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Rinitis alérgica

Por

Peter J. Delves

, PhD, University College London, London, UK

Última modificación del contenido jul. 2019
Información: para pacientes
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La rinitis alérgica es el prurito, los estornudos, la rinorrea, la congestión nasal y a veces las conjuntivitis perennes o estacionales causados por la exposición a pólenes u otros alérgenos. El diagnóstico se realiza por la anamnesis y en ocasiones por pruebas cutáneas. El tratamiento de primera línea se realiza con un corticosteroide nasal (con o sin un antihistamínico oral o nasal) o con un antihistamínico oral más un descongestivo oral.

La rinitis alérgica puede ser estacional o aparecer todo el año (como una forma de rinitis perenne). La rinitis estacional es generalmente alérgica. Al menos 25% de las rinitis perennes no son alérgicas.

La rinitis alérgica estacional (fiebre del heno) es más frecuentemente causada por alérgenos de plantas, que varían según la temporada. Los alérgenos vegetales comunes incluyen

  • Primavera: pólenes de árboles (p. ej., roble, olmo, arce, aliso, abedul, enebro, olivo)

  • Verano: pólenes de gramíneas (p. ej., pasto miel, hierba timotea, grama de color, dáctilo, hierba de Johnson o sorgo de Alepo) y pólenes de malezas (p. ej., cardo ruso, plantago)

  • Otoño: otros pólenes de maleza (p. ej., ambrosía)

Las causas difieren por región, y la rinitis alérgica estacional a veces es causada por esporas de hongos aerotransportadas (moho).

La rinitis perenne se debe a la exposición a lo largo de todo el año a alérgenos inhalados de interior (p. ej., heces de los ácaros del polvo, cucarachas, caspa de animales) o por una fuerte reactividad a pólenes de plantas en estaciones secuenciales.

La rinitis alérgica y el asma coexisten con frecuencia; no está claro si la rinitis y el asma son el resultado del mismo proceso alérgico (la hipótesis de una sola vía respiratoria) o si la rinitis es un desencadenante concreto del asma.

Las numerosas formas no alérgicas de rinitis perenne incluyen la rinitis infecciosa, vasomotora, inducida por fármacos (p. ej., inducida por aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y rinitis atrófica.

Signos y síntomas

Los pacientes tienen prurito nasal, ocular u oral, estornudos, rinorrea y obstrucción nasal y sinusal. La obstrucción sinusal puede causar cefaleas frontales; la sinusitis es una complicación frecuente. También puede haber tos y sibilancias, en especial si también se produce asma.

La característica más prominente de la rinitis perenne es la obstrucción nasal crónica, que en los niños puede dar lugar a una otitis media crónica; los síntomas varían en gravedad a lo largo del año. El prurito es menos prominente. Se pueden desarrollar sinusitis crónica y pólipos nasales.

Los signos consisten en cornetes edematosos y de color rojo azulado y, en algunos casos rinitis alérgica estacional, inyección conjuntival y edema palpebral.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • En ocasiones pruebas cutáneas, pruebas de IgE sérica específica contra el alérgeno, o ambos

La rinitis alérgica casi siempre puede diagnosticarse simplemente con la anamnesis. No siempre son necesarias las pruebas diagnósticas, a no ser que el paciente no mejore con el tratamiento empírico; en ese caso, pueden usarse pruebas cutáneas para mostrar una reacción a los pólenes (estacionales) o a las heces de los ácaros domésticos, las cucarachas, caspa de animales, hongos u otros antígenos (perennes) con el fin de guiar un tratamiento adicional.

A veces los resultados de las pruebas cutáneas son ambiguos, o no pueden realizarse las pruebas (p. ej., debido a que los pacientes están tomando fármacos que interfieren con los resultados); entonces se realiza una prueba de IgE sérica específica para el alérgeno.

La eosinofilia detectada en las extensiones nasales con pruebas cutáneas negativas indica una sensibilidad a la aspirina o una rinitis no alérgica con eosinofilia.

