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Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños

Por

Geoffrey A. Weinberg

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificación del contenido ene. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro inmunitario progresivo e infecciones y cánceres oportunistas. El estadio terminal es el síndrome de inmunodeficiencia adquiridad (sida). El diagnóstico se realiza por anticuerpos antivirales en niños > 18 meses y por pruebas de amplificación de ácidos nucleicos virales (tales como PCR) en niños < 18 meses. El tratamiento consiste en combinaciones de fármacos antirretrovirales.

La evolución natural general y la fisiopatología de la infección por HIV pediátrica es similar a la de los adultos; en cambio, a menudo difieren el mecanismo de infección, las presentaciones clínicas y los tratamientos. Los niños infectados por HIV también presentan problemas de integración singulares (ver Integración de los niños infectados por HIV).

Integración de los niños infectados por HIV

La infección por HIV de un niño afecta a toda la familia. Se recomienda la evaluación serológica de los hermanos y los padres. El médico debe proporcionar educación y asesoramiento continuados.

El niño infectado debe aprender buenas prácticas de higiene para reducir el riesgo de los demás. La profundidad y el momento de la explicación sobre su enfermedad dependen de la edad y la madurez del niño. Los niños mayores y los adolescentes deben conocer su diagnóstico y la posibilidad de transmisión sexual, y deben ser asesorados en forma adecuada. Las familias pueden no estar dispuestas a compartir el diagnóstico con personas ajenas al núcleo familiar, porque puede generar aislamiento social. Son frecuentes los sentimientos de culpa. Los miembros de la familia, incluidos los niños, pueden presentar depresión clínica y requieren asesoramiento.

Como la infección por HIV no se adquiere a través de los tipos de contacto habituales que

se producen entre los niños (p. ej., a través de saliva o lágrimas), debe permitirse que los niños infectados por HIV asistan a la escuela sin restricciones. De modo similar, no hay ninguna razón para limitar la ubicación en hogares de guarda sustituta, su adopción ni la concurrencia a centros de cuidados infantiles de los niños infectados por HIV. Los cuadros que pueden plantear mayor riesgo para los demás (p. ej., mordeduras agresivas, lesiones cutáneas exudativas que no pueden ser cubiertas) exigen precauciones especiales.

El personal de la escuela que conoce el diagnóstico del niño debe limitarse al mínimo necesario para garantizar cuidados adecuados. La familia tiene el derecho de informar a la escuela, pero las personas involucradas en el cuidado y la educación de un niño infectado deben respetar su derecho a la privacidad. Sólo debe revelarse información con el consentimiento informado de los padres o los tutores legales y la aprobación adecuada para la edad del niño.

Epidemiología

En los Estados Unidos, es probable que el HIV haya afectado a niños casi al mismo tiempo que a los adultos, pero no se reconoció clínicamente durante varios años. Hasta ahora, se han comunicado unos 10.000 casos en niños y adolescentes jóvenes, lo que representa solo el 1% del total de casos. En 2013, > 100 nuevos casos fueron diagnosticados en niños < 13 años (1).

Más del 95% de los niños estadounidenses infectados por HIV se contagiaron la infección de su madre, en el período prenatal o perinatal (transmisión vertical). La mayoría de los restantes (incluidos los niños con hemofilia u otros trastornos de coagulación) recibieron sangre o hemoderivados contaminados. Algunos casos fueron el resultado de abuso sexual. La transmisión vertical ha disminuido significativamente en los Estados Unidos de alrededor de 25% en 1991 (lo que resulta en > 1.600 niños infectados anualmente) a 1% en 2013 (lo que resulta en sólo alrededor de 70 a 100 niños infectados por año). La transmisión vertical se ha reducido mediante el uso de pruebas serológicas integrales y el tratamiento de las mujeres embarazadas infectadas durante el embarazo y el parto y de la provisión de profilaxis antirretroviral a corto plzo a los recién nacidos expuestos.

Sin embargo, la cantidad total de adolescentes infectados por HIV en los Estados Unidos sigue aumentando a pesar del marcado éxito en reducir la infección por HIV perinatal. Este aumento paradójico se debe a la mayor superviviencia de los niños infectados en el período perinatal y a los nuevos casos de infección por HIV adquiridos por transmisión sexual entre otros adolescentes (en particular entre hombres jóvenes que tienen relaciones sexuales con hombres). La reducción de la transmisión del HIV entre hombres jóvenes que tienen relaciones sexuales con hombres sigue siendo un importante foco de los esfuerzos nacionales de control del HIV a medida que continúa la reducción de la transmisión vertical.

En todo el mundo, alrededor de 2 millones de niños tienen infección por HIV (5% de los casos mundiales). Cada año, alrededor de 150.000 niños más están infectados (7 a 10% de las nuevas infecciones), y alrededor de 110.000 niños mueren. Aunque estos números representan una cantidad abrumadora de la enfermedad, los nuevos programas creados para ofrecer la terapia antirretroviral (ART) a las mujeres embarazadas y los niños han reducido el número anual de nuevas infecciones de la infancia y la mortalidad infantil en un 33% en los últimos años (1). Sin embargo, los niños infectados todavía no reciben la TAR casi con la misma frecuencia que los adultos y la interrupción de la transmisión vertical y la provisión de tratamiento a los niños infectados por el HIV siguen siendo los dos objetivos más importantes de la medicina pediátrica mundial del HIV.

Transmisión del HIV

Se estima que el riesgo de infección de un hijo de una madre HIV-positiva que no recibió tratamiento ART durante el embarazo es del 25% (rango 13 al 39%). Los factores de riesgo para la transmisión vertical incluyen

  • La seroconversión durante el embarazo o la lactancia materna (riesgo importante)

  • Concentración plasmática alta de RNA viral (riesgo importante)

  • Enfermedad materna avanzada

  • Recuento bajo de linfocitos T CD4+ periféricos maternos

La rotura prolongada de las membranas ya no se considera un factor de riesgo importante.

La cesárea antes del comienzo del trabajo de parto activo reduce el riesgo de transmisión madre-hijo. Sin embargo, es evidente que la transmisión madre-hijo disminuye muy significativamente administrando la terapia ART combinada, que por lo general incluye zidovudina (ZDV) a la madre y al recién nacido (ver Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños : Prevención). La monoterapia con ZDV reduce la transmisión madre-hijo del 25% a alrededor del 8%, y en la actualidad, la terapia ART combinada la reduce a ≤ 1%.

Se ha detectado HIV tanto en las fracciones celulares como sin células de la leche materna. La incidencia de transmisión a través de la lactancia materna es de alrededor de 6/100 lactantes amamantados por año. Las estimaciones del riesgo de transmisión por lactancia materna son del 12 al 14%, lo que refleja distintas duraciones del amamantamiento. La transmisión a través de la lactancia materna es máxima en madres con altas concentraciones plasmáticas de RNA viral (p. ej., mujeres que se infectaron durante el embarazo o durante el período de lactancia).

Clasificación

La infección por HIV causa un amplio espectro de enfermedades, de las cuales el sida es la más grave. Los esquemas de clasificación anteriores de los CDC definían la progresión del deterioro clínico e inmunitario. Estas categorías clínicas e inmunitarias están perdiendo relevancia en la era de la terapia ART combinada. Cuando se toma ART según lo recetado, casi invariablemente disminuyen los síntomas y aumenta los recuentos de células T CD4+. Las categorías son muy útiles para la investigación clínica y a fin de describir la gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico en niños < 13 años. Para los adolescentes ≥ 13 años y los adultos, los sistemas nuevos de clasificación ahora simplemente usan el recuentos de células T CD4+ como el componente principal de la estadificación, a menos que se presenten enfermedades marcadoras de sida (p. ej., infecciones oportunistas) (ver Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV).

