El retraso del crecimiento en niños consiste en un peso que se mantiene consistentemente por debajo del tercero al quinto percentil para la edad y el sexo, descenso progresivo del peso por debajo del tercero al quinto percentil, o una disminución de 2 percentiles de crecimiento importantes en un período breve. La causa puede ser una enfermedad médica o puede estar relacionada con factores ambientales. Todos los tipos de retraso de crecimiento se relacionan con una nutrición inadecuada. El tratamiento está dirigido a restablecer una nutrición adecuada.
Etiología de la falta de crecimiento en niños
La base fisiológica del retraso del crecimiento es la nutrición inadecuada y se divide en
Retraso del crecimiento orgánico
Retraso del crecimiento no orgánico
Retraso del crecimiento mixto
La mayoría de los casos de ITF son mixtos.
Retraso del crecimiento orgánico
El retraso de crecimiento se debe a un trastorno agudo o crónico que interfiere con la ingestión o la absorción de nutrientes, el metabolismo o la excreción, o que aumenta los requerimientos de energía (véase tabla Algunas causas de retraso de crecimiento orgánico). La causa puede ser una enfermedad de cualquier aparato y sistema.
Las manifestaciones de un retraso del crecimiento orgánico pueden comenzar a cualquier edad, lo que depende del trastorno de base.
Retraso del crecimiento no orgánico
El retraso del crecimiento no orgánico se debe a la ingesta insuficiente de calorías. Por lo general, se manifiesta como falta de aumento de peso. El crecimiento en longitud y de la circunferencia cefálica se mantiene normal durante un período hasta que también se ven afectados por la escasa ingesta de calorías. Este es el patrón más común de retraso de crecimiento no orgánico. La mayoría de los niños con retraso del crecimiento no orgánico manifiestan retraso del crecimiento antes del año de edad, y muchos, a los 6 meses.
Cuando el retraso en la maduración no orgánico es causado por factores psicológicos, el retraso del crecimiento acompaña o precede al escaso aumento de peso. Se cree que esto ocurre porque el estrés mental en el niño puede causar aumento de los niveles de hormonas contrarreguladoras (p. ej., corticosteroides, catecolaminas), que se oponen a los efectos de la hormona de crecimiento.
Hasta el 80% de los niños con retraso del crecimiento no presentan un trastorno evidente (orgánico) que inhiba el crecimiento; el retraso del crecimiento se debe a problemas del entorno (p. ej., falta de alimentos) o falta de estímulos.
La falta de alimentos puede deberse a
Pobreza
Falta de conocimiento de las técnicas de alimentación
Leche maternizada mal preparada (p. ej., dilución excesiva para que dure más debido a dificultades económicas)
Aporte insuficiente de leche materna (p. ej., debido a estés, agotamiento o mala nutrición de la madre)
El retraso de crecimiento no orgánico a menudo se debe a interacciones anormales entre un niño y su cuidador. En algunos casos, la base psicológica del retraso del crecimiento y la maduración no orgánico parece similar a la que se produce en los lactantes hospitalizados durante un período prolongado que desarrollan depresión secundaria a la privación de estímulos. El niño no estimulado se deprime, se vuelve apático y, por último, anoréxico. La estimulación puede faltar porque, a su vez, el cuidador:
Está deprimido o apático
Tiene escasas aptitudes parentales
Presenta ansiedad por su rol de cuidador o éste no lo gratifica
Siente hostilidad hacia el niño
Responde a factores de estrés externos o subjetivos (p. ej., demandas de otros niños en familias grandes o caóticas, disfunción conyugal, una pérdida significativa, dificultades económicas)
La mala calidad de los cuidados no explica totalmente todos los casos de retraso del crecimiento no orgánico. El temperamento, las capacidades y las respuestas del niño ayudan a conformar los patrones de crianza del cuidador. Los casos comunes incluyen desajustes entre padres e hijos, en los que las demandas del niño (p. ej., dificultad para alimentarse), aunque no sean patológicas, no pueden ser satisfechas de manera adecuada por los padres, quienes, sin embargo, podrían desempeñarse bien con un niño que tuviera distintas necesidades o, incluso, con el mismo niño en circunstancias diferentes. Una dificultad para la alimentación puede descubrir un problema en la interacción entre padres e hijos que habría permanecido oculto si el niño se alimentara con facilidad.
