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Evaluación del dolor de cuello y espalda

Por

Peter J. Moley

, MD, Hospital for Special Surgery

Última modificación del contenido ago. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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El dolor de cuello y espalda es uno de los motivos de consulta más frecuentes en las visitas médicas. En este capítulo se habla del dolor de cuello, que incluye también la parte posterior (no el dolor limitado a la parte anterior del cuello) y no se incluyen la mayoría de las lesiones traumáticas (p. ej., fracturas, luxaciones, subluxaciones).

Fisiopatología

Según la causa, el dolor de cuello o espalda puede acompañarse de síntomas neurológicos.

Si está afectada una raíz nerviosa, el dolor puede irradiarse en dirección distal a lo largo de la distribución de dicha raíz (dolor radicular). Pueden estar alterados la fuerza, la sensibilidad y los reflejos de la zona inervados por dicha raíz. (ver Cómo evaluar Reflejos).

Tabla
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Síntomas de las radiculopatías frecuentes según el nivel de dermatoma

Nivel

Síntomas

C4

Dolor en la parte inferior del cuello y el trapecio con parestesias que afectan la parte inferior del cuello y la cintura escapular superior

C5

Dolor en el cuello, hombro y cara dorsal del antebrazo con parestesias y entumecimiento que afectan la cara dorsal del brazo

Debilidad del deltoides, el bíceps, el manguito rotador

Disminución del reflejo bicipital

C6

Dolor en el borde del trapecio y en la punta del hombro, que a menudo irradia hasta el pulgar y el dedo índice, con parestesias y entumecimiento en las mismas áreas

Debilidad de los extensores de muñeca

Disminución de los reflejos braquiorradiales

C7

Dolor, parestesias y entumecimiento en la escápula y la axila, que irradia hacia el dedo índice y anular

Debilidad del tríceps

Disminución del reflejo tricipital

T (cualquiera)

Disestesias en banda alrededor del tórax (p. ej., pezón en T6 y ombligo en T10)

L3

Dolor, entumecimiento y parestesias en el muslo y la rodilla anterolaterales con debilidad del cuádriceps y disminución del reflejo rotuliano

L4

Dolor, entumecimiento y parestesias en la cara posterolateral del muslo y la cara anterior de la pierna, debilidad del cuádriceps y dorsiflexión del tobillo, con reflejo rotuliano disminuido

L5

Dolor en las nalgas, en la parte posterolateral del muslo, la cara anterolateral de la pierna y el dorso del pie

Caída del pie con debilidad de los músculos extensor largo del dedo gordo, tibial anterior y tibial posterior

Disminución del reflejo de los tendones isquiotibiales

Dolor, pérdida sensitiva y parestesias sobre la cara anterior de la tibia y el dorso del pie

S1

Dolor a lo largo de la cara posterior del muslo, la pierna y los glúteos

Debilidad del músculo gastrocnemio con deterioro de la flexión plantar del tobillo

Pérdida del reflejo calcáneo (reflejo aquiliano)

Entumecimiento y parestesias sobre las caras laterales de la pantorrilla, el tobillo y el pie

Si se afecta la médula espinal, pueden alterarse la fuerza, la sensibilidad y los reflejos de la zona afectada y de los niveles inferiores (déficit neurológico segmentario).

Si se afecta la cola de caballo, se desarrolla un déficit segmentario en la región lumbosacra, en forma típica con compromiso de la función intestinal (estreñimiento o incontinencia fecal) y de la función vesical (retención o incontinencia urinaria), pérdida de sensibilidad perineal, disfunción eréctil, y pérdida del tono rectal y de los reflejos esfinterianos (p. ej., bulbocavernoso, guiño anal).

Cualquier afección dolorosa de la médula espinal puede causar también un espasmo reflejo de los músculos paraespinales, que puede ser insoportable.

Etiología

La mayoría de los casos de dolor de cuello y espalda son causados por afecciones de las estructuras medulares. El dolor muscular es un síntoma común y generalmente es causado por la irritación de los músculos más profundos por los ramos dorsales del nervio espinal y en los músculos más superficiales debido a una reacción local a la lesión medular. Las distensiones musculares son muy infrecuentes en la columna cervical y lumbar. La fibromialgia puede coexistir con dolor de cuello y espalda, pero no aumenta la probabilidad del individuo de experimentar dolor aislado en el cuello o la espalda. En ocasiones, el dolor es referido desde afecciones extraespinales (en particular vasculares, digestivas o genitourinarias). Algunas causas poco comunes (espinales y extraespinales) son graves.