Las categorías clínicas en niños < 13 años (ver Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV) se definen por la presencia o ausencia de ciertas infecciones o cánceres oportunistas frecuentes. Estas categorías son

  • N = no sintomático

  • A = levemente sintomático

  • B = moderadamente sintomático

  • C = gravemente sintomático

Las categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) en niños < 13 años (ver Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) de los niños < 13 años con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad o el porcentaje) reflejan el grado de inmunosupresión basado en el recuento de linfocitos T CD4+ (recuento absoluto y porcentual del recuento total de linfocitos):

  • 1 = sin evidencia de inmunosupresión

  • 2 = supresión moderada

  • 3 = supresión grave

Por consiguiente, un niño clasificado en el estadio B3 tendría síntomas clínicos moderadamente avanzados e inmunosupresión grave. Las categorías clínicas e inmunitarias forman una jerarquía unidireccional; una vez clasificados en un determinado nivel, no puede reclasificarse a los niños en un nivel menos grave, independientemente de la mejoría clínica o inmunitaria.

Tabla
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Categorías clínicas de niños 13 años de edad con infección por HIV

Categoría N: no sintomático

Niños que no presentan signos ni síntomas considerados secundarios a la infección por HIV o que tienen sólo 1 de los cuadros enumerados en la categoría A

Categoría A: levemente sintomático

Niños con ≥ 2 de los cuadros enumerados abajo, pero ninguno de los enumerados en la categoría B o C:

Dermatitis

Hepatomegalia

Linfadenopatías ( 0,5 cm en > 2 sitios; bilateral = 1 sitio)

Parotiditis

Infección de vías respiratorias superiores recurrente o persistente, sinusitis u otitis media

Esplenomegalia

Categoría B: moderadamente sintomático

Niños con cuadros sintomáticos atribuidos a infección por HIV aparte de los enumerados en la categoría A, pero no de los enumerados en la categoría C; los cuadros de la categoría B incluyen los siguientes, pero no se limitan a ellos:

Anemia (Hb < 8 g/dL), neutropenia (< 1.000/μL) o trombocitopenia (< 100.000/μL) que persiste 30 días

Meningitis, neumonía o sepsis bacterianas (episodio único)

Candidiasis orofaríngea (muguet) persistente (> 2 meses) en niños > 6 meses de edad

Miocardiopatía

Infección por citomegalovirus que comienza antes de 1 mes de vida

Diarrea recurrente o crónica

Hepatitis

Herpes zóster con 2 episodios distintos o que compromete > 1 dermatoma

Estomatitis por HSV, recurrente (> 2 episodios dentro de 1 año)

Bronquitis, neumonitis o esofagitis por HSV que comienza antes de 1 mes de vida

Leiomiosarcoma

Neumonitis intersticial linfoide o complejo de hiperplasia linfoide pulmonar

Nefropatía

Nocardiosis

Fiebre persistente (que persiste > 1 mes)

Toxoplasmosis que comienza antes de 1 mes de vida

Varicela diseminada (varicela complicada)

Categoría C: severamente sintomático (infecciones oportunistas que definen el estadio 3)

Niños con ≥ 1 de los siguientes cuadros:

Infecciones bacterianas graves, múltiples o recurrentes (es decir, cualquier combinación de 2 infecciones confirmadas por cultivo dentro de un período de 2 años) de los siguientes tipos: septicemia, neumonía, meningitis, infección ósea o articular, o absceso de un órgano interno o cavidad corporal (excluida otitis media, abscesos cutáneos o mucosos superficiales e infecciones relacionadas con catéteres permanentes) en un niño < 6 años

Candidiasis, esofágica o pulmonar (bronquios, tráquea, pulmones)

Cáncer de cuello uterino, invasor, en un niño o adolescente ≥ 6 años

Coccidioidomicosis diseminada (en una localización distinta de pulmones o ganglios linfáticos cervicales o hiliares, o además de éstas)

Criptococosis, extrapulmonar

Criptosporidiosis (intestinal crónica) o isosporiasis (intestinal crónica) con diarrea persistente > 1 mes

Enfermedad por citomegalovirus con comienzo de los síntomas a > 1 mes de vida (en una localización distinta del hígado, el bazo o los ganglios linfáticos)

Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de la visión)

Encefalopatía ( 1 de los siguientes hallazgos progresivos presentes durante 2 meses en ausencia de una enfermedad concurrente distinta de infección por HIV que pueda explicar los hallazgos):

  • Falta de logro o pérdida de pautas madurativas o pérdida de capacidad intelectual, verificado por escalas de desarrollo convencionales o pruebas neuropsicológicas

  • Alteración del crecimiento encefálico o microcefalia adquirida mostrada por mediciones del perímetro cefálico o presencia de atrofia encefálica en la TC o la RM (se requieren estudios por la imagen seriados en niños < 2 años)

  • Déficit motor simétrico adquirido manifestado por 2 de lo suguiente: paresia, reflejos patológicos, ataxia o alteración de la marcha

Histoplasmosis diseminada (en una localización distinta de pulmones o ganglios cervicales o hiliares, o además de éstas)

Infección por HSV que causa una úlcera mucocutánea que persiste durante > 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis por HSV de cualquier duración que afecta a un niño > 1 mes de vida

Sarcoma de Kaposi

Linforma cerebral primario

Linfoma: linfoma de células pequeñas no hendidas (de Burkitt) o linfoma de linfocitos B de células grandes o innumoblástico o de fenotipo inmunológico desconocido

Mycobacterium tuberculosis, pulmonar, diseminada o extrapulmonar (en cualquier sitio)

Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii, u otras especies o especie no identificada, diseminada o extrapulmonar

Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Neumonía recurrente, en niños o adolescentes ≥ 6 años

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Septicemia por Salmonella (no tifoidea) recurrente

Toxoplasmosis encefálica que comienza a > 1 mes de vida

Síndrome de consunción en ausencia de enfermedad concurrente (distinta de la infección por HIV) que pueda justificar cualquiera de los 3 hallazgos siguientes:

  • Descenso de peso persistente > 10% del peso basal

  • Cruzamiento descendente de 2 de las siguientes líneas de percentiles en el gráfico de peso para la edad (p. ej., 95, 75, 50, 25, 5) en un niño 1 año

  • < percentil 5 en el gráfico de peso para la talla en 2 mediciones consecutivas con intervalo 30 días

más 1 de lo siguiente:

  • Diarrea crónica (es decir, 2 deposiciones desligadas/día durante 30 días)

  • Fiebre confirmada (durante 30 días, intermitente o constante)

HSV = virus herpes simple.

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults, adolescents, and children aged <18 months and for HIV infection and AIDS among children aged 18 months to < 13 years of age—United States, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (RR-10): 1-13, 2008; y Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definition for HIV infection–United States, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR-3):1–10, 2014.

Tabla
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Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) de los niños 13 años con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad o el porcentaje

Categorías inmunitarias (estadios)*

< 1 año

1 a < 6 años

≥ 6 años

Células/mcL

%

Células/mcL

%

Células/mcL

%

1

1.500

34

1.000

30

500

26

2

750–1.499

26–33

500–999

22–29

200–499

14–25

3

< 750

< 26

< 500

< 22

< 200

< 14

*El estadio se define principalmente según el recuento de células CD4, que predomina sobre el porcentaje; este último se considera solo si falta el recuento. Si se ha diagnosticado una infección oportunista que define el estadio 3, independientemente de los resultados de la prueba de CD4.

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection—Estados Unidos, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR-3):1–10, 2014.

Referencia de epidemiología

  • 1. Taylor AW, Nesheim SR, Zhang X, et al:Estimated perinatal HIV infection among infants born in the United States, 2002–2013. JAMA Pediatrcs 171:435–442, 2017. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.5053.

Signos y síntomas

Evolución natural en niños no tratados

Por lo general, los lactantes infectados en el período perinatal son asintomáticos durante los primeros meses de vida, aun cuando no se inicie ninguna terapia ART combinada. Si bien la mediana de la edad cuando comienzan los síntomas es de alrededor de 3 años, algunos permanecen asintomáticos durante > 5 años y, con tratamiento ART apropiado, es esperable que sobrevivan hasta la adultez. En la era pre-terapia ART, alrededor del 10-15% de los niños presentaba progresión rápida de la enfermedad, con aparición de los síntomas en el primer año de vida y muerte a los 18-36 meses; se consideraba que estos niños habían adquirido la infección por HIV en etapas más tempranas de la vida intrauterina. Sin embargo, es probable que la mayoría de los niños adquieran la infección en el nacimiento o cerca de éste y tengan una progresión más lenta de la enfermedad (con supervivencia de más de 5 años aun antes de que se usara de manera sistemática el tratamiento ART).