Retraso del crecimiento mixto
En el retraso del crecimiento mixto, las causas orgánicas y no orgánicas pueden superponerse. Por ejemplo, los niños con trastornos orgánicos también tienen ambientes alterados o interacciones parentales disfuncionales. De modo similar, aquellos con desnutrición grave causada por retraso del crecimiento no orgánico pueden presentar problemas médicos orgánicos.
Diagnóstico del retraso del crecimiento en niños
Control de peso frecuente
Anamnesis médica, familiar y social completa
Anamnesis alimentaria
Pruebas de laboratorio
Se debe registrar la edad en función del peso, la altura y el perímetro cefálico en los estándares de crecimiento y tablas de crecimiento, tales como los recomendados por la OMS y los CDC. (Para niños de 0 a 2 años, véase WHO Growth Charts; para niños de 2 años y mayores, consulte CDC Growth Charts). Hasta que los lactantes prematuros lleguen a los 2 años, la edad debe corregirse por edad gestacional.
El peso es el indicador más sensible de estado nutricional. Otra medida útil para el diagnóstico de la desnutrición incluye una puntuación Z del índice de masa corporal (IMC) menor de 2 (es decir, 2 desviaciones estándar por debajo del IMC medio). Cuando la falta de crecimiento se debe a una ingesta calórica inadecuada, el peso disminuye por debajo del percentil basal antes que la altura.
Por lo general, la reducción del crecimiento lineal indica desnutrición grave y prolongada. La caída simultánea de la longitud o la altura y el peso sugiere un trastorno primario del crecimiento o un estado inflamatorio prolongado.
Como la desnutrición calórico-proteica respeta preferencialmente el encéfalo, la reducción del crecimiento del perímetro cefálico es tardía e indica desnutrición muy grave o de larga evolución.
Los niños que tienen bajo peso pueden ser más pequeños y más bajos que sus pares y pueden presentar irritabilidad o llanto, letargo o sueño, y el estreñimiento. El retraso en el crecimiento se asocia con retrasos físicos (p. ej., sentarse, caminar), retrasos sociales (p. ej., interacción, aprendizaje), y, si ocurre en niños mayores, retraso de la pubertad.
Por lo general, cuando se observa un retraso de crecimiento, se realiza una anamnesis (incluidos los antecedentes dietéticos; véase tabla Datos esenciales de la anamnesis del retraso del crecimiento), se brinda asesoramiento dietético y se controla con frecuencia el peso del niño.
Un examen cuidadoso de la tabla de crecimiento puede dar pistas para el diagnóstico. Por ejemplo, si el peso y la talla descienden de manera simultánea, es probable el diagnóstico de enfermedad orgánica. Si no se halla evidencia en la anamnesis ni en el examen físico de una etiología de base del retraso del crecimiento, ninguna manifestación clínica ni prueba aislada permite distinguir de manera fiable el retraso del crecimiento orgánico del no orgánico. Como los niños tienen tanto retraso del crecimiento orgánico como no orgánico, el médico debe buscar simultáneamente un problema físico subyacente y características del niño-familia que avalen una etiología psicosocial.
Lo óptimo es que la evaluación sea multidisciplinaria, con un médico, un enfermero, un asistente social, un nutricionista, un especialista en desarrollo infantil y, a menudo, un psiquiatra o un psicólogo. Los profesionales sanitarios deben observar las conductas alimentarias del niño y de los padres, ya sea que el contexto sea hospitalario o ambulatorio. Habitualmente, se hospitaliza al niño que no aumenta de peso en forma satisfactoria pese a la evaluación e intervención ambulatorias, de manera de poder efectuar todas las observaciones necesarias y realizar de inmediato las pruebas diagnósticas necesarias.
Durante la hospitalización, se observan cuidadosamente la interacción del niño con las personas del medio y las conductas de autoestimulación (p. ej., balancearse, dar golpes con la cabeza). Se ha observado que algunos niños con retraso del crecimiento no orgánico están hiperalertas y recelosos del contacto cercano con personas y prefieren interacciones con objetos inanimados, si es que establecen algún tipo de interacción. Si bien el retraso del crecimiento no orgánico es más compatible con problemas de abandono o negligencia que con maltrato, el niño debe investigarse mediante un examen cuidadoso para detectar evidencias de abuso. Es preciso realizar una prueba de detección sistemática del nivel de desarrollo que, si está indicado, es seguida de una evaluación más compleja. En los niños hospitalizados que comienzan a aumentar de peso bien con una técnica de alimentación, preparación de la fórmula, y cantidad de calorías adecuadas, es más probable que se trate de una falta de crecimiento no orgánica.
