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Síndromes de deficiencias poliglandulares

(Síndromes poliglandulares autoinmunitarios, síndromes de deficiencias poliendocrinas)

Por

Jennifer M. Barker

, MD, Children's Hospital Colorado, Division of Pediatric Endocrinology

Última modificación del contenido jun. 2019
Información: para pacientes
Recursos de temas

Los síndromes de deficiencias poliglandulares se caracterizan por la aparición secuencial o simultánea de deficiencias en la función de varias glándulas endocrinas causadas por la misma etiología. Con mayor frecuencia la causa es autoinmunitaria. La categorización depende de la combinación de deficiencias, lo que puede producir 1 de 3 tipos. El diagnóstico requiere la medición de las concentraciones de hormonas y autoanticuerpos contra las glándulas endocrinas comprometidas. El tratamiento consiste en la reposición de las hormonas faltantes o deficientes con administración de inmunosupresores cuando se considere necesario.

Etiología

La etiología es con mayor frecuencia autoinmunitaria. Los factores de riesgo para el desarrollo de autoinmunidad incluyen

  • Factores genéticos

  • Desencadenantes ambientales

Los factores genéticos incluyen la mutación del gen AIRE, que es causante del tipo 1, y ciertos subtipos de HLA (human leukocyte antigen), que son importantes en el desarrollo de los tipos 2 y 3. Los desencadenantes ambientales incluyen infecciones virales, factores dietéticos, y otros riesgos aún desconocidos.

Fisiopatología

La reacción autoinmunitaria subyacente se caracteriza por la formación de autoanticuerpos contra los tejidos endocrinos o la generación de inmunidad celular y genera inflamación, infiltrado linfocítico y destrucción parcial o total de la glándula. Se compromete más de una glándula endocrina, aunque las manifestaciones clínicas no siempre son simultáneas. La reacción autoinmunitaria y la disfunción asociada del sistema inmunitario también pueden dañar tejidos neuroendocrinos.

Clasificación

Se describieron 3 patrones de falla autoinmunitaria en el síndrome de deficiencia poliglandular (véase tabla Características de los síndromes de deficiencia poliglandular), que podrían reflejar diferentes trastornos autoinmunitarios. Algunos expertos combinan el tipo 2 y el tipo 3 en un solo grupo.

Deficiencia poliglandular tipo 1

La deficiencia poliglandular tipo 1 suele comenzar durante la infancia. Se define por la presencia de ≥ 2 de los siguientes:

La candidiasis suele ser la manifestación inicial y se identifica con mayor frecuencia en pacientes < 5 años. El hipoparatiroidismo es el siguiente hallazgo, en general antes de los 10 años. Por último, una insuficiencia suprarrenal aparece en pacientes < 15 años. Siguen apareciendo trastosnos asociados y neuroendocrinos (véase tabla Características de los síndromes de deficiencia poliglandular) al menos hasta que el paciente alcanza los 40 años.

Deficiencias poliglandular de tipo 2 (síndrome de Schmidt)

La deficiencia poliglandular tipo 2 suele presentarse en adultos, con una incidencia máxima a los 30 años. Se identifica con una frecuencia 3 veces mayor en mujeres. Sus manifestaciones típicas incluyen lo siguiente:

También pueden aparecer características más inusuales (véase tabla Características de los síndromes de deficiencia poliglandular).

Deficiencia poliglandular tipo 3

Insuficiencia glandular de tipo 3 que suele ocurrir en adultos, en especial en mujeres de edad mediana. Se caracteriza por

El tipo 3 no afecta la corteza suprarrenal.

Tabla
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Características de los síndromes de deficiencia poliglandular

Característica

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Demografía

Edad de presentación

Infancia (3–5 años)

Adultez (máxima a los 30 años)

Adultez (sobre todo, mujeres de edad mediana)

Femenino:masculino

4:3

3:1

Sin datos disponibles

Genética

Tipos de antígeno leucocitario humano (HLA)

Puede influir en el desarrollo de componentes específicos de la enfermedad

Sobre todo, B8, DW3, DR3, DR4

Otros en trastornos específicos

DR3, DR4

Herencia

Mutación autosómica recesiva del gen AIRE

Poligénica

Poligénica

Glándulas afectadas

Frecuente

Paratiroides

Suprarrenales

Gónadas

Suprarrenales

Tiroides

Páncreas

Tiroides

Páncreas

Menos frecuente

Páncreas

Tiroides

Gónadas

Variable

Clínica

Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)

73–100%

100%

Ausente

26–32%

Ausente

*

Infrecuente

Incidencia incierta

*

Hepatitis crónica activa

20%

Ausente

Sin datos disponibles

73–97%

Ausente

Sin datos disponibles

2–30%

52%

*

Insuficiencia gonadal

En hombres, 15–25%

En mujeres, 60%

3,5%

*

76–99%

Ausente

Ausente

22–24%

Ausente

Sin datos disponibles

Ausente

Incidencia incierta

*

13–30%

< 1%

*

Ausente

Ausente

*

Trastornos tiroideos†

10–11%

69%

100%

4–30%

5–50%

N/A

*Asociado; incidencia incierta.

