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Ahogamiento

(Ahogamiento mortal; ahogamiento no mortal)

Por

David Richards

, MD, Department of Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine

Última modificación del contenido jun. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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El ahogamiento es la asfixia respiratoria resultante de la sumersión en un medio líquido. Puede ser mortal o no ser mortal (previamente denominado casi ahogamiento). El ahogamiento da lugar a hipoxia, que puede dañar múltiples órganos, incluidos los pulmones y el encéfalo. El tratamiento es sintomático e incluye la reversión del paro cardiorrespiratorio, la hipoxia, la hipoventilación y la hipotermia.

La asfixia por inmersión se encuentra entre las 10 causas principales de mortalidad infantil y juvenil en todo el mundo. En 2017, en los Estados Unidos, el ahogamiento fue la principal causa de mortalidad por lesiones en niños de 1 a 4 años y fue superado solo por colisiones de vehículos motorizados en niños de 5 a 9 años; el ahogamiento también se ubicó entre las primeras 10 causas de muerte no intencional en todas las edades por debajo de los 55 años (1). Los grupos con alto riesgo de muerte por ahogamiento incluyen los siguientes:

  • Niños de familias afroamericanas, estadounidenses nativas, inmigrantes o pobres (2)

  • Hombres (80% de las víctimas mayores de 1 año)

  • Personas que han ingerido alcohol o sedantes

  • Personas con trastornos que causan incapacidad temporal (p. ej., epilepsia [3], con 20 veces mayor riesgo de asfixia por inmersión en niños y adolescentes)

  • Personas con síndrome de QT largo (nadar puede desencadenar arritmias que provoquen un ahogamiento inexplicable en personas con síndrome de QT largo, en el tipo 1)

El ahogamiento es común en piscinas, tinas de hidromasaje y entornos de agua natural y, en lactantes y niños pequeños, aseos, tinas, y cubos de agua o líquidos de limpieza. Por cada muerte por ahogamiento se internan aproximadamente 4 ahogamientos no mortales.

Fisiopatología

Hipoxia

La hipoxia es la principal lesión en el casi ahogamiento y afecta el encéfalo, el corazón y otros tejidos; puede producirse un paro respiratorio seguido por paro cardíaco. La hipoxia cerebral puede producir edema cerebral y, ocasionalmente, secuelas neurológicas permanentes. La hipoxia tisular generalizada puede producir acidosis metabólica. La hipoxia inmediata se debe a la aspiración de líquido o de contenido gástrico, laringoespasmo reflejo agudo (antes conocido como ahogamiento seco) o ambos. La lesión pulmonar por la aspiración o la hipoxia propiamente dicha puede producir hipoxia tardía (antes conocida como ahogamiento secundario). La aspiración, especialmente de partículas o sustancias químicas, puede producir una neumonitis química o una neumonía bacteriana secundaria y provocar alteraciones de la secreción alveolar de surfactante, lo que da lugar a atelectasias fragmentarias e irregulares. Las atelectasias extensas pueden hacer que las zonas afectadas de los pulmones estén rígidas, no distensibles y mal ventiladas, con la posibilidad de producir una insuficiencia respiratoria con hipercapnia y acidosis respiratoria. La perfusión de zonas mal ventiladas de los pulmones (desequilibrio V/Q) empeora la hipoxia. La hipoxia alveolar puede causar edema pulmonar no cardiogénico.

Hipotermia

La exposición al agua fría induce una hipotermia sistémica, que puede ser un problema significativo. Sin embargo, la hipotermia también puede tener un efecto protector porque estimula el reflejo de inmersión, enlentece la frecuencia cardíaca y constriñe las arterias periféricas, derivando la sangre oxigenada desde las extremidades y el tubo digestivo al corazón y el encéfalo. Además la hipotermia reduce las necesidades tisulares de oxígeno, lo que posiblemente prolonga la supervivencia y retrasa el inicio de la lesión tisular hipóxica. En general, el reflejo de inmersión y los efectos protectores clínicos globales del agua fría son mayores en niños pequeños.

Aspiración de líquido

El laringospasmo a menudo limita el volumen de líquido aspirado. La distinción entre la asfixia por inmersión en agua dulce y agua de mar se consideró alguna vez importante debido a los cambios electrolíticos potenciales, la hemólisis y el desplazamiento del compartimento de líquidos que posiblemente podría ocurrir. Sin embargo, los estudios han demostrado que en la mayoría de los pacientes, se aspira muy poco líquido para lograr estos efectos. La aspiración puede provocar neumonía, a veces con patógenos anaerobios o micóticos, y edema pulmonar.