Es esencial comprometer a los padres como coinvestigadores. Esto ayuda a reforzar su autoestima y evita los sentimientos de culpa en los padres, que ya pueden sentirse frustrados o culpables debido a que se sienten incapaces para criar a su hijo. Debe alentarse a la familia de los niños hospitalizados a visitarlos con la mayor frecuencia y el mayor tiempo posible. Los profesionales deben hacerlos sentir bienvenidos, apoyar sus intentos de alimentar al niño y suministrar juguetes e ideas que promuevan el juego y otras interacciones entre padres e hijos.
Es preciso evaluar si la paternidad es adecuada y el sentido de responsabilidad. Debe comunicarse el presunto abandono o maltrato a los servicios sociales, pero en muchos casos es más apropiada la derivación a servicios preventivos que tienen por objetivo satisfacer las necesidades de la familia de apoyo y educación (p. ej., provisión adicional de alimentos, asistencia pediátrica más accesible, clases sobre crianza de los hijos).
Estudios complementarios
Por lo general, no es productivo realizar demasiadas pruebas de laboratorio. Si una anamnesis y un examen físico completos no indican una causa particular, la mayoría de los expertos recomiendan limitar las pruebas de detección sistemática a
Hemograma completo con recuento diferencial
Velocidad de eritrosedimentación
Nitrógeno ureico en sangre, concentración sérica de creatinina y electrolitos
Análisis de orina (incluida capacidad de concentración y acidificación) y cultivo
Investigación de pH, sustancias reductoras, olor, color, consistencia y contenido de grasas de la materia fecal
Según la prevalencia de trastornos específicos en la comunidad, puede justificarse el estudio de la concentración de plomo en sangre, HIV o tuberculosis.
Deben revisarse los resultados de las pruebas de cribado neonatales para detectar signos de otras enfermedades genéticas. Además, aunque las pruebas de cribado actuales buscan la fibrosis quística en los recién nacidos, se debe hacer una prueba del sudor si el niño tiene antecedentes de enfermedad recurrente de las vías aéreas superiores o inferiores, un apetito voraz, heces voluminosas con mal olor, hepatomegalia o antecedentes familiares de fibrosis quística.
A veces se considera apropiada la evaluación para detectar trastornos endocrinológicos que pueden afectar el crecimiento. El hipertiroidismo puede provocar pérdida de peso. Las pruebas incluyen la determinación de los niveles de tiroxina (T4) y hormona tiroideoestimulante (TSH). La evaluación de la hormona de crecimiento (mediante la medición de los niveles del factor de crecimiento semejante a la insulina 1 [IGF-1] y la proteína de unión al IGF tipo 3 [IGFBP-3] en sangre en ayunas) es apropiada cuando el crecimiento en altura se ve más gravemente afectado que el crecimiento en peso o cuando la talla/longitud y el peso descienden en forma simultánea.
Las pruebas para la enfermedad celíaca pueden realizarse como parte de la evaluación inicial. Las pruebas pueden incluir mediciones de marcadores serológicos como el anticuerpo anti-transglutaminasa tisular (tTG) y el anticuerpo anti-endomisio (EMA) y, a veces, biopsia de intestino delgado.
La investigación de enfermedades infecciosas debe reservarse para los niños con evidencia de infección (p. ej., fiebre, vómitos, tos, diarrea); sin embargo, un cultivo de orina puede ser útil ya que algunos niños con retraso del crecimiento debido a infección urinaria no presentan otros síntomas o signos.
La investigación radiológica debe reservarse para aquellos con evidencia de patología anatómica o funcional (p. ej., estenosis de píloro, reflujo gastroesofágico). Sin embargo, si se sospecha una causa endocrina, en algunos casos se determina la edad ósea.
Tratamiento de la falta de crecimiento en niños
Nutrición suficiente
Tratamiento del trastorno subyacente
Apoyo social a largo plazo
El tratamiento del retraso de maduración está destinado a aportar suficientes recursos sanitarios y ambientales para promover el crecimiento satisfactorio.
