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Enfermedad de Paget ósea

(Enfermedad de Paget ósea; osteítis deformante)

Por

Julia F. Charles

, MD, PhD, Harvard Medical School

Última modificación del contenido mar. 2019
Información: para pacientes
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La enfermedad de Paget ósea es un trastorno crónico del esqueleto del adulto en la cual el recambio óseo está acelerado en ciertas áreas. La matriz normal es reemplazada por tejido óseo blando y de mayor tamaño. La enfermedad puede ser asintomática o comenzar gradualmente con dolor o deformidad óseas. El diagnóstico es radiológico. El tratamiento incluye medidas sintomáticas y, con frecuencia, la administración de fármacos, por lo general, bisfosfonatos.

En los Estados Unidos presentan la enfermedad alrededor del 1% de los adultos mayores de 40 años, con una predominancia en los varones de 3:2 respecto de las mujeres. La prevalencia aumenta con la edad. Sin embargo, la prevalencia general parece estar disminuyendo. La enfermedad es más frecuente en Europa (excepto en Escandinavia), Australia y Nueva Zelanda.

Etiología

Alrededor del 10% de los pacientes con enfermedad de Paget tienen mutaciones del gen SQSTM1 (sequestosoma-1), lo que resulta en un aumento de la actividad del factor nuclear kappa-B, que estimula la actividad de los osteoclastos (1). Se han identificado varias otras mutaciones asociadas con la enfermedad de Paget, muchas de las cuales afectan la vía de señalización RANK (activador del receptor del factor nuclear kappa-B) que es crítica para la generación y la actividad de los osteoclastos. Se ha propuesto una etiología viral, como el sarampión, porque se han observado inclusiones nucleares en osteoclastos enfermos, que son similares a las observadas en células infectadas por paramixovirus en la microscopia electrónica. Aunque no se ha establecido una causa viral, se plantea la hipótesis de que en pacientes predispuestos genéticamente un virus todavía no identificado desencadena la actividad anormal de los osteoclastos.

Referencia de la etiología

Fisiopatología

La enfermedad puede comprometer cualquier hueso. Los huesos más comúnmente afectados son la pelvis, el fémur y el cráneo. Otros huesos comprometidos con menor frecuencia son la tibia, las vértebras, la clavícula y el húmero.

En los sitios afectados, el recambio óseo está acelerado. Las lesiones son metabólicamente activas y tienen una gran vascularidad. Los osteoclastos con exceso de actividad con frecuencia son grandes y contienen muchos núcleos. La reparación relacionada con los osteoblastos también presenta mayor actividad, lo que ocasiona engrosamiento de las laminillas y trabéculas óseas, que se disponen con un entrecruzamiento más irregular. Esta estructura anormal debilita el hueso, a pesar del agrandamiento óseo y las áreas de esclerosis ósea.

Complicaciones

La complicación más frecuente de la enfermedad de Paget ósea es

En las articulaciones adyacentes al hueso comprometido ocurre artrosis en hasta el 50% de los pacientes. La fractura patológica también es común debido a áreas focales de hueso debilitado.

Debido al crecimiento excesivo del tejido óseo, pueden resultar comprimidos nervios y otras estructuras que atraviesan agujeros pequeños. Pueden presentarse estenosis raquídea o compresión de la médula espinal.

Las complicaciones raras incluyen la transformación en osteosarcoma en hasta 1% de los pacientes. Durante una cirugía ortopédica un hueso muy vascularizado puede tener un sangrado excesivo. Muy rara vez, se desarrolla hipercalcemia en pacientes que están inmóviles; sin embargo, la hipercalcemia en pacientes ambulatorios sugiere la coexistencia de hiperparatiroidismo. Se ha informado insuficiencia cardíaca de alto gasto debido a lesiones grandes o numerosas.

Signos y síntomas

La enfermedad de Paget ósea es comúnmente asintomática. Cuando éstas aparecen, suelen hacerlo de manera solapada, e incluyen dolor, rigidez, cansancio y deformidad ósea. El dolor óseo es sordo, profundo y, de vez en cuando, intenso, y a veces empeora por la noche. La neuropatía por compresión o la artrosis también pueden generar dolor. Si está afectado el cráneo, puede haber cefalea y disminución de la audición.

Los signos pueden incluir agrandamiento del cráneo bitemporal y frontal (prominencia frontal), venas del cuero cabelludo dilatadas, hipoacusia nerviosa en uno o ambos oídos o vértigo y cefalea. Pueden aparecer deformidades debido a la incurvación de los huesos largos o a la artrosis. Las fracturas patológicas pueden ser la manifestación inicial de la enfermedad. El osteosarcoma con frecuencia se asocia con dolor de intensidad creciente.

