20 personas por habitación y representan más del 90 % de todos los casos de COVID-19 de Singapur (8).
  • Refugiados, migrantes e indigentes que viven en campamentos en las afueras o incluso en los centros de ciudades como Los Ángeles, Seattle, Nueva York, Oakland, París y Londres.

Para todas las personas que viven en estas condiciones, el distanciamiento físico es difícil o imposible.

En África, con 1300 millones de personas (alrededor del 16 % de la población mundial), se informó que la pandemia de COVID-19 llegó por primera vez a Egipto el 14 de febrero de 2020 en relación con un ciudadano chino. El primer caso confirmado en África Subsahariana se informó que ocurrió en Nigeria el 27 de febrero de 2020, y afectó a un ciudadano italiano. Al 26 de mayo de 2020, más de la mitad de todos los países africanos estaban experimentando transmisión comunitaria de la COVID-19. El último estado africano en informar un caso de COVID-19 fue Lesoto el 13 de mayo de 2020. Desde el primer caso de COVID-19 en África a mediados de febrero, el ritmo del brote se ha acelerado rápidamente: tomó 98 días para alcanzar los primeros 100 000 casos, y solo 18 días para alcanzar los 200 000 casos.

Al 20 de junio de 2020, África informó 3,4 % de los 8,5 millones de casos totales confirmados y 7,2 % de los 140 000 casos nuevos informados ese día (9). Sin embargo, solo tres países africanos incluyen aproximadamente el 55 % de los casos totales confirmados de África: Sudáfrica, Egipto y Nigeria. Estos tres países tienen sistemas sanitarios relativamente bien desarrollados, lo que sugiere que posiblemente haya un subregistro generalizado en muchos de los otros países africanos con sistemas de salud pública menos desarrollados. Sudáfrica, Egipto y Nigeria suelen ser 1.º, 2.º y 3.º en términos de aumento de los casos en 24 horas. Los recuentos de casos en estos tres países han aumentado de forma constante, duplicándose cada 2 semanas. 

Si se toma Sudáfrica como ejemplo de dificultades que hay que superar en los países en desarrollo, se observa que aproximadamente el 80 % de los más de 58 millones de personas de Sudáfrica tienen ascendencia negra africana, y la mayoría de los adultos negros siguen viviendo en los vecindarios para gente de raza negra de la época de la segregación racial (apartheid) (10). Esos vecindarios están atestados de gente. Las personas viven en pequeñas casas improvisadas, construidas de tablas y láminas de metal corrugado, a menos de un metro (3 pies) de distancia entre sí, con frecuencia con baños compartidos y grifos de agua comunitarios, cada uno de ellos utilizado por 30 o 40 personas al día (11). Estos factores hacen que sea muy difícil para los residentes de los vecindarios para gente de raza negra cumplir con los requisitos de distanciamiento social. Además, muchos habitantes de dichos vecindarios cumplen trabajos esenciales fuera del vecindario, especialmente en los hospitales y actividades relacionadas al suministro de alimentos en la ciudad, y a menudo necesitan viajar largas distancias cada día en transporte público para llegar a su trabajo (12, 13).

Los casos iniciales de COVID-19 en Sudáfrica involucraron a personas con poder adquisitivo suficiente como para haber viajado recientemente al extranjero. El primer paciente conocido con COVID-19 en Sudáfrica fue un hombre a quien la prueba le dio positivo tras su regreso de Italia el 5 de marzo de 2020. Al 11 de marzo, se notificaron 6 casos nuevos, 1 de los casos era una persona que había estado en el mismo grupo que fue a Italia, y los otros 5 habían viajado a otros países europeos. El 15 de marzo se informaron las primeras transmisiones locales. El número de casos aumentó a 150 el 19 de marzo y luego ascendió a 554 en apenas cinco días. En el plazo de un mes a partir del primer caso, hubo 1500 casos; luego el número se duplicó aproximadamente cada 10 a 14 días, alcanzando un total de aproximadamente 92 000 el 21 de junio de 2020.  

 A partir de los informes oficiales de vigilancia, es difícil saber con qué magnitud han sido azotados estos vecindarios por la COVID-19. El sitio web del Instituto Nacional Sudafricano de Enfermedades Transmisibles solo divide los recuentos de casos por edad, sexo y provincia (14). Al 22 de junio de 2020, la provincia del Cabo Occidental (donde se encuentra Ciudad del Cabo, la segunda ciudad más poblada del país) es el epicentro del brote de COVID-19 en Sudáfrica, con aproximadamente el 53 % de los casos acumulados nacionales, seguida por Gauteng (donde se encuentra Johannesburgo, la ciudad más poblada del país, y Pretoria, su capital administrativa), con el 21 %. 

