El trabajo de parto (contracciones que producen cambios en el cuello uterino) que comienza antes de las 37 semanas de gestación se considera pretérmino. Los factores de riesgo incluyen rotura de membranas previa al trabajo de partos, anormalidades uterinas, infecciones, incompetencia cervical, parto pretérmino previo, embarazo multifetal y anomalías fetales o placentarias. El diagnóstico es clínico. Las causas deben identificarse y tratarse, si es posible. El manejo típico incluye reposo en cama, tocolíticos (si la actividad persiste), y corticoides (p. ej., si la edad gestacional es 34 semanas véase más abajo) y posiblemente sulfato de magnesio (si la edad gestacional es 32 semanas). Se administran antibióticos antiestreptocócicos en espera de resultados negativos en los cultivos anovaginales.
El trabajo de parto pretérmino puede ser desencadenado por
Infecciones intraamnióticas (corioamnionitis)
Otra infección uterina ascendente (comúnmente debido a estreptococos del grupo B)
Anomalías fetales o placentarias
Anomalías uterinas
Pielonefritis
Algunas infecciones de transmisión sexual
Puede no evidenciarse una causa.
Los partos pretérmino previos y la incompetencia cervical aumentan el riesgo.
El trabajo de parto prematuro puede aumentar el riesgo de hemorragia intraventricular en los recién nacidos; esta puede provocar una discapacidad en el desarrollo neurológico (p. ej., parálisis cerebral).
Diagnóstico
Evaluación clínica
El diagnóstico de trabajo de parto pretérmino se basa en los signos del trabajo de parto y la duración del embarazo.
Se llevan a cabo cultivos anovaginales en busca de estreptococos del grupo B, y se inicia la profilaxis adecuada. Se realizan análisis de orina y urocultivo en busca de cistitis y pielonefritis. Se realizan cultivos cervicales para confirmar las infecciones de transmisión sexual si los hallazgos clínicos las sugieren.
La mayoría de las mujeres con un diagnóstico presuntivo de trabajo de parto pretérmino no progresan hacia el parto.
Tratamiento
Antibióticos para estreptococos del grupo B, en espera de los resultados de los cultivos
Tocolíticos
A veces, corticosteroides (p. ej., entre 24 y 34 semanas)
Consideración de progestágenos en futuros embarazos
En principio, se indican reposo en cama e hidratación.
El manejo del trabajo de parto pretérmino también puede incluir antibióticos, tocolíticos y corticosteroides (1).
Antibióticos
Antibióticos efectivos contra estreptococos del grupo B, en espera de cultivos anovaginales negativos (2). Las opciones de antibióticos incluyen las siguientes:
Para mujeres sin alergia a la penicilina: penicilina G 5 millones de unidades IV, seguidas de 2,5 millones de unidades cada 4 h o ampicilina, 2 g IV seguidos de 1 g cada 4 h
Para mujeres con alergia a la penicilina pero bajo riesgo de anafilaxia (p. ej., erupción maculopapular con uso previo): cefazolina 2 g IV, seguidos de 1 g cada 8 h
Para mujeres con alergia a la penicilina y un riesgo elevado de anafilaxia (p. ej., broncoespasmo, edema angioneurótico o hipotensión con uso previo, especialmente dentro de los 30 min de la exposición): clindamicina 900 mg IV cada 8 h si los cultivos anovaginales muestran sensibilidad; si los cultivos documentan resistencia o los resultados no están disponibles, vancomicina 20 mg/kg IV cada 8 h (dosis máxima de 2 g)
Tocolíticos
Si el cuello está dilatado, con frecuencia los tocolíticos (agentes que detienen las contracciones uterinas) pueden dilatar el trabajo de parto 48 h para poder dar corticoides a fin de reducir los riesgos del feto. Los tocolíticos incluyen
Sulfato de magnesio
Un bloqueante de los canales de calcio
Inhibidores de la prostaglandina
Ningún tocolítico es claramente la elección de primera línea; la elección debe individualizarse para minimizar los efectos adversos.
El sulfato de magnesio es el que más se usa y, en general, es bien tolerado.
Se debe considerar la indicación de sulfato de magnesio IV en los embarazos < 32 sem. La exposición intrauterina al fármaco parece reducir el riesgo de disfunción neurológica grave (p. ej., debido a hemorragia intraventricular), incluyendo parálisis cerebral, en los recién nacidos.