Diagnóstico

  • Radiografías simples

  • Fosfatasa alcalina, calcio y fosfato en suero

  • Exploración ósea para establecer el alcance y la ubicación de la enfermedad

Debe sospecharse enfermedad de Paget en los pacientes que presentan los siguientes signos y síntomas:

  • Dolor o deformidad óseas no explicadas

  • Indicios en la radiografía

  • Aumento no explicado de la fosfatasa alcalina sérica en exámenes de laboratorio solicitados por otras causas, en particular si la gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) es normal

  • Hipercalcemia que se desarrolla durante el reposo en cama, en particular en los pacientes ancianos

  • Sarcoma óseo en pacientes ancianos

Ante la sospecha de enfermedad de Paget, deben solicitarse radiografías simples y dosajes de las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina, calcio y fosfato. Para establecer el diagnóstico, se requiere la confirmación radiológica. Los signos radiológicos característicos son:

  • Aumento de la esclerosis ósea

  • Arquitectura anormal con trabeculado grueso o engrosamiento de la cortical

  • Incurvación

  • Agrandamiento óseo

En la tibia o el fémur pueden haber microfracturas laterales por esfuerzo.

En el momento del diagnóstico, debe realizarse una gammagrafía ósea con fosfonatos marcados con tecnecio a fin de establecer la extensión del compromiso óseo.

Los hallazgos de laboratorio característicos son el aumento de la fosfatasa alcalina sérica (mayor actividad anabólica ósea) pero, por lo general, con concentraciones séricas normales de gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y fosfato. El calcio sérico usualmente es normal, pero puede aumentar debido a la inmovilidad o al hiperparatiroidismo. Si la fosfatasa alcalina no está elevada o no está claro que su aumento tenga un origen óseo (es decir, si existe un aumento proporcional de la GGT), puede determinarse la fracción enzimática específica del hueso. Los marcadores séricos del recambio óseo, como el propétidoN-terminal intacto de procolágeno tipo I (PINP) y los enlaces cruzados del telopéptido C (CTX), pueden estar elevados (1). De vez en cuando existe un aumento de la actividad catabólica ósea, que se manifiesta por la elevación de los marcadores urinarios de recambio de colágeno óseo (p. ej., enlaces de piridinolina) y ayuda a confirmar el incremente del recambio óseo.

Perlas y errores

  • Considere la posibilidad de la enfermedad de Paget del hueso en los adultos mayores con fosfatasa alcalina elevada y niveles de GGT normales.

Referencia del diagnóstico

  • 1. Shankar S, Hosking DJ: Biochemical assessment of Paget's disease of bone. J Bone Miner Res 21 Suppl 2: P22-P27, 2006. doi: 10.1359/jbmr.06s204.

Tratamiento

  • Tratamiento de sostén de los síntomas y las complicaciones

  • Bisfosfonatos si la enfermedad es sintomática o activa en los huesos con riesgo de complicaciones

El tratamiento sintomático de la enfermedad de Paget ósea comprende la administración de analgésicos o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para el dolor. Las ortesis ayudan a corregir las anormalidades de la marcha causadas por la incurvación de las extremidades inferiores. Algunos pacientes necesitan cirugía ortopédica (p. ej., reemplazo de cadera o rodilla, descompresión de la médula espinal). Debe alentarse al paciente a realizar ejercicios con soporte de carga y evitar el reposo en cama.

Cuando la enfermedad está localizada y es asintomática, el tratamiento podría no ser necesario.

Terapia farmacológica

La farmacoterapia suprime la actividad de los osteoclastos. Está indicada para las siguientes circunstancias:

  • Evitar o retrasar la aparición de complicaciones (p. ej., disminución de la audición, deformaciones, artrosis, paraparesia o paraplejía relacionadas con enfermedad de Paget de las vértebras, u otros déficits neurológicos, en especial en los pacientes que no son candidatos a la cirugía)

  • Tratar el dolor relacionado directamente con la enfermedad y no con otra causa (p. ej., artrosis)

  • Evitar o reducir el sangrado durante una cirugía ortopédica

  • Para suprimir la actividad excesiva de los osteoclastos cuando la fosfatasa alcalina sérica (de origen óseo) aumenta > 2 veces respecto de la concentración normal, incluso si el paciente no presenta síntomas

Aunque la progresión de la enfermedad puede retrasarse, el tratamiento no revierte los déficits existentes (p. ej., deformidad, artrosis, disminución de la audición, compresión neural).