La mayoría de las afecciones espinales se deben a

  • Problemas mecánicos

Solo unas pocas involucran problemas no mecánicos, como infección, inflamación, cáncer o fracturas por fragilidad debido a osteoporosis o cáncer.

Causas frecuentes

La mayor parte de los casos de dolor causado por trastornos mecánicos de la columna vertebral se deben a

  • Dolor discal

  • Dolor en la raíz nerviosa

  • Artritis de las articulaciones

Las siguientes son las causas más comunes de dolor cervical y lumbar.

Todos estos trastornos también pueden estar presentes sin causar dolor.

Varias anomalías anatómicas (p. ej., hernia o degeneración del disco intervertebral, osteofitos, espondilolisis, anomalías congénitas facetadas) se observan con frecuencia en personas que no paceden dolor de cuello o espalda y, por lo tanto, es cuestionable que se consideren como etiología del dolor. Sin embargo, la etiología del dolor de espalda, particularmente si es mecánico, es a menudo multifactorial, con un trastorno subyacente exacerbado por la fatiga, el desacondicionamiento físico, el dolor muscular, la mala postura, la debilidad de los músculos estabilizadores, la disminución de la flexibilidad y, a veces, el estrés psicosocial o un trastorno psiquiátrico. Por ello, a menudo es difícil o imposible identificar una única causa.

Un síndrome de dolor miofascial generalizado, como fibromialgia, puede incluir dolor de cuello y/o espalda.

Causas graves poco frecuentes

Las causas graves deben ser tratadas a tiempo para prevenir una discapacidad o la muerte.

Las afecciones extraespinales graves incluyen las siguientes:

Las afecciones espinales graves incluyen las siguientes:

Las afecciones mecánicas de la columna pueden ser graves si comprimen las raíces nerviosas o, en particular, la médula espinal. La compresión de la médula espinalsolo ocurre en la columna cervical, torácica y lumbar alta y puede deberse a un tumor, un absceso epidural o un hematoma. La compresión nerviosa ocurre comúnmente a nivel de una hernia de disco, ya sea central con estenosis o en el foramen de un nervio que sale.

Otras causas poco frecuentes

El dolor de cuello o espalda puede ser el resultado de muchos otros trastornos, como

Evaluación

General

Dado que la causa del dolor de cuello o espalda a menudo es multifactorial, en muchos pacientes no puede establecerse un diagnóstico definitivo. Sin embargo, el médico debe determinar, si es posible:

  • Si la causa del dolor es espinal o extraespinal

  • Si la causa es una enfermedad grave

Si se han descartado causas graves, el dolor de espalda a veces se clasifica de la siguiente manera:

  • Dolor cervical o lumbar inespecífico

  • Dolor lumbar o cervical con síntomas radiculares

  • Estenosis espinal lumbar con claudicación (neurogénica) o estenosis cervical con mielopatía

  • Dolor lumbar o cervical asociado con otra causa espinal

Anamnesis

Anamnesis de la enfermedad actual: debe incluir la calidad, comienzo, duración, gravedad, ubicación, irradiación, evolución del dolor, y los factores de alivio y exacerbación como el reposo, la actividad, los cambios de posición, el soporte de peso y momento del día (p. ej., por la noche, al levantarse). Deben observarse los síntomas que acompañan al dolor, como rigidez, entumecimiento, parestesias, debilidad, incontinencia o retención urinaria e estreñimiento e incontinencia fecal.

En el examen físico deben observarse síntomas que sugieran una causa, como fiebre, sudoración, y escalofríos (infección), pérdida de peso y falta de apetito (infección o cáncer), dolor de cuello que empeora al tragar (afección esofágica), anorexia, náuseas, vómitos, melena o hematoquecia, y cambios en la función intestinal o en las heces (afecciones gastrointestinales), síntomas urinarios y dolor en los flancos (afecciones de vías urinarias), en especial si son intermitentes, cólicos, y recurrentes (nefrolitiasis), tos, disnea y dolor que empeora durante la inspiración (afecciones pulmonares), sangrado o flujo vaginal y dolor relacionado con el ciclo menstrual (afección pelviana); fatiga, síntomas depresivos y cefaleas (dolor cervical o dorsal mecánico multifactorial).