Los inhibidores de las prostaglandinas pueden causar oligohidramnios transitorio. Están contraindicados después de las 32 semanas de gestación porque pueden causar un estrechamiento o el cierre del conducto arterioso.
Corticosteroides
Si el feto tiene ≥ 24 semanas y < 34 semanas, las mujeres reciben corticosteroides salvo que el parto sea inminente. Se puede considerar la indicación de otro curso de corticosteroides en presencia de todos los siguientes hallazgos:
El embarazo es < 34 semanas.
Las mujeres corren el riesgo de dar a luz dentro de los siguientes 7 días.
Los corticoesteroides también deben considerarse en las circunstancias siguientes
A una edad gestacional entre 34 semanas 0 días y 36 semanas 6 días si las mujeres corren el riesgo de dar a luz dentro de los 7 días próximos y no se han administrado corticoesteroides previamente (2, 3).
A partir de la edad gestacional de 23 semanas 0 días si existe un riesgo elevado de parto prematuro dentro de los 7 días siguientes (2, 3).
Puede utilizarse uno de los siguientes corticosteroides:
Betametasona 12 mg IM cada 24 h 2 dosis
Dexametasona 6 mg IM cada 12 h 4 dosis
Estos corticoides aceleran la maduración de los pulmones fetales y disminuyen el riesgo de síndrome del distrés respiratorio neonatal, sangrado intracranial y mortalidad.
Progestágenos
Se recomienda un progestágeno en futuros embarazos para las mujeres que tienen un parto pretérmino para reducir el riesgo de recurrencia. Este tratamiento se inicia durante el segundo trimestre y se continúa hasta justo antes de la finalización del embarazo.
Sin embargo, la evidencia que lo avala no es definitiva. Estudios anteriores mostraron reducciones significativas en el parto pretérmino y la morbilidad neonatal en las mujeres que habían tenido un parto pretérmino y que recibieron caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona (17-OHPC; 4). Pero en un estudio internacional reciente de mujeres que han tenido un parto prematuro, el 17-OHPC no fue más eficaz que el placebo (5). Estos resultados discrepantes han generado cierta controversia. La Society for Maternal-Fetal Medicine sugirió que estas discrepancias pueden reflejar diferencias entre las mujeres evaluadas (p. ej., predominio de origen caucásico y bajo riesgo [6]). La Sociedad ha pedido estudios adicionales, pero afirma que es razonable tratar a las mujeres con riesgo muy alto de parto prematuro espontáneo con 17-OHPC. En la actualidad, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha reafirmado sus recomendaciones previas para el uso de un progestágeno en futuros embarazos cuando las mujeres presentan un riesgo elevado de parto prematuro recurrente espontáneo (7). Los médicos deben analizar los riesgos y los beneficios del tratamiento en mujeres con riesgo elevado; luego, las decisiones terapéuticas se toman en conjunto.
Referencias del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
4. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al: Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348(24):2379–2385, 2003.
5. Blackwell SC, Gyamfi-Bannerman C, Biggio JR Jr, et al: 17-OHPC to prevent recurrent preterm birth in singleton gestations (PROLONG Study): A multicenter, international, randomized double-blind trial. Am J Perinatol Oct 25, 2019. doi: 10.1055/s-0039-3400227 [Epub ahead of print]
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee: SMFM Statement: Use of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent preterm birth. Accedido el 23/04/21.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG statement on FDA proposal to withdraw 17p hydroxyprogesterone caproate. 2020. Accedido el 3/07/21.
Conceptos clave
Hacer cultivos anovaginales para estreptococos del grupo B y cultivos para comprobar que no existen infecciones sospechadas clínicamente que podrían haber desencadenado el parto prematuro (p. ej., pielonefritis, infecciones de transmisión sexual).
Tratar con antibióticos efectivos contra estreptococos del grupo B, en espera de los resultados de los cultivos.
Si el cuello uterino se dilata, considerar la tocólisis con sulfato de magnesio, un bloqueante de los canales de calcio, o, si el feto es ≤ 32 semanas, un inhibidor de la prostaglandina.
Administrar un corticosteroide si el feto tiene ≥ 24 semanas de edad gestacional y < 34 semanas de edad gestacional (en ciertos casos < 37 semanas).
Considere la posibilidad de administrar corticosteroides a partir de la edad gestacional de 23 semanas si hay un riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días siguientes.
Considerar la administración de sulfato de magnesio si el feto tiene < 32 semanas.
En los embarazos futuros, considerar la posibilidad de dar un progestágeno para prevenir la recurrencia.