Los fármacos de elección son los bisfosfonatos, de los que existen varios disponibles (ver Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Paget). Los aminobisfosfonatos (bifosfonatos con un átomo de nitrógeno adicional), en particular el zolendronato, son más efectivos para suprimir los marcadores de actividad de la enfermedad y brindan una respuesta más prolongada (1). Los aminobisfosfonatos son la terapia de primera línea para la enfermedad de Paget del hueso, mientras que los bisfosfonatos simples (bisfosfonatos sin un átomo de nitrógeno adicional) son la terapia de segunda línea.

En los pacientes que no toleran o que no responden a estos fármacos, la calcitonina sintética de salmón representa una alternativa. Para pacientes con contraindicaciones a los bifosfonatos, los informes de casos sugieren que el denosumab también puede ser una alternativa a los bifosfonatos (2).

Debido a que el recambio óseo se incrementa, los pacientes deben asegurar la ingesta adecuada de calcio y vitamina D y a menudo es necesario el uso de suplementos.

Tabla
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Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Paget

Fármaco

Dosificación

Comentarios

Terapias de primera línea

Zoledronato*

5 mg IV en una infusión única de 15 minutos

Una dosis única es eficaz en la mayoría de los pacientes.

Puede desarrollarse hipocalcemia si el nivel de 25OH vitamina D es insuficiente.

Alendronato*

40 mg por vía oral 1 vez al día durante 6 meses

Este fármaco se ingiere en dosis única por la mañana después de levantarse, al menos 30 minutos antes de ingerir alimento.

Risedronato*

30 mg por vía oral 1 vez al día durante 2 meses

Este fármaco se ingiere de la misma forma que el alendronato.

Pamidronato*

30 mg IV 1 vez al día, administrados en una infusión de 4 horas durante 3 días consecutivos o 90 mg IV una sola vez

Posiblemente se necesiten dosis más frecuentes en pacientes con enfermedad resistente.

Se puede repetir si la evaluación clínica lo indica.

Terapia de segunda elección

Etidronato

5–10 mg/kg por vía oral 1 vez al día durante 6 meses; en casos de enfermedad muy activa, pueden requerirse dosis más altas (11–20 mg/kg por vía oral 1 vez al día durante 3 meses)

Este fármaco se ingiere en dosis única con el estómago vacío, al menos 2 horas antes o después de la comida; puede repetirse después de un intervalo de 3 a 6 meses si es necesario.

Este fármaco es un tratamiento de segunda línea debido a una mineralización alterada.

Calcitonina sintética de salmón

50–100 IU (0,25–0,5 mL) por vía subcutánea o IM 1 vez/dia

A veces la dosis se reduce a 50 UI en días alternos y quizá a 1 o 2 veces por semana después de una respuesta inicial favorable (con frecuencia, después de 1 mes).

Este fármaco se indica en pacientes que no pueden tolerar los bisfosfonatos.

Tiludronato

400 mg por vía oral 1 vez al día durante 3 meses

Este fármaco se ingiere en dosis única por la mañana después de levantarse, al menos 30 minutos antes de ingerir alimento.

*Indica un amino-bisfosfonato (un bisfosfonato con un átomo de nitrógeno adicional).

Este fármaco no está disponible en los Estados Unidos.

Referencias del tratamiento

  • 1. Reid IR, Lyles K, Su G, et al: A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: Data to 6.5 years. J Bone Miner Res 26(9):2261–2270, 2011. doi: 10.1002/jbmr.438.

  • 2. Reid IR, Sharma S, Kalluru R, Eagleton C: Treatment of Paget's disease of bone with denosumab: Case report and literature review. Calcif Tissue Int 99(3):322–325, 2016. doi: 10.1007/s00223-016-0150-6.

Conceptos clave

  • La enfermedad de Paget de los huesos es una anormalidad común a menudo asintomática, en especial entre los adultos mayores.

  • Las complicaciones pueden incluir artrosis, fracturas, compresión nerviosa, osteosarcoma y rara vez hipercalcemia.

  • Las complicaciones del tratamiento con bifosfonatos para la enfermedad de Paget ósea incluyen hiperparatiroidismo e hipocalcemia.

  • La enfermedad se confirma mediante radiografía que muestra esclerosis ósea, trabeculación cortical o engrosamiento cortical, y arqueamiento o aumento de tamaño de los huesos.

  • El tratamiento de primera línea es zolendronato u otro aminobisfosfonato (alendronato, pamidronato o risedronato).

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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