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Demencia vascular

Por

Juebin Huang

, MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

Última modificación del contenido mar. 2018
Información: para pacientes
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La demencia vascular es un deterioro cognitivo agudo o crónico debido a un infarto cerebral difuso o focal que más a menudo se relaciona con la enfermedad cerebrovascular.

La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva.

La demencia vascular es la segunda causa más frecuente de demencia entre los ancianos. Es más frecuente entre los hombres y suele comenzar después de los 70 años. Ocurre más a menudo en personas que tienen factores de riesgo vascular (p. ej., hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, tabaquismo) y en aquellos que han tenido varios accidentes cerebrovasculares. Muchas personas tienen tanto demencia vascular como enfermedad de Alzheimer.

La demencia no se debe confundir con el delirio, aunque hay un trastorno de la cognición en ambos. Los siguientes datos ayudan a distinguirlos:

  • La demencia afecta principalmente la memoria y es provocada en forma típica por cambios anatómicos en el encéfalo, tiene un inicio más lento y, usualmente, es irreversible.

  • El delirio afecta principalmente la atención y habitualmente es causado por una enfermedad aguda o toxicidad farmacológica (que a veces pone en peligro la vida) y muchas veces es reversible.

Otras características específicas también ayudan a distinguir los 2 trastornos (ver Diferencias entre delirio y demencia*).

Etiología

La demencia vascular típicamente ocurre cuando múltiples infartos cerebrales pequeños (o a veces hemorragias) producen suficiente pérdida neuronal o axonal como para deteriorar la función encefálica.

Las demencias vasculares incluyen las siguientes:

  • Infarto lacunar múltiple: se afectan los pequeños vasos sanguíneos. Los infartos lacunares múltiples ocurren en la sustancia gris y blanca hemisférica profunda.

  • Demencia multiinfarto: se afectan los vasos sanguíneos de tamaño intermedio.

  • Demencia por infarto único en posición estratégica: ocurre un infarto único en un área crucial del encéfalo (p. ej., giro angular, tálamo).

  • Demencia de Binswanger (encefalopatía arterioesclerótica subcortical): esta variante poco frecuente de demencia de vasos pequeños se asocia con una hipertensión grave, mal controlada y con enfermedad vascular sistémica. Provoca pérdida difusa e irregular de los axones y la mielina con gliosis generalizada, muerte del tejido debido a un infarto o pérdida de suministro de sangre a la sustancia blanca del cerebro.

Signos y síntomas

Los síntomas y signos de la demencia vascular son similares a los de las demás demencias (p. ej., pérdida de memoria, deterioro de la función ejecutiva, dificultad para iniciar acciones o tareas, lentitud de pensamiento, personalidad y cambios de humor, problemas de lenguaje). Sin embargo, en comparación con la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular tiende a causar pérdida de memoria más adelante y a afectar la función ejecutiva en primer lugar. Además, los síntomas pueden variar, dependiendo de la localización de los infartos.

A diferencia de otras demencias, la demencia multiinfarto tiende a progresar a pasos separados; cada episodio se acompaña por una declinación intelectual, a veces seguida por una recuperación leve. La demencia vascular subcortical causada por el daño isquémico de los pequeños vasos (que incluye el infarto lacunar múltiple y la demencia de Binswanger) tiende a producir pequeños déficits incrementales; por lo tanto, la declinación parece ser gradual.

A medida que la enfermedad progresa, los déficits neurológicos focales a menudo se superponen:

  • Hiperreflexia osteotendinosa

  • Respuesta plantar extensora

  • Alteraciones de la marcha

  • Debilidad de una extremidad

  • Hemiplejías

  • Parálisis seudobulbar con risa y llanto patológicos

  • Otros signos de disfunción extrapiramidal

  • Afasias

La pérdida cognitiva puede ser focal. Por ejemplo, la memoria a corto plazo puede estar menos afectada que en otras demencias. Debido a que la pérdida puede ser focal, los pacientes pueden retener más aspectos de la función mental. Por lo tanto, ellos pueden estar más conscientes de su déficit y la depresión puede ser más frecuente que en otras demencias.

Diagnóstico

  • Generalmente, es similar al diagnóstico de otras demencias

  • Estudios por imágenes neurológicas

El diagnóstico de la demencia vascular es similar al diagnóstico de otras demencias. Un diagnóstico general de demencia requiere todos los siguientes:

  • Los síntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos) interfieren con la capacidad de funcionar en el trabajo o hacer las actividades diarias habituales.

  • Estos síntomas representan una disminución de los niveles anteriores de funcionamiento.

  • Estos síntomas no se explican por el delirio o un trastorno psiquiátrico importante.

La evaluación de la función cognitiva requiere obtener una anamnesis del paciente y de alguien que lo conozca además de un examen del estado mental realizado junto a la cama del paciente o, si este último no es concluyente, pruebas neuropsicológicas formales.