El sitio web del gobierno provincial del Cabo Occidental desglosa los recuentos de casos por distritos y por los ocho subdistritos de salud de Ciudad del Cabo, es decir, Eastern, Western, Northern, Southern, Khayelitsha, Klipfontein, Tygerberg y Mitchells Plain (15); el foco de la provincia es Ciudad del Cabo, actualmente con el 78 % de los casos de la provincia. Un tercio de la población de Ciudad del Cabo de 3,7 millones de habitantes vive en vecindarios para gente de raza negra (16), que según los informes de noticias son los focos de COVID-19 dentro de la ciudad (Khayelitsha, Klipfontein, Du Noon en Western, Hout Bay en Southern, y Mitchells Plain), tal como lo son las áreas de la “clase trabajadora” de Tygerberg (17, 18).

Los funcionarios sudafricanos actuaron rápidamente para contener la propagación de la COVID-19. A finales de marzo, el país entró en uno de los regímenes de cierre de emergencia más estrictos del mundo. A las personas, muchas provenientes de los vecindarios para gente de raza negra, se les permitía salir de sus hogares durante este período solo para trabajar en “servicios esenciales”, acceder a atención médica, cobrar subvenciones sociales, asistir a pequeños funerales (de no más de 50 personas) y comprar bienes esenciales. La flexibilización de las restricciones comenzó el 1 de mayo de 2020, en un momento en que Sudáfrica estaba informando menos de 500 casos nuevos a diario; pero a principios de junio, se estaban informando diariamente de 1000 a más de 2000 nuevos casos. Sin embargo, debido al deterioro de la economía, el gobierno optó por flexibilizar aún más el cierre de emergencia, a pesar del rápido aumento de los recuentos de casos.

Casi 1000 millones de personas, o el 32 % de la población urbana mundial, viven en “asentamientos informales” en condiciones de hacinamiento y falta de higiene (p. ej., los vecindarios sudafricanos para gente de raza negra), la mayoría de ellos en los países en desarrollo (19). Las intervenciones para prevenir la propagación de la COVID-19, como el distanciamiento físico, que han funcionado bien en entornos de altos recursos no pueden implementarse bien en estas circunstancias, ya sea en Sudáfrica (1), en otros países de recursos limitados o, incluso, en ciertas partes de algunas ciudades de alto nivel económico de países desarrollados. Será difícil corregir rápidamente las condiciones de hacinamiento en estas áreas, pero Singapur está reduciendo de inmediato la densidad de población actual para el alojamiento de sus trabajadores migrantes, y se está replanteando su futuro alojamiento (20). Se dice que el gobierno sudafricano está planeando “disminuir la densidad” de los “asentamientos informales” superpoblados (21). Cuando sea posible, es necesario cambiar las condiciones de vida de los “asentamientos informales”, como los vecindarios para gente de raza negra, las favelas y los campamentos para indigentes, trabajando en forma conjunta con las organizaciones comunitarias en esas áreas para que cualquier medida que se tome tenga más probabilidades de ser efectiva. 

Además, las políticas de quedarse en casa durante la pandemia de COVID-19 han afectado la vida de muchas personas dependientes de sus ingresos diarios para alimentar a su familia. Dado que los efectos económicos negativos de los cierres de emergencia tienen efectos importantes en las comunidades socioeconómicamente desfavorecidas, los componentes importantes de la planificación de respuesta a la pandemia incluyen raciones alimentarias y apoyo económico (11).

 