Comportamientos peligrosos de contención de la respiración bajo el agua

Hombres jóvenes sanos practican comportamientos peligrosos de contención de la respiración bajo el agua (a menudo buenos nadadores) que tratan de prolongar su capacidad para permanecer sumergidos. Existen tres tipos de comportamientos peligrosos de contención de la respiración bajo el agua:

  • Hiperventilación intencional–exhalación del dióxido de carbono antes de la natación subacuática, lo que retrasa las respuestas ventilatorias hipercápnicas centrales

  • Entrenamiento hipóxico: capacidad para extender la distancia de nado subacuático o de contener la respiración

  • Apnea estática: contención de la respiración durante el mayor tiempo posible mientras está sumergido e inmóvil, incluso como juego

En los comportamientos peligrosos de contención de la respiración bajo el agua, al estar sumergido la hipoxia se produce en primer lugar, seguida de pérdida de la consciencia (síncope hipóxico, síncope por contención de la respiración) y luego ahogamiento.

Lesiones asociadas

Esquelético, tejidos blandos, la cabeza y lesiones internas pueden ocurrir, sobre todo entre los surfistas, esquiadores acuáticos, navegantes, víctimas de las inundaciones, y ocupantes de vehículos sumergidos. Las personas que se zambullen o hacen clavados en aguas poco profundas pueden tener lesiones cervicales y de otras partes de la columna (que pueden ser la causa de ahogamiento).

Referencias generales

Signos y síntomas

Durante el ahogamiento puede producirse pánico y desesperación por el aire. Los niños que no saben nadar pueden sumergirse en < 1 minuto, más rápidamente que los adultos. Después del rescate, es frecuente que haya ansiedad, vómitos, sibilancias y alteraciones del nivel de conciencia. Los pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria con taquipnea, retracciones intercostales o cianosis. A veces, los síntomas respiratorios tardan hasta 6 horas en aparecer después de la inmersión. Los pacientes pueden tener síntomas debido a lesiones o exacerbaciones de trastornos subyacentes.

Perlas y errores

  • A veces, los síntomas respiratorios y la hipoxia tardan hasta 6 horas en aparecer después de la inmersión.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Para las lesiones concomitantes, se indican estudios de diagnóstico por imágenes

  • Oximetría de pulso, y si el resultado es anómalo o si existen síntomas y signos de respiración, radiografía de tórax y gases en sangre

  • Medición de la temperatura central para descartar hipotermia

  • Evaluación para trastornos causales o que contribuyen (p. ej., convulsión, hipoglucemia, infarto de miocardio, intoxicación, lesión)

  • Supervisión continua como está indicado para las complicaciones respiratorias tardías

La mayoría de las personas se encuentran en el agua o cerca de ella, lo que hace que el diagnóstico clínico sea obvio. La reanimación, si está indicada, debe preceder a la finalización de la evaluación diagnóstica. En pacientes que hayan sufrido alteraciones de la conciencia o cuyos mecanismos de lesión involucren una zambullida en clavado o traumatismo se considera una lesión de la columna cervical y la columna se inmoviliza. Se deben considerar posibles lesiones secundarias en la cabeza que puedan haber contribuido al ahogamiento (debidas, p. ej., a hipoglucemia, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, intoxicación, arritmia).

Todos los pacientes deben ser sometidos a una evaluación de la oxigenación mediante oximetría o, si los resultados son anómalos o existen signos o síntomas respiratorios, radiografía de tórax y gases en sangre. Debido a que los síntomas respiratorios pueden aparecer bastante tiempo después del casi ahogamiento, se debe trasladar al hospital incluso a los pacientes asintomáticos, y se los debe observar durante algunas horas.

En los pacientes con síntomas o un antecedente de inmersión prolongada, se mide la temperatura corporal central, se evalúan los electrolitos séricos y realiza un ECG, y se establece la oximetría continua y la monitorización cardíaca. En los pacientes con posibles lesiones de la columna cervical, se realizan estudios por imágenes de esa región.

A los pacientes con alteraciones del nivel de conciencia se les realiza una TC. Deben evaluarse todas las demás posibles situaciones predisponentes o secundarias con pruebas adecuadas (p. ej., análisis rápido de glucosa sanguínea, ECG para infarto de miocardio, monitoreo cardíaco para arritmia, evaluación para intoxicación). Los pacientes que se ahogan sin factores de riesgo aparentes son evaluados en busca del síndrome de QT largo y taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsades de points). En pacientes con infiltrados basales, es preciso diferenciar la neumonía bacteriana de la neumonitis químicay edema pulmonar mediante hemocultivos, tinción de Gram y cultivo de esputo. Si está indicado (p. ej., se sospecha neumonía bacteriana o micótica, pero el patógeno no puede ser identificado de otra manera), se obtienen lavados bronquiales para los análisis, incluyendo cultivo.