En los niños que no reciben terapia ART, las manifestaciones más frecuentes de infección por HIV son linfadenopatías generalizadas, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso de crecimiento, candidiasis oral, enfermedad del sistema nervioso central (incluido retraso del desarrollo, que puede ser progresivo), neumonitis intersticial linfoide, bacteriemia recurrente, infecciones oportunistas, diarrea recurrente, parotiditis, miocardiopatía, hepatitis, nefropatía y cánceres.

Complicaciones del HIV en niños

Cuando ocurren complicaciones, por lo general implican infecciones oportunistas (y pocas veces el cáncer). La terapia ART combinada ha hecho este tipo de infecciones infrecuentes, y ahora se producen principalmente en niños no diagnosticados que aún no han recibido terapia ART o en los niños que no son adherentes a ella.

Cuando se producen infecciones oportunistas, la neumonía por Pneumocystis jirovecii es la más frecuente y grave y tiene una alta mortalidad. La neumonía por Pneumocystis puede aparecer ya a las 4-6 semanas de edad, pero la mayoría de las veces afecta a lactantes de 3-6 meses que adquirieron la infección antes del nacimiento o durante éste. Lo característico es que los lactantes y niños mayores con neumonía por Pneumocystis presenten una neumonitis difusa, subaguda, con disnea en reposo, taquipnea, desaturación de oxígeno, tos no productiva y fiebre (a diferencia de los niños y adultos inmunosuprimidos no infectados por HIV, en los que el comienzo suele ser más agudo y fulminante).

Otras infecciones oportunistas en niños inmunosuprimidos son esofagitis por Candida, infección por citomegalovirus diseminada e infecciones por virus herpes simple y varicela zóster crónicas o diseminadas y, menos a menudo, infecciones por Mycobacterium tuberculosis y complejo M. avium, enteritis crónica por Cryptosporidium u otros microorganismos e infección criptocócica o por Toxoplasma gondii diseminada o del sistema nervioso central.

En los niños inmunosuprimidos con infección por HIV, los cánceres son relativamente infrecuentes, pero los leiomiosarcomas y ciertos linfomas, como linfomas del sistema nervioso central y linfomas no hodgkinianos de linfocitos B (tipo de Burkitt), son mucho más frecuentes que en niños inmunocompetentes. El sarcoma de Kaposi es muy raro en niños infectados por HIV. (Véase Neoplasias frecuentes en pacientes infectados por HIV).

Niños que reciben tratamiento antirretroviral combinado

El tratamiento ARV combinado ha modificado de manera significativa las manifestaciones clínicas de la infección por HIV pediátrica. Si bien la neumonía bacteriana y otras infecciones bacterianas (p. ej., bacteriemia, otitis media recurrente) todavía son más frecuentes en niños infectados por HIV, las infecciones oportunistas y el retraso de crecimiento se observan con una frecuencia mucho menor que en la era pretratamiento ART. Se han informado nuevos problemas, como alteraciones de los lípidos séricos, hiperglucemia, mala distribución del tejido adiposo (lipodistrofia y lipoatrofia), nefropatía y osteonecrosis, aunque con una incidencia más baja que en los adultos infectados por HIV.

Si bien el tratamiento ART combinado mejora en forma evidente el pronóstico respecto del desarrollo neurológico, parece haber una tasa más alta de problemas conductuales, de desarrollo y cognitivos en niños infectados por HIV tratados. No se sabe con certeza si estos problemas son secundarios a la infección por HIV en sí misma, a los fármacos terapéuticos o a otros factores biopsicosociales en los niños infectados por HIV. Se desconoce si los efectos adicionales de la infección por HIV o la terapia ART durante los períodos críticos del crecimiento y el desarrollo se manifestarán más tarde en la vida, porque la primera ola de niños infectados por vía perinatal recién está llegando a la edad adulta. Para detectar estos efectos adversos, los prestadores de salud tendrán que vigilar a los niños infectados por el HIV a través del tiempo.

Diagnóstico

  • Pruebas de anticuerpos séricos

  • Pruebas de ácidos nucleicos virales (incluye PCR de DNA de HIV o RNA de HIV)

Pruebas específicas para HIV

En niños > 18 meses, el diagnóstico de una infección por HIV se realiza con inmunoensayo combinado antígeno/anticuerpo de HIV-1/2 de cuarta generación seguido por un ensayo de diferenciación de anticuerpos de HIV-1/2 de segunda generación y, si es necesario, un ensayo cualitativo de RNA de HIV-1. Este algoritmo de pruebs de diagnóstico ha suplantado la prueba secuencial previa por el inmunoensayo sérico y la confirmación con inmunoelectrotransferencia (Western blot). Sólo muy rara vez un niño mayor infectado por HIV carece de anticuerpos anti-HIV debido a hipogammaglobulinemia significativa.

Los niños < 18 meses conservan anticuerpos maternos, lo que causa resultados falso-positivos, incluso con inmunoensayos combinados antígeno/anticuerpo anti-HIV 1/2 de cuarta generación, de manera que el diagnóstico se realiza por análisis virológicos de HIV, como ensayos cualitativos de RNA (p. ej., amplificación de RNA mediada por transcripción) o ensayos de PCR de DNA (conocidos en conjunto como pruebas de ácidos nucleicos), que permiten diagnosticar alrededor del 30 al 50% de los casos en el momento del nacimiento y casi el 100% de los casos a los 4-6 meses. El cultivo viral de HIV tiene sensibilidad y especificidad aceptables, pero es más difícil y riesgoso desde el punto de viso técnico y ha sido reemplazado por las pruebas de ácidos nucleicos.

Otro tipo de prueba de ácidos nucleicos, el análisis cuantitativo de RNA de HIV (es decir, los análisis de carga viral usados para controlar la eficacia del tratamiento) está utilizándose de manera más amplia para estudios diagnósticos en lactantes. Los análisis cuantitativos de RNA son tan sensibles como la PCR de DNA en lactantes que no reciben tratamiento ART, son menos costosos y más asequibles que la otras pruebas de ácidos nucleicos. Sin embargo, es preciso tener cuidado al usar análisis de RNA para el diagnóstico en lactantes, porque la especificidad de la prueba es incierta con concentraciones muy bajas de RNA (< 5.000 copias/mL) y se desconoce la sensibilidad en lactantes de madres con supresión viral completa en el momento del parto mediada por tratamiento.

Deben efectuarse tres pruebas virológicas seriadas (prueba de ácidos nucleicos) en forma inicial dentro de las primeras 2 semanas de vida, alrededor del mes de vida y entre los 4 y 6 meses de edad en todos los lactantes sometidos a exposición perinatal al HIV. Una prueba positiva debe confirmarse de inmediato usando la misma prueba virológica u otra. Si las pruebas virológicas de HIV seriadas son negativas a ≥ 2 semanas y a ≥ 4 semanas, se considera que el lactante no está infectado con una exactitud > 95% (en ausencia de cualquier enfermedad definitoria de sida). Si las pruebas virológicas de HIV también son negativas a ≥ 4 semanas y a ≥ 4 meses, se considera que el lactante no está infectado con una exactitud de alrededor del 100% (en ausencia de cualquier enfermedad marcadora de SIDA). No obstante, muchos expertos siguen recomendando pruebas de anticuerpos de seguimiento (1 ensayo combinado de antígeno/anticuerpo en > 18 meses o, alternativamente, 2 de estos ensayos entre los 6 y los 18 meses) para descartar definitivamente la infección por HIV y confirmar la serorreversión (pérdida de los anticuerpos anti-HIV adquiridos en forma pasiva). Si un lactante < 18 meses con una prueba de anticuerpos positivos pero pruebas virológicas negativas presenta una enfermedad definitoria de sida (categoría C—ver Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV), se diagnostica infección por HIV.