 Referencias

  1. Gibson L, Rush D: Novel coronavirus in Cape Town informal settlements: Feasibility of using informal dwelling outlines to identify high risk areas for COVID-19 transmission from a social distancing perspective. JMIR Public Health Surveill 6(2):e18844, 2020. doi: 10.2196/18844
  2. Briso CB, Phillips T: Rio’s favelas count the cost as deadly spread of Covid-19 hits city’s poor. The Guardian Apr 25, 2020. Consultado el 1 de julio de 2020. https://www.theguardian.com/world/2020/apr/25/rio-favelas-coronavirus-brazil
  3. Harvie A: Covid-19 pandemic: In a nation of extreme inequality, South Africa’s poorest are most at risk. Blog de origen sobre África del Consejo Atlántico. 24 de marzo de 2020. Consultado el 1 de julio de 2020. https://www.atlanticcouncil.org/blogs/africasource/covid-19-pandemic-in-a-nation-of-extreme-inequality-south-africas-poorest-are-most-at-risk/
  4. Maclean R, Marks S: 10 African countries have no ventilators: That is only part of the problem. New York Times 18 de abril de 2020. Actualizado el 17 de mayo de 2020. Consultado el 1 de julio de 2020. https://www.nytimes.com/2020/04/18/world/africa/africa-coronavirus-ventilators.html
  5. Jerving S: South Africa data shows higher Covid-19 death rates for people with HIV, TB. Devex 10 de junio de 2020. Consultado el 1 de julio de 2020. https://www.devex.com/news/south-africa-data-shows-higher-covid-19-death-rates-for-people-with-hiv-tb-97447
  6. Saltzman J: Nearly a third of 200 blood samples taken in Chelsea Show exposure to coronavirus. Boston Globe 17 de abril de 2020. Consultado el 6 de julio de 2020. https://www.bostonglobe.com/2020/04/17/business/nearly-third-200-blood-samples-taken-chelsea-show-exposure-coronavirus/
  7. Silverman H, Toropin K, Sidner S, Perrot L: Navajo Nation surpasses New York state for the highest Covid-19 infection rate in the US. CNN.com 18 de mayo de 2020. Consultado el 6 de julio de 2020. https://www.cnn.com/2020/05/18/us/navajo-nation-infection-rate-trnd/index.html
  8. Ministerio de Salud de Singapur: Actualizaciones sobre la situación local de la COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019). 23 de junio de 2020. Consultado el 6 de julio de 2020. https://www.moh.gov.sg/docs/librariesprovider5/local-situation-report/situation-report---23-june-2020.pdf
  9. Organización Mundial de la Salud: Coronavirus disease (COVID-19)---situation report 150. 18 de junio de 2020. Consultado el 6 de julio de 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200618-covid-19-sitrep-150.pdf
  10. World Elections: Race, Ethnicity, and Language in South Africa. Guide to the 2014 South African Election. Consultado el 6 de julio de 2020. https://welections.wordpress.com/guide-to-the-2014-south-african-election/race-ethnicity-and-language-in-south-africa/
  11. Maringira G: Covid-19: Social distancing and lockdown in Black townships in South Africa. Blog de Kujenga Amani del Social Science Research Council’s, 7 de mayo de 2020. Consultado el 6 de julio de 2020. https://kujenga-amani.ssrc.org/2020/05/07/covid-19-social-distancing-and-lockdown-in-black-townships-in-south-africa/
  12. Trenchard T: Photos: Lockdown in the world’s most unequal country. NPR Goats and Soda. 21 de abril de 2020. Consultado el 6 de julio de 2020. https://www.npr.org/sections/goatsandsoda/2020/04/21/837437715/photos-lockdown-in-the-worlds-most-unequal-country
  13. Findley L and Ogbu L: South Africa: From Township to Town. Places Journal Noviembre de 2011. Consultado el 6 de julio de 2020. https://placesjournal.org/article/south-africa-from-township-to-town/?cn-reloaded=1
  14. National Institute for Communicable Diseases: Covid-19 surveillance reports. National Public Health Institute of South Africa. 22 de junio de 2020. Consultado el 6 de julio de 2020. https://www.nicd.ac.za/diseases-a-z-index/covid-19/surveillance-reports/
  15. Winde A: Update on the coronavirus by Premier Alan Winde, 22 de junio Western Cape Government. Consultado el 6 de julio de 2020. https://coronavirus.westerncape.gov.za/news/update-coronavirus-premier-alan-winde-22-june
  16. Milne N: The tale of two slums in South Africa as residents seek to upgrade their lives. Reuters 14 de diciembre de 2016. Consultado el 6 de julio de 2020. https://www.reuters.com/article/us-safrica-slums-upgrading/the-tale-of-two-slums-in-south-africa-as-residents-seek-to-upgrade-lives-idUSKBN1431PO
  17. Wroughton L and Bearak M: Why Cape Town has 10 percent of Africa’s confirmed coronavirus cases. The Washington Post 19 de mayo de 2020. Consultado el 6 de julio de 2020. https://www.washingtonpost.com/world/africa/south-africa-coronavirus-cape-town-superspreader/2020/05/18/4d332248-9566-11ea-87a3-22d324235636_story.html
  18. News24: This is where Cape Town’s Covid-19 “hot spots” are. Big News Network. 22 de mayo de 2020. Consultado el 6 de julio de 2020. https://www.bignewsnetwork.com/news/265169996/pics--this-is-where-cape-towns-covid-19-hotspots-are
  19. United Nations Human Settlements Programme: The Challenge of Slums: Global Resort on Human Settlements 2003. London and Sterling, VA, Earthscan Publications, 2003. https://www.un.org/ruleoflaw/files/Challenge%20of%20Slums.pdf
  20. GCR Staff: Singapore to overhaul worker dormitories to prevent future virus outbreaks. Global Construction Review 3 de junio de 2020. https://www.globalconstructionreview.com/news/singapore-overhaul-worker-dormitories-prevent-futu/
  21. Staff Writer: Coronavirus: SA “planning” to relocate crowded townships. Tech Financials 5 de abril de 2020. https://techfinancials.co.za/2020/04/05/coronavirus-sa-planning-to-relocate-crowded-townships/
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