Principios del tratamiento dermatológico tópico

Los polvos inertes pueden sen mezclados con agentes activos (p. ej., antifúngicos) para ser utilizados con fines terapéuticos. Se indican para las lesiones en áreas húmedas o intertriginosas.

Los excipientes líquidos incluyen:

• Jabones líquidos y champús

• Espumas

• Soluciones

• Lociones

• Geles

Los jabones y champús se utilizan cuando el tratamiento debe ser aplicado sobre áreas extensas, como en el caso de dermatitis de contacto extensas o dermatitis atópicas.

Las espumas son preparaciones en aerosol a base de alcohol o emolientes. Estas tienden a absorberse rápidamente, más aún en áreas del cuerpo con vello.

Las soluciones son ingredientes disueltos en un solvente, por lo general alcohol etílico, propilenglicol, polietilenglicol o agua. Las soluciones son sencillas de aplicar (sobre todo en el cuero cabelludo para procesos como seborrea o psoriasis), aunque tienden a ser desecantes. Una solución común es la solución de acetato de aluminio.

Las lociones son emulsiones con base acuosa. Se aplican fácilmente sobre la piel con vello. Las lociones enfrían y secan las lesiones inflamatorias y exudativas agudas, como las dermatitis de contacto y las tiñas de los pies y la ingle.

Los geles son sustancias suspendidas en un disolvente y englobadas en polímeros. Suelen ser más eficaces para la liberación controlada de fármacos tópicos. Se utilizan con frecuencia en el acné, la rosácea y la psoriasis del cuero cabelludo.

Las combinaciones incluyen:

• Cremas

• Pomadas o ungüentos

La combinación de excipientes suele contener aceite y agua, aunque también pueden tener propilenglicol o polietilenglicol.

Las cremas son emulsiones semisólidas de aceite y agua. Se emplean para hidratar y enfriar las lesiones y cuando existen exudados. Las cremas desaparecen cuando se las frota sobre la piel.

Las pomadas o ungüentos tienen base oleosa (p. ej., vaselina) con poco o nulo contenido de agua. Las pomadas son lubricantes óptimos e incrementan la penetración de los fármacos debido a su naturaleza oclusiva; una concentración dada de un fármaco es típicamente más potente si se presenta en forma de pomada. Se prefieren en lesiones liquenificadas y en aquellas con costras gruesas o descamaciones importantes, incluyendo la psoriasis y el liquen simple crónico. Las pomadas son menos irritantes que las cremas para las erosiones o las úlceras. Por lo general se aplican mejor después del baño o de humedecer la piel con agua.

Los vendajes no oclusivos más frecuentes son los de gasa. Permiten que la entrada de aire sobre la herida sea máxima, lo que a veces es beneficioso para la curación y posibilita que la lesión se seque.

Los vendajes de húmedo a seco son vendajes no oclusivos humedecidos con soluciones, en general con solución fisiológica, que se utilizan para la limpieza y desbridamiento de lesiones costrosas o engrosadas. Los apósitos se colocan húmedos y se retiran después de que la solución se haya evaporado (es decir, de húmedo a seco) y los materiales procedentes de la piel quedan adheridos entonces al vendaje seco.

Los vendajes oclusivos aumentan la absorción y la eficacia de los tratamiento tópicos. La mayoría son películas transparentes como el polietileno (plástico de uso doméstico para envolver) o vendajes flexibles, transparentes y semipermeables. Los vendajes con hidrocoloides eliminan el líquido de la piel y forman un gel y pueden ser aplicados en pacientes con úlceras cutáneas cubriéndolos con una gasa. La gelatina de óxido de cinc (la pasta de Unna) es un vendaje oclusivo eficaz para aquellos con dermatitis y úlceras por estasis. Las cintas de plástico impregnadas con flurandrenolida, un corticoide, pueden utilizarse para las lesiones aisladas o recalcitrantes.

En ocasiones se colocan vendajes oclusivos sobre la aplicación de corticoides tópicos para aumentar la absorción para el tratamiento de la psoriasis, la dermatitis atópica, las lesiones cutáneas debidas a lupus eritematoso sistémico, dermatitis crónica de las manos y otros trastornos. Los corticoides pueden absorberse por vía sistémica, lo que puede causar supresión suprarrenal. Los efectos adversos locales de los corticoides tópicos incluyen desarrollo de miliaria, atrofia cutánea, estrías, infecciones bacterianas o micóticas y erupciones acneiformes.

Otros vendajes oclusivos se utilizan para proteger y ayudar en la cicatrización de heridas abiertas, como es el caso de las quemaduras; los vendajes especiales de silicona a veces se usan para los queloides.

Los principales agentes limpiadores son jabones, detergentes y disolventes. El jabón es el más popular de todos los limpiadores, aunque también se utilizan detergentes sintéticos. Los champús para bebés suelen ser bien tolerados alrededor de los ojos y para limpiar heridas y abrasiones; son eficaces para eliminar costras y descamación en cuadros de psoriasis, eccema y otras formas de dermatitis. Sin embargo, las lesiones irritativas agudas, exudativas o supurativas se limpian de manera más cómoda con agua o solución fisiológica.