Se recomienda administrar dos NAT adicionales a los lactantes de alto riesgo de transmisión del HIV al nacer y entre las 8 y las 10 semanas de edad junto con las 3 pruebas recomendadas anteriormente. El riesgo de transmisión aumenta con lo siguiente:

  • Carga viral materna aumentada o desconocida en el momento del parto

  • Bebés nacidos de mujeres que no reciben terapia antirretroviral

  • Virus altamente resistente a los medicamentos antirretrovirales documentado en la madre

El inmunoensayo rápido para el anticuerpo contra HIV se puede efectuar como pruebas de diagnóstico inmediato en secreciones orales, sangre entera o suero y aporta resultados en minutos a horas. En los Estados Unidos, estas pruebas son más útiles en las salas de preparto y de parto para estudiar a mujeres con estado serológico desconocido para HIV, lo que posibilita el asesoramiento, la iniciación de tratamiento ART para prevenir la transmisión madre-hijo y programar los estudios del lactante durante la visita del nacimiento. Hay ventajas similares en otros contextos de atención episódica (p. ej., departamento de urgencias, servicios de medicina del adolescente, servicios de enfermedades de transmisión sexual) y en el mundo en desarrollo. Sin embargo, los ensayos rápidos típicamente requieren pruebas de confirmación, tales como una segunda prueba de antígeno/anticuerpo, un ensayo de diferenciación de anticuerpos contra HIV-1/2 o una prueba de ácidos nucleicos. Estas pruebas confirmatorias tienen especial importancia porque, en áreas donde la prevalencia prevista de HIV es baja, incluso un análisis rápido específico arroja en su mayoría resultados falsos positivos (bajo valor predictivo positivo por el teorema de Bayes). Cuanto mayor es la probabilidad prevista de HIV (es decir, su seroprevalencia), mayor será el valor predictivo positivo de la prueba. A medida que más laboratorios puedan realizar pruebas en el mismo día usando inmunoensayos de combinación antígeno/anticuerpo contra HIV-1/2 de cuarta generación, habrá menos necesidad de inmunoensayos rápidos comparativamente menos sensibles y menos específicos.

Antes de investigar HIV en un niño, la madre o el cuidador principal (y el niño, si tiene la edad suficiente) deben ser asesorados acerca de los posibles riesgos y beneficios psicosociales de los estudios. Es preciso obtener consentimiento oral (o escrito) y registrarlo en la historia clínica del paciente, de acuerdo con las leyes y regulaciones estatales, locales y del hospital. El asesoramiento y los requerimientos de consentimiento no deben impedir los estudios si están médicamente indicados; la negativa de un paciente o un tutor a dar consentimiento no releva a los médicos de sus responsabilidades profesionales y legales y, en ocasiones, la autorización para los estudios debe obtenerse por otros medios (p. ej., orden judicial). Se deben analizar los resultados de las pruebas personalmente con la familia, el cuidador principal y el niño si tiene la edad suficiente. Si el niño es HIV-positivo, debe proporcionarse asesoramiento y seguimiento ulterior apropiados. En todos los casos, es esencial mantener la confidencialidad.

Hay que notificar al departamento de salud pública apropiado los casos de niños y adolescentes que cumplen con los criterios de infección por HIV y sida.

(Para preguntas sobre el diagnóstico neonatal, los médicos pueden llamar a la línea de atención perinatal de interconsulta y derivación sobre HIV: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765]).

Otras pruebas

Una vez diagnosticada la infección, se realizan otras pruebas:

  • Recuento de linfocitos T CD4+

  • Recuento de linfocitos T CD8+

  • Concentración plasmática de RNA viral

Los niños infectados requieren determinación de los recuentos de linfocitos T CD4+ y CD8+, y de la concentración plasmática de RNA viral (carga viral) para ayudar a determinar su grado de enfermedad, pronóstico y los efectos del tratamiento. Los recuentos de CD4+ pueden ser normales (p. ej., por encima de los límites específicos para la edad de la categoría 1 en la Tabla Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) de los niños < 13 años con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad o el porcentaje) inicialmente, pero descienden con el tiempo. Por lo general, los recuentos de CD8+ aumentan al principio y no descienden hasta etapas tardías de la infección. Estos cambios de las poblaciones de linfocitos determinan una disminución del cociente de linfocitos CD4+:CD8+, una característica de la infección por HIV (aunque a veces se produce en otras infecciones). Las concentraciones plasmáticas de RNA viral en niños no tratados < 12 meses suelen ser muy altas (media de alrededor de 200.000 copias de RNA/mL). A los 24 meses, las concentraciones virales disminuyen en niños no tratados (a una media de alrededor de 40.000 copias de RNA/mL). Aunque el amplio rango de concentraciones de RNA de HIV en niños hace que los datos sean menos predictivos de morbimortalidad que en los adultos, la determinación de las concentraciones plasmáticas virales, junto con los recuentos de CD4+, aporta aun así información pronóstica más exacta que la determinación de uno u otro marcador solo. Los marcadores sustitutos alternativos menos costosos, como recuentos totales de linfocitos y concentraciones séricas de albúmina, también pueden predecir mortalidad por sida en los niños, lo que puede ser útil en las naciones en desarrollo.

Si bien no se determinan de manera sistemática, las concentraciones séricas de inmunoglobulinas, en particular IgG e IgA, suelen estar muy aumentadas, pero en ocasiones algunos niños presentan panhipogammaglobulinemia. Los pacientes pueden ser anérgicos a antígenos de pruebas cutáneas.

Pronóstico

En la era previa a la terapia ART, el 10-15% de los niños de los países industrializados y quizá el 50-80% de aquellos de países en desarrollo morían antes de los 4 años de edad; sin embargo, con esquemas de terapia ART combinada apropiados, la mayoría de los niños infectados en el período perinatal sobreviven hasta bien entrada la adolescencia. La mayoría de los niños infectados por transmisión vertical nacidos durante la última década en los Estados Unidos están sobreviviendo hasta los primeros años de la adultez, lo que aumenta el número de estos adultos jóvenes que han tenido sus propios hijos.

No obstante, si ocurren infecciones oportunistas, en particular neumonía por Pneumocystis, enfermedad neurológica progresiva o consunción grave, el pronóstico es malo a menos que se recupere el control virológico e inmunológico con la terapia ART combinada. La mortalidad secundaria a neumonía por Pneumocystis varía del 5 al 40% con tratamiento y es casi del 100% si no es tratada. El pronóstico también es malo para los niños en quienes se detecta el virus en etapas tempranas (es decir, a los 7 días de vida) o que presentan síntomas durante el primer año de vida.

Hubo solo un caso bien documentado de un adulto en quien se erradicó el HIV competente para la replicación (es decir, la persona se ha "curado" durante > 5 años). Este adulto infectado por HIV necesitó un trasplante de células madre hematopoyéticas para la leucemia. Las células donantes eran homocigotas para la mutación CCR5-delta 32, lo que hizo a los linfocitos injertados resistentes a la infección con HIV trópico para CCR5; posteriormente, el HIV se ha mantenido indetectable. Es probable que la terapia ART, la ablación de la médula ósea y la enfermedad de injerto contra huésped contribuyeron a la cura de esta persona. Otros receptores de trasplante infectados por HIV no experimentaron curación; sin embargo, se informó un caso bien documentado de un lactante con erradicación transitoria de HIV competente para la replicación. El lactante nació de una madre infectada con el HIV que no había recibido atención prenatal ni terapia ART prenatal (o intraparto). A partir del segundo día de vida, el lactante recibió terapia ART combinada a altas dosis que aún no se sabe que son seguros y eficaces para su uso en las primeras 2 semanas de vida. La terapia ART se administró durante alrededor de 15 meses, tiempo después del cual se interrumpió inadvertidamente. Sin embargo, a los 24 meses de edad el lactante no tenía RNA del virus de replicación detectable (una "cura funcional"), pero tenía DNA proviral detectable. Posteriormente, sin embargo, se logró replicar el HIV. Se han informado varios casos similares de lactantes con interrupción temporal de la replicación del HIV; ninguno ha sido "curado" de su infección por HIV, y aún no se sabe si la curación es posible. Lo que se sabe, sin embargo, es que la infección por el HIV es una infección tratable que ya es compatible con la supervivencia a largo plazo si se administra terapia ART eficaz. Las investigaciones futuras, sin duda, van a descubrir maneras de mejorar la tolerancia y la eficacia de la terapia ART y tal vez contribuir al logro del objetivo de la terapia curativa.