Los antecedentes médicos incluyen afecciones conocidas del cuello o la espalda (incluyendo osteoporosis, artrosis, enfermedades de discos intervertebrales, lesiones recientes o remotas) y cirugía, factores de riesgo para trastornos en la espalda (p. ej., cáncer de mama, próstata, riñón, pulmón y colon, así como leucemias; osteoporosis), factores de riesgo para aneurisma (p. ej., tabaquismo, hipertensión), factores de riesgo de infección (p. ej., inmunosupresión, consumo de drogas IV, cirugía reciente, hemodiálisis, traumatismo penetrante o infección bacteriana); y características extraarticulares de un trastorno sistémico subyacente (p. ej., diarrea o dolor abdominal, uveítis, psoriasis).

Examen físico

Se controla la temperatura y el aspecto general del paciente. Si es posible, debe observarse a los pacientes mientras se dirigen al consultorio, se desvisten y se suben a la camilla, para evaluar la marcha y el equilibrio.

Debe examinarse la columna y hacer un examen neurológico. Si no se encuentra una causa mecánica vertebral obvia como fuente del dolor, hay que buscar fuentes de dolor localizado o referido.

Al examinar la columna vertebral, deben inspeccionarse el cuello y la espalda en busca de deformaciones visibles, zonas de eritema o erupción vesiculosa. La columna vertebral y los músculos paravertebrales se palpan para detectar hipersensibilidad y cambios en el tono muscular. Se controla la amplitud de movimientos. En pacientes con dolor cervical, se examinan los hombros. En pacientes con dolor lumbar, se examinan las caderas.

El examen neurológico debe evaluar la función de toda la médula espinal. Se controlan la fuerza, la sensibilidad y los reflejos tendinosos profundos. Las pruebas de los reflejos son las más fiables para confirmar la función normal de la médula espinal. La respuesta plantar que produce la extensión de los dedos gordos y el signo de Hoffman, con mayor frecuencia con hiperreflexia, indican una disfunción de la vía corticoespinal.

Para evaluar el signo de Hoffman, el médico debe presionar la uña o flexionar la superficie volar del tercer dedo; si la falange distal del pulgar se flexiona, la prueba es positiva e indica una disfunción de la vía corticoespinal causada por estenosis de la médula cervical o una lesión encefálica. El examen de sensibilidad es subjetivo y puede ser poco fiable.

La prueba de elevación de la pierna extendida ayuda a confirmar una ciatalgia. Se coloca al paciente en decúbito supino con ambas rodilla extendidas y los tobillos en dorsiflexión. El médico eleva lentamente la pierna afectada, manteniendo la rodilla extendida. En caso de ciatalgia, la elevación de la pierna en 10 a 60° produce síntomas.

En la prueba de elevación cruzada de la pierna, se eleva la pierna no afectada; la prueba es positiva si se produce una ciatalgia en el miembro afectado. Una prueba de pierna extendida positiva es sensible pero no específica de hernia de disco; la prueba de elevación cruzada de la pierna es menos sensible, pero tiene una especificidad del 90%.

La prueba de elevación de la pierna extendida sentado se realiza con el paciente sentado con la cadera flexionada a 90°; se eleva la parte inferior de la pierna hasta extender completamente la rodilla. En caso de ciatalgia, el dolor en la columna (y a menudo los síntomas radiculares) aparece al extender la pierna. La prueba de asentamiento es similar a la prueba de elevación de la pierna recta, pero se realiza con el paciente "hundido" (con las vértebras torácicas y lumbares flexionadas) y el cuello flexionado mientras el paciente está sentado. La prueba de depresión (slump test) es más sensible pero menos específica para la hernia de disco que la prueba de elevación de la pierna recta.

En el examen físico general, se auscultan los pulmones. Se examina el abdomen en busca de dolor a la compresión, masas y, en particular en pacientes > 55 años, una masa pulsátil (que sugiere aneurisma de aorta abdominal). Se percute el ángulo costovertebral con el puño para identificar hipersensibilidad a la percusión que sugiere pielonefritis.