Por lo general, se requiere una dieta nutritiva que contenga calorías adecuadas para la compensación del crecimiento (alrededor del 150% del requerimiento calórico normal), y apoyo médico y social individualizado.
La capacidad de aumentar de peso en el hospital no siempre diferencia a los lactantes con retraso del crecimiento no orgánico de aquellos con retraso del crecimiento orgánico: todos los niños crecen cuando reciben nutrición suficiente. Sin embargo, algunos niños con retraso del crecimiento no orgánico bajan de peso en el hospital, lo que destaca la complejidad de este cuadro.
En los niños con retraso del crecimiento orgánico o mixto, debe tratarse rápidamente el trastorno de base.
En los casos de retraso del crecimiento no orgánico aparente o mixto, el tratamiento incluye la educación y el apoyo emocional para corregir los problemas que interfieren con la relación entre padres e hijos. Como a menudo es necesario el apoyo social o el tratamiento psiquiátrico a largo plazo, el equipo de evaluación sólo puede ser capaz de definir las necesidades de la famila, suministrar instrucción y apoyo iniciales e instituir las derivaciones apropiadas a organismos comunitarios. Los padres deben comprender por qué se realizan las derivaciones y, si existen opciones, deben participar en las decisiones relativas a los organismos que intervendrán. Si el niño está hospitalizado en un centro de alta complejidad, debe consultarse al médico que efectuó la derivación respecto de los organismos locales y el nivel de experiencia existente en la comunidad.
Lo ideal es llevar a cabo un debate grupal de planificación antes del alta en el que intervenga el personal del hospital, representantes de los organismos comunitarios encargados de los servicios de seguimiento y el médico de atención primaria del niño. Deben definirse claramente las áreas y líneas de responsabilidad, preferiblemente por escrito, y distribuirlas a todos los involucrados. Debe invitarse a los padres a una sesión de resumen tras el debate, de manera que puedan conocer al personal de los organismos comunitarios, formular preguntas y organizar citas de seguimiento.
En algunos casos, el niño debe ser colocado en guarda sustituta. Si se espera que con el tiempo el niño regrese con los padres biológicos, estos deben recibir capacitación en aptitudes de crianza y asesoramiento psicológico. Debe controlarse de manera meticulosa el progreso de su hijo. El regreso con los padres biológicos debe basarse en la capacidad demostrada por los padres para cuidar al niño en forma apropiada, no sólo en el transcurso del tiempo.
Pronóstico de retraso del crecimiento en niños
El pronóstico del retraso del crecimiento orgánico depende de la causa.
En el retraso del crecimiento no orgánico, la mayoría de los niños > 1 año de edad alcanzan un peso estable por encima del percentil 3 con el manejo adecuado.
Los niños que presentan cualquier tipo de retraso del crecimiento antes del año de edad tienen alto riesgo de retraso cognitivo, en especial en los campos de aptitudes verbales y matemáticas. Los niños en los que el diagnóstico se realiza antes de los 6 meses de edad, cuando la velocidad de crecimiento cerebral posnatal es máxima, son los de riesgo más alto.
Alrededor del 50% de los niños tienen problemas de conducta generales, identificados por maestros o profesionales de salud mental. Una proporción similar presenta problemas específicos relacionados con la alimentación (p. ej., caprichosa, lenta) o la evacuación, en general aquellos con otros trastornos de conducta o de personalidad.
Conceptos clave
El retraso del crecimiento consiste en un peso que se mantiene consistentemente por debajo del tercero al quinto percentil para la edad y el sexo, descenso progresivo del peso por debajo del tercero al quinto percentil, o una disminución de 2 percentiles de crecimiento importantes en un período breve.
El retraso del crecimiento orgánico se debe a un trastorno médico (p. ej., mala absorción, error innato del metabolismo).
El retraso del crecimiento no orgánico se debe a problemas psicosociales (p. ej., negligencia, pobreza, interacciones difíciles entre padres e hijos).
Además de tomar una anamnesis clínica, social y dietética completa, los proveedores de salud deben observar el modo en que los padres/cuidadores alimentan al niño.
Puede ser necesaria la hospitalización para evaluar al niño, para observar la respuesta del niño a la alimentación adecuada, y para la participación de un equipo de alimentación si es necesario.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
World Health Organization: Growth charts for children 0 to 2 years
Centers for Disease Control and Prevention: Growth charts for children 2 years and older