Tratamiento

  • Fármacos antirretrovirales (ART): la terapia ART combinada generalmente incluye 2 inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos más un inhibidor de la proteasa o un inhibidor de la transferencia de la cadena a la integrasa; a veces se administra un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa con 2 inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos

  • Tratamiento de sostén

Dado el éxito del tratamiento ART combinado, gran parte del interés actual se centra en tratar la infección por HIV como una enfermedad crónica, con consideración de los problemas tanto médicos como sociales. Los problemas médicos a largo plazo importantes son la nececidad de tratar las complicaciones metabólicas relacionadas con los fármacos y con el HIV, y tener en cuenta los cambios relacionados con la edad de la farmacocinética y la farmacodinámica de los fármacos. Los problemas sociales consisten en la necesidad de afrontar la presión de compañeros no adolescentes no infectados, garantizar el éxito escolar y la elección apropiada de la carrera y educar a los niños sobre el riesgo de transmisión. A menudo, los adolescentes tienen dificultades para solicitar consejos médicos y cumplirlos y necesitan ayuda particular para cumplir con el tratamiento. Los niños y adolescentes deben ser asistidos en colaboración con expertos experimentados en el tratamiento de la infección por HIV pediátrica.

Indicaciones de ART en niños

(Para un análisis sobre los medicamentos ARV específicos y las dosis, véase Terapia con medicamentos antirretrovirales en niños).

El inicio de la TAR en niños es similar a la de los adultos; esencialmente, todos los niños con infección por HIV deben recibir TAR. La urgencia de iniciar la TARV depende principalmente de la edad del niño, los criterios inmunológicos y clínicos, y la disposición de los cuidadores para administrar los medicamentos (véase Tabla Indicaciones para el inicio de la terapia antirretroviral (TAR) en niños y adolescentes infectados por HIV). El objetivo de la terapia es similar al de los adultos: inhibir la replicación del HIV (determinada por la carga viral plasmática en la PCR de RNA de HIV) y mantener o alcanzar recuentos y porcentajes de CD4+ normales para la edad, con el mínimo grado de toxicidad farmacológica. Antes de tomar la decisión de iniciar el tratamiento, el médico debe evaluar plenamente la disposición del cuidador y el niño para que se adhieran a la administración de medicamentos ART y discutir los beneficios y riesgos potenciales de la terapia. Como las opiniones de los expertos sobre estrategias terapéuticas se modifican con rapidez, es muy recomendable la consulta con expertos.

Tabla
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Indicaciones para la iniciación de la terapia antirretroviral (ART) en niños y adolescentes infectados por HIV

Edad

Criterios

Recomendación*

< 12 meses

Independientemente de los síntomas clínicos, el estado inmunológico o la carga viral

Tratamiento de urgencia (dentro de 1-2 semanas, incluido un análisis expeditivo sobre el cumplimiento)

1 a < 6 años

Síntomas graves (categoría clínica C de los CDC [infecciones oportunistas que definen la etapa 3]) o recuento de CD4 < 500 células/mcL, ver Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV)

Tratamiento de urgencia (dentro de 1-2 semanas, incluido un análisis expeditivo sobre el cumplimiento)

Síntomas moderados (categoría clínica CDC B) o recuento de células CD4 500-999 células/μL

Tratar

Asintomáticos o síntomas leves (categoría clínica de los CDC A o N) y recuento de células CD4 ≥ 1.000 células/mcL

Tratamiento, caso por caso, mientras evalúa completamente el cumplimiento y los factores clínicos/psicosociales; puede diferir temporalmente con una monitorización cercana

≥ 6 años

Síntomas graves (categoría clínica C de los CDC [infecciones oportunistas que definen la etapa 3]) o recuento de CD4 < 200 células/mcL (ver Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV)

Tratamiento de urgencia (dentro de 1-2 semanas, incluido un análisis expeditivo sobre el cumplimiento)

Síntomas moderados (categoría clínica CDC B) o recuento de células CD4 200-499 células/μL

Tratar

Asintomáticos o síntomas leves (categoría clínica de los CDC A o N) y recuento de células CD4 ≥ 500 células/mcL

Tratar

Para adolescentes ≥ 13 años con una madurez sexual de 4 o 5, hay disponibles muchas combinaciones alternativas de ARV de dosis fija; se aconseja consultar con un experto en HIV

*El cumplimiento debe evaluarse y discutirse con niños y adolescentes con infección por HIV y sus cuidadores antes de iniciar la terapia.

ARV = antirretrovirales.

Para información sobre efectos adversos, otras dosis (especialmente para información sobre productos combinados de dosis fija) e interacciones medicamentosas, véase el Panel sobre tratamiento antirretroviral y tratamiento médico de niños infectados por HIV del Department of Health and Human Services, un grupo de trabajo de la Office of AIDS Research Council, que se actualiza en forma continua. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 27, 2017.

Cumplimiento

El tratamiento antirretroviral solo será exitoso si la familia y el niño pueden cumplir con un esquema médico posiblemente complejo. El incumplimiento no sólo determina fracaso del control del HIV, sino que selecciona cepas resistentes de HIV, lo que reduce futuras opciones terapéuticas. Deben solucionarse los obstáculos para el cumplimiento antes de iniciar el tratamiento. Los obstáculos son disponibilidad y sabor de las píldoras o suspensiones, efectos adversos (incluidos los secundarios a interacciones medicamentosas con el tratamiento actual), factores farmacocinéticos como la necesidad de tomar algunos fármacos con alimentos o en ayunas y la dependencia del niño de otros para que le administren la medicación (y padres infectados por HIV que pueden tener problemas para acordarse de tomar sus propios medicamentos). Los nuevos regímenes de combinación de una vez o 2 veces al día y las formulaciones pediátricas de mejor sabor pueden ayudar a mejorar la adherencia.

La adherencia puede ser especialmente problemática en los adolescentes, independientemente de si han sido infectados por vía perinatal o han adquirido la infección por HIV más tarde a través de la actividad sexual o el uso de drogas inyectables. Los adolescentes tienen problemas biopsicosociales complejos, tales como baja autoestima, estilos de vida caóticos y no estructurados, el miedo a ser señalado por la enfermedad, y en ocasiones falta de apoyo familiar, todo lo cual puede reducir la adherencia de fármacos. Además, los adolescentes no pueden tener capacidad de entender por qué las drogas son necesarias durante los períodos de infección asintomática y puede preocuparse mucho acerca de los efectos adversos. A pesar de un contacto frecuente con el sistema médico, los adolescentes infectados por vía perinatal pueden temer o negar su infección por el HIV, desconfiar de la información proporcionada por el equipo de atención médica, y hacer mal la transición al sistema de atención de salud de los adultos (véase Transición al cuidado en adultos). Los regímenes de tratamiento para adolescentes deben equilibrar estos temas. Aunque el objetivo es que el adolescente se adhiera a un régimen máximamente potente de medicamentos ART, una evaluación realista de los sistemas de madurez y de apoyo del adolescente puede sugerir que el plan de tratamiento comienza centrándose en la evitación de las enfermedades oportunistas y proporcionar información sobre los servicios de salud reproductiva, vivienda, y cómo tener éxito en la escuela. Una vez que los miembros del equipo de atención confían en que el adolescente está recibiendo el apoyo adecuado, pueden decidir exactamente qué medicamentos ART son los mejores.