†En general, tiroiditis linfocítica crónica, aunque también puede detectarse enfermedad de Graves.

Datos de Husebye ES, Perheentupa J, Rautemaa R, Kampe O: Manifestaciones clínicas y tratamiento de los pacientes con síndrome poliendocrino autoinmune tipo 1. Journal of Internal Medicine 265: 519–529, 2009; Trence DL, Morley JE, Handwerger BS: Polyglandular autoimmune syndromes. American Journal of Medicine 77(1):107–116, 1984; Leshin M: Polyglandular autoimmune syndromes. American Journal of Medical Sciences 290(2):77–88, 1985; Dittmar M, Kahaly GJ: Polyglandular autoimmune syndromes: immunogenetics and long-term follow-up.Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 88:2983–2992, 2003 y Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. New England Journal of Medicine 350:2068–2079, 2004.

Signos y síntomas

Las manifestaciones clínicas de los pacientes con síndromes de deficiencias poliglandulares representan la sumatoria de las deficiencias endocrinas individuales y los trastornos neuroendocrinos asociados. Sus signos y síntomas se analizan en otra sección del MANUAL . Las deficiencias no siempre aparecen en forma simultánea y podrían requerir varios años para manifestarse, en cuyo caso no siguen una secuencia específica.

Diagnóstico

  • Medición de las concentraciones de hormonas

  • En ocasiones, títulos de autoanticuerpos

El diagnóstico de los síndromes de deficiencia poliglandular se basa en la evaluación clínica y se confirma a través de la detección de deficiencias hormonales. Otras causas de deficiencias de múltiples glándulas endocrinas son la difunción hipotálamo-hipofisaria y la disfunción endocrina concurrente debido a varias causas (p. ej., hiposuprarrenalismo tuberculoso e hipotiroidismo no autoinmunitario en el mismo paciente). La detección de autoanticuerpos contra cada uno de los tejidos glandulares comprometidos puede contribuir a distinguir los síndromes de deficiencia poliglandular de otras causas, y el aumento de las concentraciones de hormonas hipofisarias tróficas (p. ej., hormona tiroideoestimulante) sugiere que el eje hipotálamo-hipofisario está indemne (aunque algunos pacientes con síndrome de deficiencia poliglandular tipo 2 desarrollan insuficiencia hipotálamo-hipofisaria).

Dado que podrían transcurrir varias décadas hasta que se desarrollen todas las manifestaciones, parece prudente el seguimiento durante toda la vida, ya que el hipoparatiroidismo o la insuficiencia suprarrenal no reconocidos pueden amenazar la vida del paciente.

Debe informarse a los familiares del paciente acerca del diagnóstico y solicitarse pruebas de cribado si se consideran necesarias. Los ensayos clínicos que controlan a los familiares de pacientes con diabetes tipo 1 para identificar el desarrollo de autoinmunidad están reclutando participantes actualmente.

Tratamiento

  • Reposición hormonal

El tratamiento de las diversas deficiencias glandulares se describe en otra sección del MANUAL . El tratamiento de varias deficiencias podría ser más complejo que el de una deficiencia endocrina aislada. Por ejemplo, el tratamiento del hipotiroidismo con el reemplazo de hormona tiroidea puede precipitar una crisis suprarrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal no diagnosticada.

La candidiasis mucocutánea crónica suele requerir terapia antimicótica de por vida (p. ej., fluconazol o ketoconazol por vía oral).

Los ensayos clínicos sobre intervenciones para frenar el proceso autoinmunitario en la diabetes tipo 1 han mostrado algunos resultados prometedores en el retraso de la destrucción completa de las células beta productoras de insulina. Los tratamientos que se evaluaron incluyen inmunoterapia y trasplante de sangre del cordón umbilical. Los tratamientos aún son experimentales (1–3).

Referencias del tratamiento

  • 1. Cai J, Wu Z, Xu X, et al: Umbilical cord mesenchymal stromal cell with autologous bone marrow cell transplantation in established type 1 diabetes: A pilot randomized controlled open-label clinical study to assess safety and impact on insulin secretion. Diabetes Care 39:1 149–157, 2016.

  • 2. Haller MJ, Gitelman SE, Gottlieb PA, et al: Anti-thymocyte globulin/G-CSF treatment preserves beta cell function in patients with established type 1 diabetes. J Clin Invest 125(1):448–455, 2015.

  • 3. Kroger CJ, Clark M, Ke Q, and Tisch RM: Therapies to suppress beta cell autoimmunity in type 1 diabetes. Front Immunol 9:1891, 2018. doi: 10.3389/fimmu.2018.01891

Conceptos clave

  • Los síndromes de deficiencia poliglandular implican deficiencias en la función de varias glándulas endocrinas, que pueden ocurrir simultáneamente o secuencialmente.

  • Los órganos no endocrinos también pueden estar afectados.

  • La mayoría de los casos son autoinmunes; los desencadenantes son a menudo desconocidos, pero pueden implicar virus o sustancias en la dieta.

  • Los síndromes de deficiencia poliglandular se distinguen por las glándulas afectadas.

  • El tratamiento consiste en reemplazo de las hormonas deficientes.

Información: para pacientes
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