La lesión por inhalación de gas irritante es el resultado de la inhalación de gases que, cuando se inhalan, se disuelven en el agua de la mucosa del las vías aéreas y causan una respuesta inflamatoria. Las exposiciones a gas irritante afectan sobre todo las vías aéreas y causan traqueítis, bronquitis y bronquiolitis, que se manifesta con tos, hemoptisis, sibilancias, eructos y disnea. Algunos gases menos solubles se absorben y producen efectos sistémicos. El diagnóstico se basa en la identificación del gas inhalado, la duración de la exposición y los resultados de la radiografía de tórax y la evaluación de la oxigenación. El tratamiento incluye la eliminación de la exposición, medidas sintomáticas y medidas adicionales dependiendo del tóxico específico y de la gravedad.
(Véase también Agentes de guerra química que afectan al pulmón y Revisión sobre las enfermedades pulmonares medioambientales y ocupacionales).
Las sustancias potencialmente peligrosas pueden inhalarse en forma de gases, vapores y aerosoles. Los tóxicos transportados por el aire pueden dañar el tracto respiratorio (efectos locales) y también pueden causar lesiones sistémicas. La mayoría de los gases irritantes son solubles en agua e inducen la aparición brusca de síntomas de irritación en las superficies mucosas con las que contactan. Estos síntomas, que incluyen lagrimeo, rinorrea y ardor en la boca y la cara, pueden servir como signos de advertencia para alejarse de la exposición siempre que sea posible. Los gases que son menos solubles en agua se advierten en menor medida.
Además de las exposiciones en entornos ocupacionales, los médicos deben ser conscientes de la posibilidad de exposición en otros entornos. Una posible exposición doméstica común consiste en mezclar amoníaco doméstico con limpiadores que contienen lavandina, lo que libera el gas irritante cloramina.
Exposición aguda a gas irritante
La exposición aguda a concentraciones elevadas de gas tóxico durante un período breve es característica de accidentes industriales, como aquellos que se producen como resultado de una válvula o bomba defectuosa en un tanque de gas o que ocurren durante el transporte de gas. La exposición puede limitarse a trabajadores específicos en un lugar de trabajo o afectar a un grupo más grande de personas. Ejemplos notables de accidentes que causaron una exposición generalizada fueron la liberación de metilisocianato de una planta química en Bhopal, India en 1984, que provocó miles de muertes, y el descarrilamiento en Palestina Oriental, Ohio, en 2023, que liberó cloruro de hidrógeno, fosgeno y otros productos químicos en el pequeño pueblo.
El daño respiratorio está relacionado con la concentración del gas, su solubilidad en agua y la duración de la exposición. Las exposiciones de alta intensidad pueden inducir efectos clínicos en segundos, minutos u horas, dependiendo de la dosis real de la exposición. Además de los efectos agudos, también puede producir efectos a largo plazo.
Los gases más hidrosolubles (p. ej., cloro, amoníaco, dióxido de azufre, cloruro de hidrógeno) se disuelven en las vías aéreas y causan de inmediato irritación de la mucosa, que puede alertar a la gente sobre la necesidad de escapar de la exposición. Los niveles más altos de exposición, como cuando se impide el escape de la fuente de gas, pueden dañar permanentemente las vías aéreas superiores, causando tos y laringoespasmo, y las vías aéreas inferiores, causando edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Los gases menos solubles (p. ej., dióxido de nitrógeno, fosgeno, ozono) generalmente no afectan las vías aéreas superiores. Estos agentes tienen menos probabilidades de causar signos de alerta temprana; la lesión de las vías aéreas inferiores a menudo ocurre varias horas antes de que se desarrollen los síntomas.
Complicaciones
La exposición a corto plazo y de alta intensidad a ciertos gases irritantes también puede provocar efectos a mayor largo plazo, como el desarrollo de síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS).
En las exposiciones graves, la complicación potencial inmediata más importante es el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que suele desarrollarse rápidamente después de una exposición significativa de la vía aérea inferior, pero que puede retrasarse hasta 24 horas.
Los pacientes con compromiso importante de las vías aéreas inferior pueden tener una infección bacteriana.
La bronquiolitis obliterante es una complicación menos frecuente de la exposición a ciertos gases tóxicos (p. ej., dióxido de nitrógeno y también amoníaco y dióxido de azufre), que ocurre 1 a 3 semanas después de la lesión inicial. Más tarde puede aparecer la bronquiolitis obliterante con neumonía organizada cuando el tejido de granulación se acumula en los conductos alveolares y las vías aéreas terminales durante el proceso de reparación del cuerpo. Una minoría de estos pacientes evoluciona más tarde a la fibrosis pulmonar.
Síntomas y signos de exposición aguda a gas irritante
La gravedad de los síntomas depende de la extensión de la exposición, así como de las propiedades del gas irritante específico.
Los gases irritantes solubles causan ardor intenso y otras manifestaciones de irritación de los ojos, la nariz, la garganta, la tráquea y bronquios principales. Son frecuentes la tos intensa, la hemoptisis, las sibilancias, las arcadas y la disnea. Las vías aéreas superiores pueden quedar obstruidas por el edema, las secreciones o el laringoespasmo.
Los gases no solubles causan menos síntomas de irritación inmediata de las vías aéreas superiores, pero pueden tener efectos tardíos una vez que penetran en las vías aéreas inferiores.