Control

El control clínico y de laboratorio es importante para identificar toxicidad de los fármacos y fracaso terapéutico.

  • Al inicio de la atención y al inicio del tratamiento antirretroviral (y si cambia el régimen de TAR): examen físico, evaluación de la adherencia, hemograma completo, panel de química sérica incluyendo electrolitos, pruebas de función hepática y renal, carga viral de RNA del HIV y recuentos de linfocitos CD4+

  • Cada 3-4 meses: examen físico, evaluación del cumplimiento, hemograma completo, valores bioquímicos séricos, como electrolitos, pruebas de funcionalidad hepática y renal, carga viral de RNA de HIV y recuentos de linfocitos CD4+

  • Cada 6 a 12 meses: perfiles lipídicos y análisis de orina

La prueba de resistencia genotípica del HIV se debe realizar al ingreso a la asistencia y al momento de los cambios en el TAR debido a la presunta falla virológica.

Si se administra abacavir, se debe evaluar el estado HLA-B*5701; abacavir se debe administrar solo a pacientes con HLA-B*5701-negativo.

Si los niños tienen un estado de tratamiento estable, es decir, RNA de HIV no detectable y recuentos de linfocitos CD4+ ajustados por edad normales sin signos clínicos de toxicidad durante al menos 12 meses, y un sistema de apoyo familiar estable, muchos médicos extenderán el intervalo de las evaluaciones de laboratorio a cada 6 meses. Sin embargo, las visitas de atención clínica cada 3 meses son valiosas porque los médicos tienen la oportunidad de revisar la adherencia, monitorizar el crecimiento y los síntomas clínicos, y actualizar la dosificación basada en el peso de los medicamentos antirretrovirales, según sea necesario.

Vacunación

Se recomiendan los protocolos de vacunación pediátrica habituales (ver Cronograma de vacunación infantil) para niños con infección por HIV, con varias excepciones. La principal excepción es que deben evitarse o usar sólo en determinadas circunstancias las vacunas de virus vivos y de bacterias vivas (p. ej., BCG) (ver Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV). Además, de 1 a 2 meses después de la última dosis de la serie de vacunas contra la hepatitis B, es preciso estudiar a los niños infectados por HIV para determinar si la concentración de anticuerpos contra el antígeno de superficie de hepatitis B (anti-HBs) es protectora ( 10 mIU/mL). Los niños y adolescentes infectados por HIV < 18 años de edad deben ser inmunizados con la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (PCV-13) y la vacuna antineumonócica polisacárida (PPSV). También difieren ciertas recomendaciones de tratamiento posexposición. Recientemente, se ha recomendado la inmunización con conjugado meningocócico tetravalente en forma sistemática y como refuerzo en niños, adolescentes y adultos infectados por HIV (véanse las recomendaciones del Advisory Committee for Immunization Practices [ACIP] para el uso de vacunas conjugadas meningocócicas en personas que tienen HIV).

No se recomienda vacuna antipoliomielítica oral de virus vivos ni vacuna antigripal de virus vivos atenuados; sin embargo, la vacunación con virus influenza inactivado debe administrarse anualmente.

No deben administrarse vacuna a virus vivos antisarampionosa-antiparotidítica-antirrubeólica (MMR) y vacuna antivaricelosa a niños con manifestaciones de inmunosupresión grave. Sin embargo, pueden administrarse vacunas MMR y antivaricelosa y zoster (por separado; no combinadas como vacuna MMRV, que tiene un título más alto de virus de la varicela atenuado, cuya seguridad no se ha demostrado en esta población) a pacientes asintomáticos según el cronograma habitual y a los pacientes que han tenido síntomas de HIV pero sin inmunosupresión grave (es decir, que no pertenecen a la categoría 3 [ver Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) de los niños < 13 años con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad o el porcentaje], incluidos los que tiene un porcentaje de linfocitos T CD4+ 15%). Si es posible, las vacunas MMR y VZV se deben dar a partir de la edad de 12 meses en los pacientes sintomáticos para mejorar la probabilidad de una respuesta inmune, es decir, antes de que el sistema inmune se deteriore. La segunda dosis de cada una puede administrarse ya a las 4 semanas en un intento de inducir seroconversión lo antes posible, aunque generalmente se prefiere un intervalo de 3 meses entre las dosis de vacuna antivaricelosa en niños < 13 años no infectados. Si el riesgo de exposición a sarampión aumenta, tal como durante un brote, debe administrarse vacuna antisarampionosa a una edad más temprana, por ejemplo, 6-9 meses.

Es posible administrar vacuna antirrotavírica oral de virus vivos a lactantes expuestos a HIV o infectados por HIV según el cronograma habitual. Los datos de eficacia y seguridad son limitados en lactantes sintomáticos, pero es muy probable que la vacunación confiera un beneficio global, sobre todo en áreas donde el rotavirus causa mortalidad significativa.

No se recomienda la vacuna BCG en los Estados Unidos porque es un área de baja prevalencia de tuberculosis. Sin embargo, en otras partes del mundo, especialmente en países en desarrollo donde la prevalencia de la tuberculosis es alta, la BCG se utiliza de manera rutinaria; muchos de estos países también tienen una alta prevalencia del HIV entre las mujeres en edad fértil. La BCG como una vacuna bacteriana viva ha causado algún daño en los niños infectados por el HIV, pero probablemente protege a los niños no infectados por el HIV e incluso algunos infectados por el HIV de la adquisición de la tuberculosis. Así, la OMS recomienda ahora que los niños que se sabe que estan infectados por el HIV, aunque estén asintomáticos, ya no deben ser vacunados con la vacuna BCG. Sin embargo, la BCG se puede dar a los recién nacidos asintomáticos de estado de infección por HIV desconocido nacidos de mujeres infectadas por el HIV, en función de la incidencia relativa de la tuberculosis y el HIV en el área en particular. La BCG también se puede administrar a lactantes asintomáticos nacidos de mujeres de estado desconocido de infección por el HIV.

En algunas zonas del mundo, los niños reciben rutinariamente la vacuna contra la fiebre amarilla; se le debe dar sólo a aquellos sin inmunosupresión grave.

Como los niños con infección por HIV asintomática suelen tener respuestas inmunitarias deficientes a las vacunas, deben ser considerados susceptibles cuando están expuestos a una enfermedad prevenible por vacuna (p. ej., sarampión, tétanos, varicela), independientemente de los antecedentes de vacunación. Estos niños deben recibir inmunización pasiva con inmunoglobulina IV. También debe administrarse inmunoglobulina IV a cualquier miembro no vacunado de la familia expuesto a sarampión.

Los niños seronegativos que viven con una persona que presenta infección por HIV sintomática deben recibir vacuna antipoliomielítica inactivada en lugar de vacuna antipoliomielítica oral. Pueden administrarse normalmente vacunas antigripal (inactivada o de virus vivos), MMR, antivaricelosa y antirrotavírica, porque los vacunados no suelen transmitir los virus de estas vacunas. Los contactos domiciliarios adultos deben recibir vacunación antigripal anual (inactivada o de virus vivos) para reducir el riesgo de transmitir gripe a la persona infectada por HIV.