El diagnóstico de la rinitis perenne no alérgica generalmente también se basa en la anamnesis. La falta de una respuesta clínica al tratamiento para una presunta rinitis alérgica y resultados negativos en las pruebas cutáneas y/o una prueba de IgE sérica específica para el alérgeno también sugieren una causa alérgica; trastornos a considerar incluyen tumores nasales, adenoides, cornetes nasales hipertróficas, granulomatosis de Wegener (granulomatosis de Wegener), y la sarcoidosis.

Tratamiento

  • Antihistamínicos

  • Descongestivos

  • Corticosteroides nasales

  • Para la rinitis estacional o refractaria grave, a veces desensibilización

El tratamiento para las rinitis alérgica estacional y perenne es generalmente el mismo, aunque se recomienda en la rinitis perenne intentar eliminar o evitar los alérgenos (p. ej., eliminación de los ácaros domésticos y las cucarachas). Para la rinitis estacional o refractaria grave, la nmunoterapia de desensibilización puede ayudar.

Los tratamientos con fármacos de primera línea más eficaces son

  • Corticosteroides nasales con o sin antihistamínicos orales o nasales

  • Antihistamínicos orales más descongestivos por vía oral (p. ej., simpaticomimético como seudoefedrina)

Las alternativas menos eficaces incluyen estabilizadores nasales de los mastocitos (p. ej., cromoglicato) 3 a 4 veces al día, el antihistamínico H1 nasal acelastina 2 descargas 1 o 2 aplicaciones 1 o 2 veces al día e ipratropio al 0,03% 2 aplicaciones cada 4 a 6 horas, que alivian la rinorrea.

Los medicamentos nasales se prefieren a menudo a los medicamentos orales ya que el fármaco se absorbe menos por vía sistémica.

Tabla
icon

Corticosteroides nasales inhalados

Fármaco

Dosis por descargas de inhalador

Dosis inicial (en descargas de inhalador por orificio nasal)

Beclometasona

42 mcg

6–12 años: 1 descarga 2 veces al día

> 12 años: 1 descarga 2 o 4 veces al día

Budesonida

32 mcg

6 años: 1 descarga 1 vez al día

Flunisolida

29 mcg

6–14 años: 1 aerosol 3 veces al día o 2 aerosoles 2 veces al día

Adultos: 2 descargas 2 veces al día

Fluticasona

50 mcg

4–12 años: 1 disparo del aerosol 1 vez al día

> 12 años: 2 descargas 1 vez al día

Mometasona

50 mcg

2–11 años: 1 descarga 1 vez al día

≥ 12 años: 2 disparos del aerosol 1 vez al día

Triamcinolona

55 mcg

> 6–12 años: 1 disparo del aerosol 1 vez al día

> 12 años: 2 descargas 1 vez al día

Tabla
icon

Estabilizadores de los mastocitos nasales inhalados

Fármaco

Dosis por descargas de inhalador

Dosis inicial (en descargas de inhalador por orificio nasal)

Azelastina

137 mcg

5–11 años: 1 descarga 2 veces al día

> 12 años: 1-2 descargas 2 veces al día

Cromoglicato de sodio

5,2 mg

6 años: 1 descarga 3 o 4 veces al día

Olopatadina

665 mcg

6–11 años: 1 descarga 1 vez al día

> 12 años: 2 descargas 2 veces al día

El suero salino intranasal, a menudo olvidado, ayuda a movilizar las secreciones nasales espesas e hidrata la mucosa nasal, se crearon varios equipos para la administración de solución salina y para irrigación (frascos compresibles, jeringas con "perita") que se pueden adquirir sin receta médica o los pacientes pueden fabricar sus propias soluciones.

La inmunoterapia de desensibilización puede ser más eficaz para la rinitis alérgica estacional que para la rinitis alérgica perenne; se indica cuando

  • Los síntomas son graves.

  • El alérgeno no se puede evitar.

  • El tratamiento farmacológico es inadecuado.

