(Véase también Generalidades sobre los trastornos del movimiento y cerebelosos).
La enfermedad de Huntington afecta a ambos sexos por igual.
Fisiopatología
En la enfermedad de Huntington, el núcleo caudado se atrofia, degenera la población de neuronas espinosas intermedias inhibidoras en el cuerpo estriado y disminuyen las concentraciones de los neurotransmisores ácido gamma-aminobutírico (GABA) y de sustancia P.
La enfermedad de Huntington es el resultado de una mutación en el gen huntingtin (HTT) (en el cromosoma 4), que produce una repetición anormal de la secuencia CAG del DNA que codifica el aminoácido glutamina. El producto genético resultante, una proteína grande denominada huntingtina, tiene un tramo largo formado por residuos de poliglutamina, que se acumulan dentro de las neuronas y producen la enfermedad a través de mecanismos aún desconocidos. Cuanto más abundantes sean las repeticiones de CAG, antes es el inicio de la enfermedad y más grave es su expresión (fenotipo). El número de repeticiones puede aumentar en las generaciones sucesivas y, con el tiempo, producir un fenotipo cada vez más grave dentro de la familia (denominado anticipación).
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la enfermedad de Huntington aparecen de forma gradual, más o menos a partir de los 35 a 40 años, dependiendo de la gravedad del fenotipo.
La demencia o las alteraciones psiquiátricas (p. ej., la depresión, la apatía, la irritabilidad, la anhedonia, el comportamiento antisocial o un auténtico trastorno esquizofreniforme o bipolar) se desarrollan antes que los problemas del movimiento o al mismo tiempo.
Aparecen movimientos anormales que incluyen corea, sacudidas mioclónicas, y seudotics (una causa de touretismo) . Touretismo refiere a los síntomas del síndrome de Tourette generados por un trastorno neurológico o el uso de un fármaco.
Las características típicas incluyen una marcha bizarra como de títere, muecas faciales, incapacidad para mover intencionalmente los ojos rápidamente sin parpadear o empujar la cabeza (apraxia oculomotora), y la incapacidad de mantener un acto motor (impersistencia motora), como la protrusión de la lengua o la prensión.
La enfermedad de Huntington progresa, impide caminar y ocasiona problemas para la deglución; el trastorno conduce a la demencia grave. Por último, la mayoría de los pacientes deben ser institucionalizados. La muerte suele ocurrir 13 a 15 años después del inicio de los síntomas.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad de Huntington se basa en los signos y síntomas típicos más los antecedentes familiares positivos y es confirmado con los estudios genéticos que miden el número de repeticiones CAG (para la interpretación de los resultados, véase tabla Pruebas genéticas para la enfermedad de Huntington).
Las neuroimágenes ayudan a identificar la atrofia del caudado y con frecuencia cierta atrofia cortical a predominio frontal.
Pruebas genéticas para la enfermedad de Huntington
Tratamiento
Como la enfermedad de Huntington es progresiva, deben conversarse precozmente los cuidados al final de la vida.
El tratamiento de la enfermedad de Huntington es sintomático.
Los antipsicóticos pueden suprimir parcialmente la corea y la agitación. Los antipsicóticos incluyen
En los pacientes que reciben clozapina, deben realizarse recuentos leucocitarios frecuentes por el riesgo de agranulocitosis. La dosis de antipsicóticos se incrementa hasta que se desarrollan efectos adversos intolerables (p. ej., letargo, parkinsonismo) o los síntomas están controlados.
Como alternativa, se puede utilizar la tetrabenazina. La dosis de inicio es de 12,5 mg por vía oral 1 vez al día y se incrementa hasta 12,5 mg 2 veces al día la segunda semana, 12,5 mg 3 veces al día la tercera semana y 12,5 mg por vía oral cuatro veces al día en la cuarta semana. Se administran dosis > 12,5 mg por vía oral cuatro veces al día (dosis total de 50 mg por vía oral/día) en dosis 3 veces al día; la dosis total se incrementa a 12,5 mg/día en forma semanal. La dosis máxima es 33,3 mg por vía oral 3 veces a la semana (dosis total de 100 mg/día). Las dosis se aumenta de forma secuencial según sea necesario para controlar los síntomas o hasta que aparecen efectos adversos intolerables. Los efectos adversos pueden incluir sedación, acatisia, parkinsonismo y depresión. La depresión se trata con antidepresivos.
Los tratamientos actualmente bajo estudio pretenden reducir la neurotransmisión glutaminérgica que tiene lugar a través del receptor de N-metil-d-aspartato y reforzar la producción de energía mitocondrial. Los tratamientos dirigidos a incrementar la función del GABA han resultado ineficaces.
A las personas que tienen familiares de primer grado con enfermedad de Huntington, especialmente las mujeres en edad fértil y los hombres que consideran tener hijos, se les debe ofrecer asesoramiento genético y pruebas genéticas. El asesoramiento genético debe ofrecerse antes de la prueba genética, porque las consecuencias de la enfermedad de Huntington son muy profundas.
Conceptos clave
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La enfermedad de Huntington es un trastorno autosómico dominante que afecta a ambos sexos y habitualmente produce demencia y corea en la edad media.
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Si los síntomas y los antecedentes familiares sugieren el diagnóstico, ofrecer asesoramiento genético antes de la evaluación genética y a veces neuroimágenes.
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Tratar los síntomas y discutir los cuidados del final de la vida tan pronto como sea posible.
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Ofrecer asesoramiento y pruebas genéticas a los familiares de primero grado, en particular a los padres potenciales.