Diagnóstico de la exposición aguda a gas irritante
Antecedente de exposición
Radiografía de tórax
La anamnesis suele ser suficiente para identificar una exposición a gases irritantes como causa de signos y síntomas respiratorios. Las características pertinentes de la anamnesis incluyen el tóxico o los tóxicos específicos involucrados en la exposición (si están disponibles), la duración de la exposición, la descripción del espacio físico en el que se produjo la exposición y si ocurrió pérdida de la conciencia.
Durante la evaluación inicial, deben solicitarse a los pacientes una radiografía de tórax y una evaluación de la oxigenación con oximetría de pulso. La radiografía de tórax tiene baja sensibilidad para la lesión por inhalación, aunque los hallazgos de consolidación alveolar en parches o confluente generalmente indican edema pulmonar y se asocian con una lesión más grave.
La lesión por inhalación puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo de las vías aéreas y puede clasificarse según el área primaria de la lesión, como la vía aérea superior, el sistema traqueobronquial o el parénquima pulmonar. La visualización directa de las vías aéreas puede ayudar a determinar la gravedad de la lesión y confirmar el diagnóstico.
Si hay síntomas persistentes significativos después de la exposición, las pruebas de la función pulmonar y la TC de tórax pueden ser útiles.
Las pruebas de función pulmonar no suelen realizarse en el contexto agudo, pero pueden ser útiles si los síntomas persisten. Las anomalías obstructivas son las más comunes, pero las anomalías restrictivas pueden predominar después de la exposición a altas dosis de cloro.
Tratamiento de la exposición aguda a gas irritante
Interrupción de la exposición
Soporte respiratorio
Ventilación mecánica cuando esté indicado
El tratamiento depende de la naturaleza y la gravedad de la exposición. La asistencia respiratoria de apoyo es la piedra angular del tratamiento. Los pacientes deben inicialmente ser trasladados al aire puro y se les debe administrar suplementos de oxígeno. El tratamiento está dirigido a asegurar una oxigenación y una ventilación adecuadas en un entorno apropiado. Los pacientes que experimentan exposición de alta intensidad a menudo son tratados inicialmente por el personal de primera respuesta y luego transportados a un hospital para su evaluación y tratamiento.
Los broncodilatadores y la oxigenoterapia pueden utilizarse en pacientes con exposición menos grave.
La obstrucción grave del flujo aéreo se maneja con adrenalina racémica inhalatoria, intubación endotraqueal o traqueostomía, y ventilación mecánica.
Los pacientes con sospecha de compromiso de las vías aéreas inferiores debido a la exposición a altas dosis o a un gas no hidrosoluble deben controlarse para identificar el SDRA. Se carece de datos de alta calidad sobre la eficacia de los corticosteroides en el SDRA inducido por una lesión por inhalación.
Una vez tratada la fase aguda, debe controlarse a los pacientes con síntomas persistentes para detectar el desarrollo de un síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada o sin ella y fibrosis pulmonar.
Pronóstico de la exposición aguda a gases irritantes
El pronóstico depende de la naturaleza y la gravedad de la exposición. La mayoría de los pacientes con exposición menos grave se recuperan por completo, pero los pacientes pueden desarrollar lesión pulmonar persistente con obstrucción reversible de la vía aérea (síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas) o, con menor frecuencia, bronquiolitis y/o bronquiectasias.
En los pacientes con exposición grave que conduce al SDRA, la mortalidad es alta.
Prevención de la exposición aguda al gas irritante
El cuidado durante el almacenamiento, la manipulación y el transporte de gases y productos químicos es la medida preventiva más importante.
La disponibilidad de protección respiratoria adecuada (p. ej., máscaras para gases con suministro de aire autónomo) para los rescatistas también es muy importante; los rescatistas sin equipo de protección que se apresuran a rescatar a un paciente expuesto a un gas irritante a menudo se lesionan ellos mismos.
Exposición crónica a gas irritante
Además de las exposiciones más agudas, como las asociadas con accidentes, las exposiciones repetidas a concentraciones más bajas también pueden tener efectos adversos en la salud.
Las exposiciones crónicas a bajas concentraciones son más frecuentes que los accidentes mayores. La exposición a gases irritantes, como el cloro liberado por la lavandina{ puede conducir al desarrollo de asma inducido por irritantes.
En ausencia de una exposición clara, el diagnóstico de exposiciones crónicas puede requerir un mayor grado de sospecha clínica para su identificación. La anamnesis debe incluir la revisión de los entornos domésticos y laborales.
El tratamiento consiste en la eliminación de la exposición y el tratamiento sintomático de los síntomas por irritación de las vías aéreas superiores.
Exposición al humo
El humo es una mezcla compleja de gases y partículas. Los factores que influyen en los componentes del humo son el tipo de material o los materiales que se consumen en el fuego, la temperatura de combustión, y la cantidad de oxígeno presente. Suelen existir gases irritantes en el humo, así como en otros gases, como el monóxido de carbono y las partículas. Véase Inhalación de humo para obtener detalles sobre el diagnóstico y el tratamiento.
Conceptos clave
El sitio y la extensión de la lesión por inhalación dependen principalmente de la solubilidad en agua del gas y de la magnitud de la exposición.
El diagnóstico de la exposición aguda se basa principalmente en la anamnesis, y en otras pruebas que dependen de la gravedad clínica.
El tratamiento depende de la naturaleza y la gravedad de la exposición. Las exposiciones de baja gravedad a menudo se pueden manejar con tratamiento sintomático, mientras que los casos graves pueden requerir tratamiento urgente y cuidados críticos.
