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Comentario: acerca de la flexibilización de las precauciones durante la pandemia de COVID-19

Comentario
6/04/2020 Robert S. Porter, MD, Editor-in-Chief, The MSD Manuals, and Matthew E. Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

En su conferencia de prensa el domingo 29 de marzo, el presidente Trump desistió de su objetivo inicial de flexibilizar las restricciones y volver a trabajar para Pascua (12 de abril); dijo que las directrices de distanciamiento social de la Casa Blanca de evitar viajes no esenciales, no ir a trabajar, no comer en bares y restaurantes, y no reunirse en grupos de más de 10 personas se extenderán hasta el 30 de abril y quizás hasta junio.

En los Estados Unidos, han sido los estados quienes han instituido directrices de quedarse en casa. El primer estado en hacerlo fue California el 19 de marzo, y unos días más tarde se unieron más de la mitad de los estados y la Nación Navajo, además de muchas ciudades y condados en otros 13 estados. Sin embargo, 11 estados no tienen directrices de quedarse en casa en este momento. El resultado es una mezcla desigual de directivas locales y estatales de “quedarse en casa” o “es más seguro no salir de casa”, pero de acuerdo con el New York Times, se ha instado a, al menos, 229 millones de personas (casi el 70 % de la población) en 26 estados, 66 condados, 14 ciudades y un territorio a que permanezcan en su casa (https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-stay-at-home-order.html).

A medida que seguimos restringiendo de forma significativa las actividades comerciales y personales en todo el mundo, el público general y los funcionarios electos naturalmente han empezado a cuestionar cuánto tiempo deberían continuar estas restricciones. Se han expresado muchas opiniones, a menudo basadas más en el deseo individual de reanudar la vida normal que en datos reales y un razonamiento epidemiológico bien fundamentado. Sin embargo, la flexibilización prematura de las restricciones sería desastrosa. Entonces, ¿en qué información DEBERÍAMOS basar las decisiones para controlar el contagio?

Por sentido común, es razonable flexibilizar las restricciones en un área determinada cuando dicha flexibilización no aumente el número de casos. Ese sería el caso si se combinan algunas de las siguientes opciones:

  • Hay pocas personas o ninguna persona con infección transmisible en el área.
  • Hay pocas personas o ninguna persona con infección transmisible que ingresan al área.
  • Hay una cantidad suficiente de personas inmunes en el área (debido a que tuvieron una infección previa o a que, finalmente, existe una vacuna), de manera que la tasa de transmisión de casos (R0) es significativamente menor que cuando el grueso de la población era vulnerable (es decir, hay cierto grado de inmunidad de rebaño).
  • Los casos que efectivamente ocurren se identifican y aíslan rápidamente

Tener pocas personas o ninguna persona con infección transmisible es el componente más obvio. Aunque el objetivo de que no haya NINGÚN caso es, en teoría, lo ideal, es poco realista en la práctica. Recientemente (29/3/20), el Dr. Scott Gottlieb y colaboradores, y el American Enterprise Institute publicaron un posible estándar (https://www.aei.org/research-products/report/national-coronavirus-response-a-road-map-to-reopening/) en el que sugieren una serie de factores, que incluyen tener un período de 14 días de disminución diaria en el número de casos, contar con hospitales locales que puedan tratar de forma segura a todos los pacientes que requieren hospitalización sin recurrir a los estándares de atención utilizados durante una crisis, y que el estado tenga la capacidad de hacerles la prueba a todas las personas con síntomas de COVID-19 y de llevar a cabo un monitoreo activo de todos los casos confirmados y sus contactos. Sin embargo, sea cual sea el criterio final, se debe reconocer que cualquier incidencia superior a cero de infección transmisible en una región con un número significativo de personas susceptibles significa que la región sigue teniendo riesgo de aumento geométrico de los casos cuando la replicación viral no esté limitada por medidas de salud pública.

Igualmente esencial para la flexibilización segura de las medidas de distanciamiento de salud pública es la necesidad de

  • minimizar el ingreso al área en la que se acaban de flexibilizar las medidas de personas provenientes de áreas de mayor riesgo;
  • minimizar la salida del área en la que se acaban de flexibilizar las medidas a áreas de mayor riesgo, de donde las personas podrían regresar con una infección.

El control del desplazamiento es particularmente difícil en los EE. UU. porque los análisis de planificación actuales se basan en los límites administrativos artificiales de pueblos, ciudades, condados y estados, en lugar de basarse en las regiones naturales dentro de las que nos movilizamos y en las que interactuamos, según lo determinado por nuestras redes sociales/comerciales. La estrecha interconexión habitual entre comunidades o ciudades vecinas y sus zonas periféricas hace que flexibilizar las medidas en una región, pero no en otra plantee un desafío importante para el control del cumplimiento y la monitorización de los desplazamientos. La planificación que define una región teniendo en cuenta los patrones habituales de tránsito humano dentro de una región tiene más probabilidades de ser segura y exitosa.