El agua es el principal disolvente para la limpieza. Los disolventes orgánicos (p. ej., acetano, productos relacionados con la vaselina, propilenglicol) son muy desecantes, pueden ser irritantes y ocasionar dermatitis irritante o, con menos frecuencia, dermatitis alérgica de contacto. La eliminación del alquitrán endurecido o la pintura seca de la piel puede requerir el uso de pomadas que contengan vaselina como base o limpiadores comerciales sin agua.

Los hidratantes (emolientes) restauran el agua y la grasa de la piel y ayudan a mantener la hidratación cutánea. En general, contienen glicerina, vaselina y están disponibles en forma de lociones, cremas, pomadas o aceites para baño. Los hidratantes más potentes contienen urea al 2%, ácido láctico al 5 a 12% y ácido glicólico al 10% (se utilizan concentraciones superiores de ácido glicólico como queratinolíticos, p. ej., para la ictiosis). Son más eficaces cuando se aplican sobre la piel ya hidratada (es decir, después de tomar un baño o ducharse). Las cremas frías son emulsiones hidratantes de venta libre compuestas por grasas (p. ej., cera de abejas) y agua.

El exceso de humedad en las áreas intertriginosas (p. ej., entre los dedos de los pies, en el pliegue interglúteo, en las axilas y las ingles y en las zonas inflamadas) puede causar irritación y maceración.

Los polvos secan la piel macerada y reducen la fricción porque absorben la humedad. No obstante, algunos polvos pueden ser irritantes si llegan a estar húmedos. La maicena y el talco son los que se utilizan más a menudo. Si bien el talco es más eficaz, puede provocar granulomas si es inhalado, y ya no se emplea en productos destinados a bebés. La maicena puede favorecer el crecimiento fúngico. En ocasiones se requieren polvos súper absorbentes (polvos extremadamente absorbentes) para secar áreas muy húmedas (p. ej., para tratar el intertrigo).

Las soluciones con cloruro de aluminio son otro tipo de agente desecante (utilizado con frecuencia en la hiperhidrosis).

Loa agentes antiinflamatorios tópicos pueden ser corticoides o no.

Los corticoides son la parte fundamental del tratamiento para la mayoría de las dermatosis inflamatorias no infecciosas. Las lociones son útiles en áreas intertriginosas y en la cara. Los geles son eficaces para las lesiones en el cuero cabelludo y el tratamiento de las dermatitis de contacto. Las cremas se utilizan en la cara y en las áreas intertriginosas y para el tratamiento de las dermatitis infamatorias. Las pomadas se usan en las zonas de descamación y cuando se requiere aumentar la potencia de un producto. Las cintas impregnadas con corticoides protegen una zona de posibles excoriaciones. Esto también incrementa la absorción del corticoide y, por lo tanto, su potencia.

El rango de potencia de los corticoides varía desde leve (clase VII) a superpotentes (clase I— ver Potencia relativa de algunos corticoides tópicos). Las diferencias intrínsecas respecto de la potencia son atribuibles a la fluoración o la cloración (halogenación) de los compuestos.

Los corticoides tópicos suelen aplicarse 2 o 3 veces al día, aunque las formulaciones de alta potencia pueden requerir sólo una aplicación diaria o aún menos frecuencia. La mayoría de las dermatosis se tratan con formulaciones de media o alta potencia; las de baja potencia son mejores para inflamaciones leves y se emplean en la cara o en áreas intertriginosas, donde es mayor la absorción sistémica y los efectos adversos locales. Todos los agentes pueden causar atrofia cutánea local, estrías y erupciones acneiformes cuando se utilizan durante > 1 mes. Este efecto es en particular problemático cuando se aplican en la piel más delgada de la cara, las axilas o los genitales. Los corticoides también promueven el crecimiento micótico. La dermatitis de contacto, como reacción al uso prolongado de conservantes y aditivos, también es frecuente. Puede ocurrir dermatitis de contacto a los corticoides mismos. La dermatitis peribucal ocurre con las formulaciones de media o alta potencia cuando son usadas en la cara, aunque es poco frecuente con las formulaciones de baja potencia. Las fórmulas de alta potencia pueden causar supresión suprarrenal cuando se usan en niños, sobre superficies extensas de la piel, debajo de vendajes oclusivos o durante períodos prolongados. Las contraindicaciones relativas incluyen los cuadros en los cuales hay una infección y los trastornos acneiformes.

Los antiinflamatorios no esteroides incluyen preparados de alquitrán. , el cual se presenta en forma de carbón no purificado de alquitrán y está indicado en la psoriasis. Los efectos adversos son irritación, foliculitis, manchado de las ropas y de los muebles y fotosensibilización. Las contraindicaciones para su uso son las infecciones cutáneas. Varios productos a base de hierbas se utilizan comúnmente en productos comerciales, pero su eficacia no ha sido bien establecida. Los más populares son la camomila y la caléndula. Para la dermatitis atópica, pueden usarse los inhibidores tópicos de la calcineurina pimecrolimús y tacrolimús y el inhibidor tópico de la fosfodiesterasa-4 crisaborole.