Se realiza un examen rectal, que incluye estudios de sangre oculta en las heces, y en hombres un examen de la próstata. En mujeres con síntomas que sugieren una afección pelviana o con fiebre inexplicable, se hace examen pelviano.

Se controlan los pulsos en los miembros inferiores.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • La aorta abdominal es > 5 cm (en particular si hay dolor) o hay déficit de pulso en los miembros inferiores

  • Dolor agudo desgarrante en la parte superior y media de la espalda

  • Diagnóstico o sospecha de cáncer

  • Déficit neurológico

  • Fiebres o escalofríos

  • Signos gastrointestinales como dolor a la compresión localizada del abdomen, signos peritoneales, melena o hematoquecia

  • Factores de riesgo de infección (p. ej., inmunosupresión, consumo de drogas IV, cirugía reciente, traumatismo penetrante o infección bacteriana)

  • Meningismo

  • Dolor nocturno intenso o incapacitante

  • Pérdida de peso inexplicable

Interpretación de los hallazgos

Si bien las afecciones extraespinales graves (p. ej., cáncer, aneurisma de aorta, absceso epidural, osteomielitis) son raras como causas de dolor de espalda, pueden ser frecuentes en grupos de alto riesgo.

En caso de hallazgos que son signos de alerta, debe sospecharse una causa grave (véase tabla Interpretación de los signos de alarma en pacientes con dolor de espalda).

Tabla
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Interpretación de los signos de alarma en pacientes con dolor de espalda

Hallazgo

Causas por considerar

Aorta abdominal > 5 cm (en particular si es dolorosa) o déficit de pulso en los miembros inferiores

Dolor agudo desgarrante en la parte superior y media de la espalda

Diagnóstico o sospecha de cáncer

Metástasis

Duración del dolor > 6 semanas

Cáncer

Infección subaguda

Fiebre

Cáncer

Infección

Signos gastrointestinales como dolor a la compresión localizada en el abdomen, signos peritoneales (dolor de rebote o rigidez abdominal), melena o hematoquecia

Posible emergencia gastrointestinal (p. ej., peritonitis, absceso, hemorragia digestiva)

Factores de riesgo de infección (p. ej., inmunosupresión, consumo de drogas IV, cirugía reciente, traumatismo penetrante o infección bacteriana)

Infección

Meningismo

Déficit neurológico

Compresión de la médula espinal o de una raíz nerviosa

Dolor nocturno intenso o incapacitante

Cáncer

Infección

Pérdida de peso inexplicable

Cáncer

Infección subaguda

GI = gastrointestinal.

Otros hallazgos también son útiles. Un dolor que empeora con la flexión sugiere enfermedad del disco intervertebral; un dolor que empeora con la extensión sugiere estenosis vertebral o artritis que afecta las carillas articulares de las vértebras. Una hipersensibilidad sobre ciertos puntos gatillo específicos sugiere dolor muscular causado por un trastorno vertebral.

Estudios complementarios

Por lo general, si el dolor es de corta duración (< 4 a 6 semanas), no es necesario realizar ningún estudio a menos que existan signos de alarma, que el paciente haya tenido una lesión grave (accidente de tránsito, caída de altura, traumatismo penetrante) o que la evaluación sugiera una causa no mecánica específica (p. ej., pielonefritis).

Las radiografías simples pueden identificar la mayor parte de las pérdidas de altura del disco intervertebral, la espondilolistesis anterior, la mala alineación, las fracturas osteoporóticas (o la fragilidad), la artrosis, y otras anomalías óseas graves (p. ej., debidas a una infección o tumores), y pueden ser útiles para decidir si se requieren estudios de diagnóstico por imágenes adicionales, como RM o TC. Sin embargo, no permiten identificar anomalías en los tejidos blandos (los discos intervertebrales) o en tejido nervioso (como ocurre en muchas afecciones graves).