Pronóstico

Los factores que aumentan la probabilidad de sobrevivir a una inmersión sin lesiones permanentes incluyen:

  • Inicio rápido de reanimación (lo más importante)

  • Menor duración de inmersión

  • Menor temperatura del agua

  • Menor edad

  • Ausencia de enfermedades médicas subyacentes, traumatismos secundarios y aspiración de partículas o sustancias químicas

La supervivencia puede ser posible en una inmersión en agua fría que dure > 1 hora, en especial en niños; por tanto, incluso los pacientes con inmersión prolongada son reanimados vigorosamente.

Tratamiento

  • Reanimación

  • Corrección de los niveles de oxígeno y dióxido de carbono y otras anomalías fisiológicas

  • Apoyo respiratorio intensivo

El tratamiento tiene como objetivo corregir el paro cardíaco, la hipoxia, la hipoventilación, la hipotermia y otras agresiones fisiológicas.

Reanimación después de ahogarse

En los pacientes apneicos, debe iniciarse rápidamente la respiración de rescate, en el agua si es necesario. Si la inmovilización vertebral es necesario, se realiza en una posición neutral, y la respiración de rescate se efectúa mediante tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza o elevación del mentón. Debe efectuarse un llamado a los servicios médicos de emergencia. Si el paciente no responde a la respiración de rescate, debe iniciarse el masaje cardíaco seguido de soporte cardíaco vital avanzado. Aunque las guías de 2015 de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar recomiendan compresiones en el pecho como primer paso en la reanimación de pacientes con paro cardíaco, el ahogamiento es una excepción a esta recomendación. Los intentos para eliminar el agua de los pulmones se evitan porque retardan la ventilación y aumentan el riesgo de vómitos. Es preciso proporcionar oxigenación, intubación endotraqueal o ambos lo antes posible. Los pacientes hipotérmicos deben ser recalentados lo más rápidamente posible. Las medidas terapéuticas inmediatas pueden incluir quitar la ropa, secar, y aislar al paciente.

Perlas y errores

  • Evitar los intentos de eliminar el agua de los pulmones; esto sólo retrasa la ventilación y aumenta el riesgo de vómitos.

Atención hospitalaria para pacientes que se ahogan

Todos los pacientes hipóxicos o con síntomas moderados requieren ingreso hospitalario. En el hospital se continúa con el tratamiento sintomático, dirigido principalmente a conseguir concentraciones arteriales aceptables de oxígeno y dióxido de carbono. Puede ser necesaria la ventilación mecánica. Inicialmente se administra a los pacientes oxígeno al 100%; debe ajustarse una concentración menor de acuerdo con los resultados de los gases en sangre. Puede ser necesario administrar ventilación con presión positiva al final de la espiración la ventilación suele ser necesaria para ayudar a expandir los alvéolos o mantener su permeabilidad para mantener una oxigenación adecuada. Puede ser necesario el apoyo pulmonar durante horas o días. Si la oxigenación adecuada no es posible a pesar de la maximización de la configuración de ventilador, la oxigenación por membrana extracorpórea puede ser considerada. Los agonistas beta-2-nebulizados pueden ayudar a reducir el broncoespasmo y las sibilancias. La administración de surfactante puede ser útil en pacientes críticamente enfermos con problemas significativos en la distensibilidad pulmonar después de la asfixia por inmersión, aunque ningún ensayo clínico de gran envergadura ha abordado esto. Los pacientes con neumonía deben ser tratados con antibióticos contra los microorganismos que se identifiquen o se sospechen de acuerdo con los resultados de los análisis del esputo o de los hemocultivos. No se usan corticoides. La temperatura corporal central se controla, y la hipotermia se trata.

Con poca frecuencia se requieren líquidos o electrolitos para corregir desequilibrios electrolíticos significativos. Rara vez se indica restricción de líquidos, salvo que ocurra edema pulmonar o cerebral. Los lesiones concomitantes (p. ej., lesión craneana o cervical, convulsión, arritmia) también pueden requerir tratamiento.

Alta de los pacientes víctimas de ahogamiento

Los pacientes con síntomas leves, pulmones limpios y oxigenación normal deben ser observados en la sala de urgencias durante al menos 6 horas. Si los síntomas desaparecen y el examen y la oxigenación siguen siendo normales, se les puede dar de alta a los pacientes con la indicación de que vuelvan si reaparecen los síntomas.

Prevención

Drogas, alcohol y ahogamiento

Debe evitarse el consumo de alcohol o drogas, que es un factor de riesgo importante, antes de nadar, navegar y cuando se supervisa a niños alrededor de áreas con agua.