Los agentes antimicrobianos tópicos son:

• Antibióticos

• Antifúngicos o antimicóticos

• Insecticidas

• Agentes antisépticos inespecíficos

Los antibióticos tienen pocas indicaciones. La clindamicina y la eritromicina tópicas se utilizan como fármacos de primera elección o como tratamiento adyuvante para el acné vulgar en pacientes que no permiten o no toleran los antibióticos por vía oral. Para la rosácea se utiliza metronidazol tópico y en ocasiones sulfacetamida tópica, clindamicina o eritromicina. La mupirocina tiene una excelente cobertura frente a microorganismos grampositivos (en especial Staphylococcus aureus y estreptococos) y puede utilizarse para tratar el impétigo cuando los tejidos profundos no están afectados. La retapamulina y la ozenoxacina son otros antibióticos tópicos que se usan para tratar el impétigo.

Los antibióticos tópicos de venta libre, como la bacitracina y la polimixina, se reemplazaron por la vaselina tópica para el cuidado posoperatorio del sitio de una biopsia cutánea y para prevenir infecciones en arañazos, quemaduras leves y excoriaciones. La vaselina tópica es tan eficaz como estos antibióticos tópicos y no causa dermatitis de contacto, lo que estos antibióticos, especialmente la neomicina tópica, pueden causar. Además, el uso de antibióticos tópicos y el lavado con jabones antisépticos en heridas en curación en realidad la demoran.

Los antifúngicos o antimicóticos se usan para tratar la candidiasis, una amplia variedad de dermatofitosis y otras infecciones micóticas ( ver Opciones para el tratamiento de infecciones micóticas superficiales*).

Los insecticidas (p. ej., permetrina y malatión) se usan para el tratamiento de pediculosis y escabiosis ( ver Opciones para el tratamiento de infecciones micóticas superficiales*).

Los agentes antisépticos inespecíficos incluyen las soluciones yodadas (p. ej., yodopovidona y clioquinol), violeta de genciana, preparaciones argénticas (p. ej., nitrato de plata y sulfadiacina argéntica) y piritionato de cinc. El yodo está indicado para la preparación preoperatoria de la piel. El violeta de genciana se utiliza cuando es necesario recurrir a un antiséptico y antimicrobiano de bajo costo y física y químicamente estable. Las preparaciones argénticas son eficaces en el tratamiento de quemaduras y úlceras y tienen propiedades antimicrobianas importantes; varios vendajes utilizados para cubrir heridas están impregnados con plata. El pitirionato de cinc es un antifúngico y un ingrediente frecuente en los champús empleados en el tratamiento de la caspa secundaria a psoriasis o en la dermatitis seborreica. Las heridas en proceso de curación no deben tratarse con antisépticos tópicos que no tengan plata, ya que son irritantes y tienden a destruir el frágil tejido de granulación. El hipoclorito de sodio se ha utilizado como agente antiséptico en lavados y aerosoles en los últimos años.

Loa queratolíticos suavizan y facilitan la exfoliación de las células epidérmicas. Algunos ejemplos son el ácido salicílico al 3 y 6% y la urea. El ácido salicílico está indicado en cuadros de psoriasis, dermatitis seborreica, acné y verrugas. Los efectos adversos son sensación de ardor, y si se emplean en áreas extensas, toxicidad sistémica. Raras veces están indicados en niños y lactantes. La urea se utiliza para el tratamiento de las queratodermias plantares y la ictiosis. Los efectos adversos son irritación y quemazón intratables. No debe aplicarse sobre áreas extensas.

Los astringentes son agentes desecantes que precipitan las proteínas y adelgazan y contraen la piel. El astringente más utilizado es la solución de acetato de aluminio. Los astringentes se aplican con vendajes o en forma de jabones, y están indicados para el tratamiento de eccemas infecciosos, lesiones cutáneas exudativas y úlceras por decúbito húmedas. El "arbusto embrujado" (Hammamelis, avellanos de brujas, avellanos mágicos) es un astringente muy popular de venta libre.

La doxepina es un antihistamínico tópico eficaz en el tratamiento del prurito causado por dermatitis atópica, dermatitis crónica por liquen simple, y dermatitis numular. La benzocaína y la dinfehidramina tópicas (presentes en algunas lociones de venta libre) son sensibilizantes y no se recomiendan. Otros antipruriginosos incluyen el alcanfor 0,5 al 3%, mentol 0,1 al 0,2%, clorhidrato de pramoxina y mezclas eutécticas de anestésicos locales (EMLA), las cuales contienen partes iguales de lidocaína y prilocaína en un excipiente con base acuosa y oleosa. Se prefieren los antipruriginosos tópicos a los fármacos sistémicos (p. ej., antihistamínicos orales) cuando están afectadas pequeñas áreas de la piel y el prurito no es intratable. La loción de calamina es más calmante que la antipruriginosa.