Los primeros intentos de desensibilización deben comenzar después de que termine la estación del polen para prepararse para la siguiente estación; las reacciones adversas aumentan cuando la desensibilización comienza durante la estación del polen, porque la inmunidad alérgica de la persona ya está estimulada al máximo.

La inmunoterapia sublingual usando 5 comprimidos sublinguales de polen de hierba (un extracto de polen de 5 gramíneas) se puede utilizar para tratar la rinitis alérgica inducida por el polende la hierba. La dosificación es

  • Para los adultos: Un comprimido diario de 300-IR (índice de reactividad)

  • Para los pacientes de entre 10 y 17 años: una tableta de 100-IR en el día 1, dos tabletas de 100-IR al mismo tiempo en el día 2, a continuación, la dosis para adultos a partir del día 3 en adelante

La primera dosis se administra en un centro de atención médica y los pacientes deben ser observados durante 30 minutos después de la administración porque puede producirse anafilaxia. Si se tolera la primera dosis, los pacientes pueden tomar las dosis posteriores en su casa. El tratamiento se inicia 4 meses antes del inicio de la temporada de polen de gramíneas y se mantiene durante toda la temporada.

La inmunoterapia sublingual utilizando polen de ambrosía o extractos de alérgenos de ácaros del polvo doméstico se puede utilizar para tratar la rinitis alérgica inducida por estos alérgenos.

Los pacientes con rinitis alérgica deben llevar una jeringa con adrenalina precargada para poder autoinyectarse.

El montelukast, un bloqueanter del leucotrieno, alivia los síntomas de la rinitis alérgica, pero su papel respecto de otros tratamientos es incierto.

El omalizumab, un anticuerpo anti-IgE,está en estudio para el tratamiento de la rinitis alérgica, pero probablemente tenga un papel limitado, porque se dispone de alternativas eficaces menos costosas.

El tratamiento de la rinitis no alérgica con eosinofilia incluye corticoides nasales.

El tratamiento de la sensibilidad a la aspirina consiste en evitar la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos (que pueden reaccionar de forma cruzada con la aspirina), además de la desensibilización y los bloqueadores de leucotrienos según sea necesario.

Prevención

Para las alergias perennes, deben evitarse o eliminarse los desencadenantes siempre que sea posible. Las estrategias incluyen:

  • Eliminación de elementos que acumulan polvo, como adornos, revistas, libros y juguetes de peluche

  • Uso de almohadas de fibras sintéticas y fundas de colchón impermeables

  • El lavado frecuente de sábanas, fundas de almohadas y mantas en agua caliente

  • Limpieza frecuente de la casa, incluso quitar el polvo, pasar la aspiradora y trapos húmedos

  • Eliminación de muebles tapizados, juguetes blandos, y alfombras o aspiración frecuente de los muebles tapizados y las alfombras

  • Sustitución de cortinas y telas por persianas

  • Exterminio de cucarachas para eliminar la exposición

  • Usar deshumidificadores en sótanos y otras habitaciones húmedas y mal aireadas

  • Usar filtros de partículas de alta eficiencia (HEPA)

  • Evitar alimentos desencadenantes

  • Limitar el acceso de las mascotas a ciertos cuartos o mantenerlos fuera de la casa

Siempre que sea posible, deben evitarse o controlarse los desencadenantes no alérgicos adjuntos (p. ej., humo de cigarrillo, olores fuertes, gases irritantes, aire contaminado, temperaturas frías, humedad alta).

Conceptos clave

  • La rinitis estacional es generalmente una reacción alérgica al polen.

  • Los pacientes con rinitis alérgica pueden tener tos, sibilancias, dolor de cabeza frontal, sinusitis, o, particularmente en niños con rinitis perenne, otitis media.

  • El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa generalmente en la anamnesis; se necesitan pruebas cutáneas y, a veces una prueba de IgE sérica específica para el alérgeno solo cuando los pacientes no responden al tratamiento empírico.

  • Primero tratar con corticosteroides nasales porque son el tratamiento más eficaz y tienen pocos efectos sistémicos.

Información: para pacientes
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