Los estudios se realizan de acuerdo con los hallazgos y las posibles causas. Las pruebas también están indicadas en pacientes que han suspendido el tratamiento inicial o en aquellos cuyos síntomas han cambiado. La búsqueda de probables causas específicas incluye lo siguiente:

  • Deficiencias neurológicas, en particular aquellas compatibles con compresión de la raíz nerviosa o compresión de la médula espinal: mielografía por RM y, con menor frecuencia, por TC, que se indican lo más pronto posible

  • Posible infección: recuento leucocitario, eritrosedimentación, estudios por la imagen (RM o TC) y cultivo de tejidos infectados

  • Posible cáncer: TC o RM y posiblemente biopsia

  • Posible aneurisma: TC, angiografía o a veces ecografía

  • Posible disección de la aorta: angiografía, TC o RM

  • Síntomas incapacitantes o que persisten > 6 semanas: estudios por la imagen (RM o TAC) y, si se sospecha infección, recuento leucocitario y eritrosedimentación algunos médicos comienzan con radiografía de columna anteroposterior y lateral para localizar y a veces diagnosticar anormalidades

  • Otras afecciones extraespinales: estudios apropiados (p. ej., radiografía de tórax en enfermedad pulmonar, análisis de orina en afección de vías urinarias o en dolor de espalda sin causa mecánica clara)

Tratamiento

Se tratan los trastornos subyacentes.

El dolor musculoesquelético agudo (con radiculopatía o sin ésta) se trata con

  • Analgésicos

  • Estabilización lumbar y ejercicio

  • Calor y frío

  • Modificación de actividad y descanso (hasta 48 horas) según sea necesario

  • Confortación

En pacientes con dolor de espalda agudo inespecífico (no radicular), el tratamiento puede iniciarse sin una evaluación exhaustiva para identificar una etiología específica.

Perlas y errores

  • Trate a los pacientes con dolor de espalda inespecífico y no radicular que no presenten síntomas de alerta sintomáticamente, sin necesidad de pruebas previas.

Analgésicos

El tratamiento médico analgésico inicial de elección es el paracetamol u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Rara vez pueden ser necesarios opioides, con las precauciones apropiadas para el dolor agudo intenso. Es importante una analgesia adecuada inmediatamente después de una lesión aguda para evitar el ciclo de dolor y espasmo. La evidencia que avala el beneficio con el uso crónico es débil o está ausente, por lo que la duración de los opioides debe ser limitada.

Estabilización cervical y lumbar y ejercicio

Una vez que el dolor agudo cede y es posible el movimiento, se comienza un programa de estabilización cervical o lumbar bajo la supervisión de un fisioterapeuta. Este programa debe iniciarse tan pronto como resulte práctico e incluye restitución del movimiento, ejercicios que fortifican los músculos paraespinosos e instrucciones para el trabajo postural; el objetivo es fortificar las estructuras de sostén de la espalda para que la afección no se vuelva crónica o recurrente. En el dolor lumbar, el fortalecimiento muscular "central" (abdominal y lumbar) es importante y, a menudo, comienza con una progresión desde el trabajo en una mesa en decúbito supino o prono, a una posición cuadrúpeda (sobre las manos y las rodillas) y, finalmente, a actividades de pie.

Calor y frío

Los espasmos musculares agudos pueden aliviarse aplicando frío o calor. Durante los 2 primeros días es preferible aplicar frío. No debe aplicarse hielo o compresas frías directamente sobre la piel. Deben colocarse dentro de un envoltorio (p. ej., de plástico) y en una toalla o funda de tela. Debe retirarse el hielo luego de 20 min, esperar un tiempo y volver a aplicar durante 20 minutos, en un período de 60 a 90 minutos en total. Este proceso puede repetirse varias veces al día durante las primeras 24 horas. Puede aplicarse calor mediante una almohadilla térmica durante los mismos períodos. Las almohadillas térmicas deben utilizarse con precaución, dado que la piel de la espalda puede ser insensible al calor, para evitar quemaduras. Se recomienda no usar las almohadillas térmicas al acostarse para evitar una exposición prolongada al calor local si el paciente se queda dormido. La diatermia puede ayudar a reducir el espasmo muscular y el dolor después de la etapa aguda.

Corticosteroides

En pacientes con síntomas radiculares graves y dolor lumbar, algunos médicos recomiendan un curso de corticosteroides orales o derivación temprana a un especialista para la terapia de inyección epidural. Sin embargo, la evidencia que respalda el uso de corticosteroides sistémicos y epidurales es controvertida. Si se planifica la inyección epidural de corticosteroides, los médicos deben obtener una RM antes para que la patología pueda ser identificada, localizada y tratada de manera óptima.