Tabla
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Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV

Vacuna de microorganismos vivos

Comentarios

BCG

No recomendada en los Estados Unidos; internacionalmente, puede aplicarse en recién nacidos expuestos a HIV con estado de infección por HIV desconocido (ver Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños : Vacunación[XRef])

No recomendada en los Estados Unidos; se administra en su lugar vacuna antipoliomielítica inactivada según el cronograma habitual*

No recomendada; se administra en su lugar vacuna inactivada según el cronograma habitual*

Puede administrarse a niños cuyo porcentaje de linfocitos T CD4+ es 15%

La administración a los 12 meses de edad seguida por una segunda dosis dentro de 1-3 meses aumenta la probabilidad de respuesta antes de que ocurra la declinación inmunológica inducida por el HIV

Se prefiere la MMR más vacuna separada contra el virus de la varicela-zoster (VZV) sobre MMRV para minimizar los efectos adversos

Si el riesgo de exposición a sarampión es mayor (p. ej., durante un brote), administrar a menor edad (p. ej., 6-9 meses); sin embargo, esta dosis no se considera parte del cronograma habitual (es decir, reiniciar a los 12 meses)

Antirrotavírica de virus vivos atenuados

Evidencia limitada hasta la fecha sugiere que es muy probable que los beneficios de la vacuna superen sus riesgos

Puede administrarse a niños cuyo porcentaje de linfocitos T CD4+ es 15%

La administración a los 12 meses de edad seguida por una segunda dosis dentro de 1-3 meses aumenta la probabilidad de respuesta antes de que ocurra la declinación inmunológica inducida por el HIV

Vacuna triple vírica, más vacuna separada contra VZV preferida sobre MMRV para minimizar los efectos adversos

*Administrada según el cronograma habitual de inmunizaciones pediátricas (ver Cronograma de vacunación recomendado para los 0-6 años de edad y ver Cronograma de vacunación recomendado para los 7-18 años).

AAP = American Academy of Pediatrics; ACIP = Advisory Committee on Immunization Practices (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización); MMRV = sarampión-parotiditis-rubéola-varicela.

Transición al cuidado de adultos

La transición de los jóvenes infectados por el HIV del modelo de atención médica pediátrica al modelo de atención de salud de los adultos requiere tiempo y planificación anticipada. Este proceso es activo y progresivo, y no involucra simplemente una derivación de una sola vez a una clínica de atención de adultos o al consultorio. El modelo de atención pediátrica tiende a estar centrado en la familia, y el equipo de atención incluye un equipo multidisciplinario de médicos, enfermeras, trabajadores sociales y profesionales de la salud mental; los jóvenes infectados por vía perinatal puede haber sido atendidos por un equipo de este tipo durante toda su vida.

En contraste, el modelo típico de la atención de salud de adultos tiende a ser centrado en el individuo, y los profesionales de la salud involucrados puede estar ubicados en consultorios separados que requieren múltiples visitas. Los profesionales de la salud en las clínicas de atención de adultos y consultorios a menudo manejan grandes volúmenes de pacientes, y las consecuencias de llegar tarde o faltar a las citas (que pueden ser más frecuentes entre los adolescentes) son más estrictas. Por último, los cambios en la cobertura del seguro en la adolescencia o en la edad adulta pueden complicar también la transición de la atención médica. La planificación de la transición durante varios meses y hacer que los adolescentes tengan discusiones o visitas conjuntas con los profesionales de la salud pediátricos y adultos pueden conducir a una transición más suave y más exitosa. Varios recursos para la transición de los jóvenes infectados por el HIV a la atención de salud para adultos ya están disponibles en la American Academy of Pediatrics (véase Policy Statement: Transitioning HIV-Infected Youth Into Adult Health Care) y el New York State Department of Health AIDS Institute (véase Transitioning HIV-Infected Adolescents Into Adult Care).

Prevención

Prevención de la transmisión perinatal

El tratamiento ART prenatal apropiado intenta optimizar la salud materna, interrumpir la transmisión madre-hijo y minimizar la toxicidad farmacológica intrauterina. En los Estados Unidos y otros países donde es fácil acceder a fármacos ARV y estudios de HIV, el tratamiento con fármacos ARV es estándar para todas las embarazadas infectadas por HIV (véase tratamiento de la infección por HIV en adultos). La investigación rápida de HIV de embarazadas que concurren en trabajo de parto sin documentación de su estado serológico para HIV puede permitir la institución inmediata de estas medidas.

Todas las mujeres embarazadas infectadas por el HIV deben iniciar terapia ART combinada para prevenir la transmisión vertical, así como para su propia salud tan pronto como se realice el diagnóstico de la infección por HIV y estén listas para cumplir con el esquema de TAR. El embarazo no es una contraindicación de los esquemas de ART combinados; el uso del agente ARV efavirenz suele estar contraindicado durante el primer trimestre. La mayoría de los expertos consideran que las mujeres infectadas por HIV que ya reciben TAR combinado y quedan embarazadas deben continuar con ese tratamiento, aun durante el primer trimestre. Una alternativa es suspender todo el tratamiento hasta el comienzo del segundo trimestre y reiniciarlo en ese momento.

La terapia oral TAR combinada se continúa durante todo el embarazo y se administra ZDV IV durante el trabajo de parto en dosis de 2 mg/kg IV durante la primera hora, y después, en dosis de 1 mg/kg/h IV hasta el parto. Algunos expertos creen ahora que la ZDV IV no se requiere para las mujeres que reciben terapia ART combinada que han logrado cargas virales de RNA del HIV en plasma <400 copias/mL cerca de la parto; otros recomiendan su uso, independientemente del grado de control virológico. Idealmente, se continúa la TAR combinada en todas las mujeres durante el puerperio, incluso para aquellas que no recibieron previamente TAR antes del embarazo.

El recién nacido de término hijo de una mujer que ha tenido un buen control virológico con su TAR (como se muestra por un RNA viral de HIV plasmático < 400 copias/mL) se considera de bajo riesgo para la adquisición de HIV (< 0,5 a 1%) y se le debe administrar ZDV 4 mg/kg por vía oral cada 12 h durante las primeras 4 a 6 semanas de vida. Este régimen es la columna vertebral de la profilaxis del lactante, utilizado para todos los niños nacidos de mujeres infectadas por el HIV, independientemente de grado de control virológico de la mujer. Si el control virológico es pobre, sin embargo, se consideran intervenciones adicionales (véase más abajo).

Los recién nacidos de mujeres que no reciben TAR, que tienen cargas virales plasmáticas desconocidas o ≥ 400 copias/mL en el momento del trabajo de parto y el parto, o que se sabe que están infectados por HIV altamente resistente a ARV se consideran de alto riesgo para la adquisición de HIV (1 a 25%). En estas situaciones, se recomienda el parto por cesárea electiva antes del inicio del trabajo de parto si la carga viral materna es > 1.000 copias/mL. Si ya se ha iniciado el trabajo de parto, es menos seguro si el parto por cesárea contribuirá a una mayor reducción de la transmisión vertical. Las mujeres y sus lactantes de alto riesgo reciben ZDV como se describió previamente (es decir, las mujeres reciben medicamentos intravenosos durante el parto; los lactantes reciben medicamentos por vía oral). Además, se deben administrar medicamentos antirretrovirales adicionales al lactante. Por desgracia, se sabe que muy pocos fármacos ART (especialmente ZDV, nevirapina y lamivudina) que son seguros y efectivos para los lactantes < 14 días de edad posnatal, y menos aún tienen datos de dosificación disponibles para los lactantes prematuros. Los datos de ensayos clínicos recientes y de opiniones de expertos sugieren que un régimen de ZDV oral, administrada durante 6 semanas y complementada con 3 dosis separadas de nevirapina administrada durante los primeros días de vida, o un régimen combinado de ZDV, lamivudina y nevirapina durante 6 semanas pueden reducir significativamente la transmisión vertical en los lactantes con alto riesgo de adquirir HIV nacidos de mujeres que no recibieron ninguna terapia antes del parto. Debe consultarse de inmediato a un experto en infección por HIV pediátrica o materna (véase información en www.aidsinfo.nih.gov o www.nccc.ucsf.edu). Los médicos también pueden llamar a la línea de atención perinatal de consulta y servicios de HIV: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) si tienen preguntas sobre las intervenciones para disminuir la transmisión vertical del HIV y el diagnóstico neonatal.

Si bien la decisión final de aceptar tratamiento ART sigue siendo de la embarazada, debe destacarse que los beneficios comprobados del tratamiento para prevenir la transmisión materno-fetal superan por lejos los riesgos teóricos de toxicidad fetal de todos los ARV.

