(Véase también Dolor abdominal agudo).
Etiología
El traumatismo tanto contuso como penetrante puede provocar perforación de cualquier parte del tubo digestivo (véase tabla Algunas causas de perforación del tubo digestivo). La deglución de cuerpos extraños, incluso agudos, rara vez causa perforación a menos que se impacten, con la consiguiente isquemia y necrosis por compresión local (ver Generalidades sobre cuerpos extraños en el tubo digestivo). Los cuerpos extraños introducidos por el ano pueden perforar el recto o el colon sigmoideo (véase Cuerpos extraños en el recto).
Algunas causas de perforación del tubo digestivo
Sitio de perforación |
Causa |
Comentarios |
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Todos los sitios |
Traumatismo |
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Esófago |
Vómitos violentos |
Denominado síndrome de Boerhaave |
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Causas iatrógenas |
Por lo general, perforación con un esofagoscopio, dilatador con balón o bujía |
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Ingestión de material corrosivo |
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Estómago o duodeno |
Alrededor de un tercio de los pacientes no tiene antecedentes de síntomas ulcerosos En alrededor de un 20%, no se visualiza aire libre en las radiografías |
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Ingestión de material corrosivo |
Por lo general, estómago |
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Intestino |
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Posiblemente, apendicitis aguda y diverticulitis de Meckel |
Rara vez se visualiza aire libre en las radiografías |
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Colon |
Obstrucción |
Por lo general, se perfora el ciego Alto riesgo: colon ≥ 13 cm de diámetro, pacientes que reciben prednisona u otros inmunosupresores (en este grupo, los síntomas y signos pueden ser mínimos) |
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A veces, espontánea |
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Vesícula biliar |
Lesión iatrogénica durante la colecistectomía o la biopsia hepática |
Por lo general, hay lesión de la vía biliar o del duodeno |
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Rara vez, colecistitis aguda |
Por lo general, contenida por el epiplón |
Signos y síntomas
La perforación esofágica, gástrica y duodenal tiende a manifestarse de manera súbita y catastrófica por abdomen agudo de comienzo brusco, con dolor abdominal generalizado e intenso, dolor a la palpación y signos peritoneales. El dolor puede irradiarse al hombro.
La perforación en otras localizaciones digestivas suelen producirse en el contexto de otras enfermedades inflamatorias, dolorosas. Como inicialmente estas perforaciones a menudo son pequeñas y contenidas por el epiplón, el dolor evoluciona con frecuencia gradualmente y puede ser localizado. El dolor a la palpación también es más focalizado. Estos hallazgos pueden dificultar la distinción entre perforación y agravamiento del trastorno subyacente o falta de respuesta al tratamiento.
En todos los tipos de perforación, son comunes las náuseas, los vómitos y la anorexia. Hay disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos.
Diagnóstico
La seriada abdominal (radiografías de abdomen y de tórax en decúbito supino y de pie) puede ser diagnóstica y mostrar aire libre bajo el diafragma en el 50-75% de los casos. A medida que transcurre el tiempo, este signo se vuelve más frecuente. La radiografía de tórax de perfil es más sensible para aire libre que la radiografía de frente.
Si la serie abdominal no es diagnóstica, la TC de abdomen, en general con contraste oral e IV o contraste rectal, puede ser útil. No debe usarse bario si se sospecha perforación.
Tratamiento
Si se observa una perforación, se requiere cirugía inmediata, porque la mortalidad causada por peritonitis aumenta rápidamente cuanto más se retrasa el tratamiento. Si se ha formado un absceso o una masa inflamatoria, el procedimiento puede limitarse al drenaje del absceso.
Antes de la operación, a veces se coloca una SNG. Debe controlarse la diuresis con una sonda vesical en los pacientes con signos de depleción de volumen. Se mantiene el estado hídrico mediante reposición adecuada de líquidos y electrolitos por vía IV. Deben administrarse antibióticos IV eficaces contra la flora intestinal (p. ej., cefotetán, 1-2 g 2 veces al día, o amikacina, 5 mg/kg 3 veces al día más clindamicina, 600-900 mg 4 veces al día).