La diferenciación entre la demencia vascular y otro tipo de demencias se basa en el criterio clínico. Los factores que indican demencia vascular (o enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular) incluyen los siguientes:

  • Evidencia de infartos encefálicos

  • Score Isquémico de Hachinski elevado

  • Características clínicas de la demencia vascular (p. ej., disfunción ejecutiva prominente, pérdida de memoria leve o ausente)

La confirmación de la demencia vascular requiere antecedentes de accidente cerebrovascular o evidencia de una causa vascular para la demencia detectados en las neuroimágenes. Si se presentan signos neurológicos focales o evidencia de enfermedad cerebrovascular, debe realizarse una evaluación minuciosa para detectar un accidente cerebrovascular.

La TC y la RM pueden mostrar

  • Infartos múltiples bilaterales en el hemisferio dominante y las estructuras límbicas

  • infartos lacunares múltiples

  • Lesiones periventriculares en la sustancia blanca que se extienden en profundidad

  • En la demencia de Binswanger, leucoencefalopatía en la región semioval del cerebro adyacente a la corteza, a menudo con múltiples lagunas que afectan las estructuras de la profundidad de la sustancia gris (p. ej., ganglios basales, núcleos talámicos)

La puntuación isquémica de Hachinski a veces se usa para ayudar a diferenciar la demencia vascular de la enfermedad de Alzheimer (ver Score Isquémico de Hachinski modificado).

Tabla
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Score Isquémico de Hachinski modificado

Característica

Puntos*

Inicio brusco de los síntomas

2

Deterioro escalonado (p. ej., declinación-estabilidad-declinación)

1

Evolución fluctuante

2

Confusión nocturna

1

Personalidad relativamente conservada

1

Depresión

1

Síntomas somáticos (p. ej., dolores corporales, dolor torácico)

1

Labilidad emocional

1

Antecedentes o presencia de hipertensión

1

Antecedentes de accidente cerebrovascular

2

Evidencia de ateroesclerosis coexistente (p. ej., EAP, IAM)

1

Síntomas neurológicos focales (p. ej., hemiparesia, hemianopsia homónima, afasia)

2

Signos neurológicos focales (p. ej., debilidad unilateral, pérdida sensitiva, reflejos asimétricos, signo de Babinski)

2

*El score total está determinado:

  • < 4 sugiere demencia primaria (p. ej., enfermedad de Alzheimer).

  • 4–7 está indeterminado.

  • > 7 sugiere demencia vascular.

EAP = enfermedad arterial periférica.

Pronóstico

La tasa de mortalidad a los 5 años es de 61%, superior a la de la mayoría de las otras demencias, presumiblemente debido a que coexisten otros trastornos ateroescleróticos.

Tratamiento

  • Medidas de seguridad y sintomáticas

  • Manejo de los factores de riesgo vascular, incluyendo dejar de fumar

La medidas de seguridad y sintomáticas son similares a las usadas para otras demencias. Por ejemplo, el medio ambiente debe ser brillante, alegre, y familiar, y debe ser diseñado para reforzar la orientación (p. ej., colocación de grandes relojes y calendarios en la habitación). Deben implementarse medidas para garantizar la seguridad del paciente (p. ej., sistemas de monitorización de la señal para los pacientes que deambulan).

Los síntomas molestos se pueden tratar.

El manejo de los factores de riesgo vascular (p. ej., hipertensión, diabetes, hiperlipidemia) puede retardar la progresión de la demencia vascular y ayudar a prevenir futuros accidentes cerebrovasculares, lo que podría causar más deterioro cognitivo. El manejo incluye lo siguiente:

  • Control de la tensión arterial

  • Terapia hipocolesterolémica

  • Regulación de la glucosa en plasma (90 a 150 mg/dL)

  • Dejar de fumar

Algunos fármacos, como los inhibidores de la colinesterasa y la memantina, pueden ser útiles en algunas demencias. Los inhibidores de la colinesterasa pueden mejorar la función cognitiva. La memantina, un antagonista de NMDA (N-metil-d-aspartato), puede ayudar a disminuir la progresión de la pérdida de la función cognitiva en pacientes con demencia moderada a grave y puede ser sinergista cuando se usa con un inhibidor de la colinesterasa.

Sin embargo, la eficacia de los inhibidores de la colinesterasa y la memantina es incierta en la demencia vascular. Sin embargo, un ensayo de estos medicamentos resulta razonable porque los pacientes de edad avanzada con demencia vascular también pueden sufrir la enfermedad de Alzheimer.

Conceptos clave

  • La demencia vascular puede ocurrir como una serie de episodios separados (que pueden parecer similares a una disminución gradual) o en un solo episodio.

  • Los signos neurológicos focales pueden ayudar a diferenciar la demencia vascular de otras demencias.

  • La confirmación de la demencia vascular se basa en el antecedente de accidente cerebrovascular o los hallazgos de neuroimagen que sugieren una causa vascular.

  • Controlar los factores de riesgo vascular, y si la enfermedad de Alzheimer también podría estar presente, tratar con inhibidores de la colinesterasa y memantina.

Información: para pacientes
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