Seguridad durante la natación

Los nadadores deben usar el sentido común y ser conscientes de clima y las condiciones del agua. Los nadadores deben estar acompañados por un nadador experimentado o nadar sólo en zonas vigiladas. Debe interrumpirse la natación si la persona parece tener mucho frío o si siente mucho frío, porque la hipotermia puede alterar la capacidad de juicio. Los nadadores en el mar deben aprender a salir de las corrientes de resaca nadando en paralelo a la playa y no hacia ella. Se debe desalentar a los nadadores a participan en conductas peligrosas de contención de la respiración bajo el agua. Si las practican, deben ser supervisados y deben conocer sus peligros. Los nadadores deben evitar nadar cerca de los escapes de un barco, que causan envenenamiento por monóxido de carbono.

Las zonas de baño públicas deben ser supervisadas por socorristas capacitados en seguridad en el agua y resucitación, así como técnicas de rescate. Los salvavidas, chalecos salvavidas, y un gancho o cayado de pastor deben estar disponibles cerca de la piscina. El equipo de emergencia de la vía aérea, desfibriladores externos automáticos (DEA), y el acceso telefónico inmediato a los servicios médicos de emergencia deben estar disponibles. Los programas comunitarios de prevención exhaustivos deben dirigirse a grupos de alto riesgo, enseñar a nadar a los niños lo antes posible e instruir sobre maniobras de reanimación cardiopulmonar a tantos adolescentes y adultos como sea posible. Los propietarios de piscinas privadas también deben tener acceso telefónico inmediato a los servicios médicos de emergencia y saber sobre la reanimación después de ahogarse.

Seguridad de los niños en el agua

Los niños deben usar dispositivos de flotación aprobados por la Guardia Costera de los Estados Unidos cuando estén dentro o alrededor del agua. Los salvavidas inflados con aire o flotadores y los juguetes de espuma (alas de agua, fideos, etc.) no están diseñados para evitar que los nadadores se ahoguen y no deben ser utilizados como un sustituto del equipo aprobado por la Guardia Costera de Estados Unidos. Los niños deben estar constantemente supervisados por un adulto cuando están en ambientes rodeados de agua, incluyendo playas, piscinas y estanques. Los lactantes y los niños pequeños también deben ser supervisados, idealmente dentro de la longitud del brazo, cuando estén cerca de inodoros, bañeras, o cualquier acumulación de agua. Los estudios realizados en los EE.UU. y China han demostrado que las lecciones formales de natación reducen el riesgo de ahogamiento mortal entre los niños de 1 a 4; sin embargo, incluso los niños que se les ha enseñado a nadar requieren supervisión constante cuando en o cerca del agua. Los adultos deben quitar el agua de los contenedores como baldes y cubetas inmediatamente después de su uso. Las piscinas deben estar rodeadas de una valla cerrada de 1,5 m de altura.

Seguridad durante la navegación

Antes de embarcarse, los navegantes deben usar los chalecos salvavidas aprobados por la Guardia Costera de los Estados Unidos y deben comprobar el clima y las condiciones del agua. Las personas no nadadoras y los niños pequeños en un barco deben usar chalecos salvavidas aprobados por la Guardia Costera de los Estados Unidos en todo momento. Debido a que consumir cualquier cantidad de alcohol aumenta el riesgo de ahogamiento, los operadores y los pasajeros de embarcaciones de recreo en general, debe evitar el consumo de alcohol.

Poblaciones especiales en riesgo de ahogarse

Las personas debilitadas, ancianas y las que tengan trastornos con convulsiones u otras enfermedades médicas que puedan alterar el nivel de consciencia precisan una supervisión cuando estén nadando o navegando y cuando estén en bañeras.

Las personas con antecedentes personales o familiares de ahogamiento inexplicable no atribuibles al uso de alcohol, de drogas o a un trastorno de convulsiones ameritan evaluación para detectar un posible síndrome de QT largo.

Conceptos clave

  • Evaluar a los pacientes por posibles o sospechosas causas de ahogamiento (p. ej., lesión cervical columna vertebral, lesión en la cabeza, convulsión, arritmias, hipoglucemia), así como también lesiones o consecuencias de ahogamiento (p. ej., lesión en la cabeza o columna cervical, la aspiración).

  • Reanimar de manera vigorosa víctimas de ahogamiento de agua fría, incluso si la inmersión fue prolongada; la supervivencia es posible incluso después de 1 hora de inmersión, en particular en niños pequeños.

  • La reanimación comienza con respiración boca a boca, no las compresiones torácicas.

  • Las medidas de prevención (p. ej., clases de natación, supervisión de niños, el uso de dispositivos de flotación o chalecos salvavidas aprobados por la Guardia Costera de los Estados Unidos, evitar el alcohol, tener acceso a los socorristas entrenados y a los servicios médicos de emergencia) puede tener importantes beneficios para la salud pública.

Información: para pacientes
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