El amamantamiento (o la donación a bancos de leche) está contraindicado en las mujeres infectadas por HIV en los Estados Unidos y otros países donde es fácil acceder a fuentes alternativas seguras y asequibles de alimentación. La premasticación de alimentos para lactantes por parte de madres infectadas por HIV también está contraindicada. En cambio, en países donde las enfermedades infecciosas y la desnutrición son causas importantes de mortalidad en la primera infancia y no se dispone de leche artificial para bebés, la protección que confiere la lactancia contra los riesgos de mortalidad por infecciones respiratorias y digestivas puede contrarrestar el de transmisión de HIV. En estos países en desarrollo, la OMS recomienda que las madres infectadas por el HIV continúen amamantando durante los primeros 6 meses de vida del niño y luego destetan rápidamente el lactante a la alimentación.

La premasticación de alimentos, practicada por algunas madres de lactantes pequeños, también está contraindicada para las mujeres infectadas por el HIV.

Prevención de la transmisión en adolescentes

Como los adolescentes tienen un riesgo especial de infección por HIV, deben recibir educación, tener acceso a estudios de HIV y conocer su estado serológico. La educación debe incluir información acerca de la transmisión, las implicaciones de la infección y las estrategias de prevención, como abstenerse de conductas de alto riesgo y adoptar prácticas sexuales seguras (p. ej., uso correcto y constante de preservativos) en aquellos que son sexualmente activos. Los esfuerzos deben dirigirse especialmente a los adolescentes con alto riesgo de infección por el HIV, en particular, varones adolescentes negros e hispanos que tienen relaciones sexuales con otros hombres, porque este es el grupo demográfico de las nuevas infecciones por el HIV entre los jóvenes de más rápido crecimiento de Estados Unidos; sin embargo, todos los adolescentes deben recibir la educación de reducción de riesgos.

En la mayoría de los estados de los Estados Unidos, se requiere consentimiento informado para investigar y dar a conocer información respecto del estado serológico para HIV. Las decisiones respecto de la revelación del estado HIV a una pareja sexual sin el consentimiento del paciente debe basarse en la posibilidad de violencia doméstica hacia el paciente después de revelar la información a la pareja, la probabilidad de que la pareja esté en riesgo, si la pareja tiene causa razonable para sospechar el riesgo y adoptar precauciones y la existencia de un requerimiento legal para retener o revelar este tipo de información. La profilaxis preexposición (PrEP-véase también Prevención de la transmisión) con una combinación de dosis fija de tenofovir disoproxil fumarato más emtricitabina (TDF/FTC) se usa con mayor frecuencia para la pareja HIV negativa de un adulto infectado por HIV. Los adolescentes mayores también pueden recibir PrEP, aunque los problemas de confidencialidad y coste (con la posible falta de reembolso del seguro) son más complejos que con la PrEP para adultos. Para una discusión más detallada, véase www.hivguidelines.org o www.aidsinfo.nih.gov.

Prevención de las infecciones oportunistas

En ciertos niños infectados por HIV, se recomienda tratamiento farmacológico profiláctico para la prevención de la neumonía por Pneumocystis e infecciones por complejo M. avium. Hay datos limitados sobre el uso de profilaxis contra infecciones oportunistas por otros microorganismos, como citomegalovirus, hongos y Toxoplasma. La orientación sobre profilaxis de éstas y otras infecciones oportunistas también puede consultarse en www.aidsinfo.nih.gov.

La profilaxis contra neumonía por Pneumocystis está indicada por

  • Niños infectados por HIV 6 años de edad con recuento de CD4+ < 200 linfocitos/mL o porcentaje de CD4+ < 14%

  • Niños infectados por HIV 1 a < 6 años de edad con recuento de CD4+ < 500 linfocitos/mL o porcentaje de CD4+ < 22%

  • Lactantes infectados por HIV < 12 meses de edad, independientemente del recuento o el porcentaje de CD4+

  • Lactantes nacidos de mujeres infectadas por HIV (a partir de las 4-6 semanas de edad), hasta que la infección por HIV se descarte presuntivamente (por documentación de 2 resultados negativos de pruebas virológicas, 1 a 2 semanas de edad y 1 4 semanas de edad) o de manera definitiva (por documentación de 2 resultados negativos de pruebas virológicas, 1 a 1 mes de edad y 1 a 4 meses de edad) (Nota: para que estas definiciones de exclusión de HIV sean válidas, el lactante no debe ser amamantado).

Una vez lograda la reconstitución inmunitaria con ART combinada, puede considerarse la interrupción de la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis en niños infectados por HIV que han recibido ART combinada durante > 6 meses y cuyo porcentaje de CD4+ y recuento de CD4+ han permanecido más altos que los umbrales de tratamiento mencionados antes durante > 3 meses consecutivos. Con ulterioridad, debe revaluarse el porcentaje y recuento de CD4+ por lo menos cada 3 meses, y es preciso reinstituir la profilaxis si se alcanzan los criterios originales.

El fármaco de elección para la profilaxis del Pneumocystis a cualquier edad es trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) TMP 75 mg/SMX 375 mg/m2 por vía oral 2 veces al día durante 3 días consecutivos/semana (p. ej., lunes-martes-miércoles); los esquemas alternativos son la misma dosis 2 veces/día todos los días, la misma dosis 2 veces/día en días alternos o el doble de la dosis (TMP 150 mg/SMX 750 mg/m2) por vía oral 1 vez al día durante 3 días consecutivos/semana. Algunos expertos les resulta más fácil utilizar la dosificación basada en el peso (TMP 2,5 a 5 mg/SMX 12,5-25 mg/kg por vía oral 2 veces al día).

En pacientes que no pueden tolerar TMP/SMX, una alternativa es la dapsona en dosis de 2 mg/kg (sin superar 100 mg) por vía oral 1 vez al día, en especial para aquellos < 5 años de edad. La atovacuona oral administrada todos los días o la pentamidina en aerosol (300 mg a través de un inhalador de diseño especial para los niños ≥ 5 años) administrada 1 vez al mes son otra alternativa. También se ha utilizado pentamidina IV, pero es menos eficaz y más tóxica.

Está indicada la profilaxis contra el complejo Mycobacterium avium en

  • Niños 6 años con recuento de CD4+ < 50/mL

  • Niños de 2 a 6 años con recuento de CD4+ < 75/mL

  • Niños de 1 a 2 años con recuento de CD4+ <500/mL

  • Niños < 1 año con recuento de CD4+ < 750/mL

Los fármacos de elección son azitromicina semanal o claritromicina diaria; la rifabutina diaria es una alternativa.

Conceptos clave

  • La mayoría de los casos de HIV en los lactantes y los niños son el resultado de la transmisión vertical antes o durante el parto o la lactancia en países donde no se dispone de una fórmula de leche segura y accesible.

  • El tratamiento antirretroviral materno puede reducir la incidencia de la TMI de aproximadamente 25% a < 1%.

  • Diagnosticar niños < 18 meses utilizando ensayos cualitativos de RNA (p. ej., amplificación de RNA mediada por transcripción) o ensayos de DNA de PCR.

  • Diagnosticar los niños > 18 meses utilizando un inmunoensayo de cuarta generación combinado de antígeno/anticuerpo de HIV-1/2 seguido de ensayo de diferenciación de anticuerpos del HIV-1/2 de segunda generación y, si es necesario, un ensayo cualitativo de RNA del HIV-1.

  • Trate de manera urgente a todos los lactantes infectados por HIV < 12 meses; aquellos de 1 a < 6 años que tienen infecciones oportunistas que definen la etapa 3 o con recuentos de CD4 < 500 células/μL; y aquellos ≥ 6 años que tienen infecciones oportunistas que definen la etapa 3 o recuentos de CD4 < 200/μL.

  • Trate a todos los demás niños y adolescentes infectados por HIV tan pronto haya evaluado los problemas con el cumplimiento para poder abordarlos más plenamente con los niños y sus cuidadores.

  • Se administra ART combinada, preferiblemente usando un producto de combinación de dosis fija de ser posible, para una mayor adherencia.

  • Administrar profilaxis de las infecciones oportunistas en base a la edad y el recuento de CD4+.

Más información

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