Debido a que habrá una incidencia superior a cero de casos en cualquier área en la que se flexibilicen las medidas de restricción y debido a que es improbable que se produzca una prohibición absoluta (voluntaria o de otro tipo) de todo el tránsito entre áreas de mayor y menor riesgo, la tasa de casos identificados y la tasa de transmisión dentro de un área considerada “de bajo riesgo” son solo un dato efímero y temporal que debe reevaluarse constantemente mediante vigilancia continua.

Por lo tanto, a partir de lo ya dicho, está claro que la flexibilización del distanciamiento social y la vuelta a una actividad comercial normal no se puede realizar de forma segura sin antes hacer

  • pruebas MASIVAS dentro de la región en la que se considera flexibilizar las restricciones, con el fin de identificar de forma fiable la incidencia de la enfermedad y la tasa de transmisión.

Si no se realizan pruebas masivas en el área y las decisiones se toman basándose en los resultados de las pruebas actuales (que son altamente selectivas ya que solo se realizan a ciertos pacientes sintomáticos), los posibles transmisores asintomáticos y levemente sintomáticos siguen sin ser identificados, y es probable que, tras la designación errónea de la zona como área de bajo riesgo, se vuelva a producir la transmisión rápida de la enfermedad.

Para tratar los casos inevitables que SIGUEN apareciendo en un área de bajo riesgo, se deben seguir realizando pruebas en forma generalizada y continua, de manera que se pueda identificar y aislar adecuadamente a las personas infectadas, y se pueda rastrear extensamente a sus contactos, evaluarlos y aislarlos si la prueba les da positivo o ponerlos en cuarentena si les da negativo.

Por lo tanto, para poder flexibilizar de forma segura las precauciones generalizadas de distanciamiento social dentro de un área, debemos

  • fabricar y distribuir tantas pruebas rápidas realizadas en el lugar de atención como sea posible;
  • expandir el uso de pruebas para incluir a pacientes con una amplia gama de signos y síntomas, incluidos aquellos con síntomas leves o sin síntomas;
  • realizar una vigilancia continua y hacerles pruebas a los posibles casos nuevos;
  • identificar y administrar rápidamente pruebas a los contactos de los individuos a quienes la prueba les dé positivo;
  • contratar a un gran número de personas para administrar las pruebas, realizar un seguimiento de los casos y monitorear el aislamiento y el cumplimiento de la cuarentena;
  • comunicarnos con el público en forma frecuente y por diferentes medios para informar quién puede viajar, a dónde y cuándo.
  • Políticas a nivel nacional

Las pruebas rápidas realizadas en el lugar de atención son importantes porque es menos probable que se cumpla con el aislamiento autodirigido si la persona, en lugar de tener un diagnóstico confirmado con la prueba, solo sospecha que puede estar enferma. Además, se puede comenzar inmediatamente la identificación y el seguimiento de los contactos sin tener que rastrear al paciente después de varios días. Algunos países han tenido éxito utilizando aplicaciones para monitorear los casos con resultado positivo y comunicarse con ellos.

Además, las pruebas de anticuerpos de personas ya infectadas por el virus, combinadas con datos fiables sobre qué títulos confieren protección, proporcionarán garantías sobre qué pacientes tienen un riesgo bajo y pueden volver a la actividad pública, especialmente para ayudar con el cuidado de pacientes.

Si no se pueden tomar estas medidas, es probable que flexibilizar las precauciones de contacto reinicien o empeoren un brote. Si siguen apareciendo casos o no es posible reducir significativamente el contacto con las áreas de transmisión activa, será necesario volver a instaurar las precauciones.

Este enfoque parece ser similar al método por el que China y Corea del Sur controlaron su epidemia. Sin embargo, las extrapolaciones pueden ser difíciles debido a las diferencias en la estructura gubernamental, así como a las diferencias políticas y sociales. Además, el polimorfismo genético del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), que es el punto de entrada del nuevo coronavirus, posiblemente cause diferencias en la sensibilidad, los síntomas y la evolución de la COVID-19.

En el caso de los adultos mayores de 60 años, los que tienen afecciones de salud anteriores y otros con un riesgo elevado por la COVID-19, es posible que deban mantenerse las medidas de distanciamiento físico y las limitaciones en las reuniones hasta que haya fármacos o vacunas disponibles.