Relajantes musculares

El uso de relajantes musculares por vía oral (p. ej., ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona, benzodiacepinas) es controvertido. Hay que considerar los beneficios de estos fármacos frente a sus efectos adversos en el sistema nervioso central y en otros sistemas, en particular en pacientes ancianos, en quienes estos efectos pueden ser más perjudiciales. Los relajantes musculares deben restringirse a pacientes con espasmos musculares visibles y palpables y deben usarse por no más de 72 horas.

Reposo e inmovilización

Si bien se recomienda el reposo relativo durante un breve período inicial (p. ej., 1 a 2 días), no es beneficioso un reposo prolongado en cama ni la tracción espinal ni el uso de corsé. Los pacientes con dolor cervical pueden beneficiarse con un collar cervical y una almohadilla cervical hasta aliviar el dolor y poder comenzar un programa de estabilización.

Manipulación espinal

La manipulación vertebral puede ayudar a aliviar el dolor causado por un espasmo muscular o una lesión aguda en cuello o espalda; sin embargo, la manipulación de alta velocidad pueden ser riesgosas en pacientes mayores de 55 años (p. ej., lesión de la arteria vertebral con manipulación cervical) y en aquellos que tienen trastornos graves del disco intervertebral, artritis cervical, estenosis cervical u osteoporosis.

Confortación

El médico debe tranquilizar al paciente con dolor de espalda musculoesquelético inespecífico, explicar que el pronóstico es bueno y que es seguro continuar con la actividad y los ejercicios, aunque sienta algunas molestias. Debe ser minucioso, amable, firme y evitar juicios de valor. Si la depresión persiste durante varios meses o se sospecha un beneficio secundario, se debe considerar una evaluación psicológica.

Conceptos esenciales en geriatría

La lumbalgia afecta al 50% de los adultos > 60 años.

En pacientes mayores con lumbalgia atraumática, en especial pacientes fumadores o con hipertensión, debe considerarse aneurisma de aorta abdominal (y realizar TC o ecografía para su detección), aunque no existan signos físicos que sugieran el diagnóstico.

Es necesario hacer estudios por la imagen de la columna (p. ej., para excluir neoplasia) aunque se crea que se trata de una lumbalgia musculoesquelética no complicada.

El uso de relajantes musculares orales (p. ej., ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona) y opioides es controvertido; en pacientes mayores, los efectos anticolinérgicos, en el sistema nervioso central y otros efectos adversos pueden ser mayores que el beneficio potencial de estos fármacos.

Conceptos clave

  • La lumbalgia afecta al 50% de los adultos > 60 años.

  • La mayoría de los casos de dolor de cuello o espalda son causados por afecciones espinales mecánicas, casi siempre alteraciones musculoesqueléticas autolimitadas inespecíficas.

  • La mayoría de las alteraciones mecánicas se tratan con analgésicos, inmovilización temprana y ejercicios; debe evitarse el reposo prolongado en cama y la inmovilización.

  • El dolor de espalda a menudo es multifactorial, lo que dificulta el diagnóstico.

  • Las afecciones espinales o extraespinales graves son causas poco frecuentes.

  • Los signos de alarma suelen indicar una afección grave y la necesidad de realizar estudios diagnósticos.

  • En pacientes con déficit neurológico segmentario que sugiere compresión de la médula espinal, debe hacerse mielografía por RM o TC lo más pronto posible.

  • Debe confirmarse la función medular normal durante el examen físico mediante pruebas de función del nervio sacro (p. ej., tono rectal, reflejo del guiño anal, reflejo bulbocavernoso), reflejos de rodilla y tobillo, y fuerza motora.

  • Debe considerarse aneurisma de aorta abdominal en pacientes mayores con lumbalgia sin una causa mecánica clara, aunque no existan otros signos físicos que sugieran este diagnóstico.

  • En pacientes con dolor de espalda agudo no radicular, el tratamiento puede iniciarse sin una evaluación exhaustiva para identificar una etiología específica.

Información: para pacientes
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